El síndrome de hemiconvulsión-hemiplejía-epilepsia (HHE) es una secuela de un estado epiléptico prolongado reconocida desde 1960 por Gastaut1. Se caracteriza por la aparición, en el curso de una enfermedad febril en niños menores de 4 años, de crisis epilépticas clónicas de larga duración que afectan a un hemicuerpo. Seguidamente, se desarrolla una hemiplejía de diferente intensidad que puede ser permanente. Las crisis suelen originarse en el hemisferio contralateral a la hemiplejía. La incidencia de este síndrome ha disminuido considerablemente en los últimos años en los países industrializados, probablemente por un manejo más efectivo del estado epiléptico2.
En la resonancia magnética (RM) se evidencian, en fases precoces, hiperintensidades localizadas en todo un hemisferio cerebral en secuencias T2 y difusión con disminución del coeficiente de difusión aparente, lo que indicaría que la lesión subyacente sea un edema citotóxico3. Tras un periodo de varios días estas alteraciones desaparecen4, y se hace evidente la atrofia cerebral que afecta uniformemente a todo un hemisferio, tanto cortical como subcortical, con dilatación del sistema ventricular. Este patrón permite diferenciar el síndrome HHE de las atrofias focales que aparecen en las lesiones perinatales de origen vascular5.
Este síndrome se ha dividido en dos categorías: el tipo I, llamado sintomático, que se caracteriza por crisis febriles sintomáticas que aparecen después de procesos cerebrales agudos como meningitis, encefalitis, hematomas subdurales y lesiones vasculares6. El tipo II, conocido como idiopático, se caracteriza por un estado epiléptico hemiclónico precipitado por hipertermia simple debida a una infección inespecífica, que puede seguirse de epilepsia del lóbulo temporal como secuela. Este tipo de epilepsia generalmente se desarrolla tras un intervalo variable de 1 a 3 años7.
Los pacientes descritos suelen tener buena evolución, con desaparición de las crisis comiciales en pocos años; sin embargo, no hay resultados concluyentes, ya que el seguimiento ha sido a corto plazo8. Describimos la evolución de la hemiplejía y la epilepsia en una paciente con síndrome HHE, seguida durante más de 20 años, y se hace una revisión de este síndrome.
Niña de 11 meses nacida de embarazo y parto normales. Gestación controlada con movimientos fetales en el quinto mes. Peso al nacer, 3.600 g. No precisó reanimación. Desarrollo psicomotor, normal. Recibió vacunaciones según calendario vacunal. Cuadro de 48 h de evolución de faringoamigdalitis por el que recibió tratamiento con amoxicilina. Ingresa en urgencias por movimientos clónicos en hemicara y extremidades izquierdas de al menos 30 min de duración y fiebre alta (39,2°C). Las crisis focales clónicas en extremidades izquierdas persistieron durante 48 h; presentó más de 10 episodios de segundos o escasos minutos de duración que requirieron instaurar perfusión con clonzepam junto con fenobarbital y fenitoína intravenosa.
Tomografía computarizada craneal (al ingreso), normal. Electroencefalograma (EEG) (al ingreso): asimetría interhemisférica con signos de sufrimiento cerebral en hemisferio derecho. Punción lumbar: glucorraquia, 80 mg/dl (glucemia, 122mg/dl); proteínas, 20 mg/dl; 2 leucocitos/μl. Gram, Ziehl y cultivos negativos. Analítica de sangre con función renal, hepática, tiroidea, hemograma, anticuerpos antinucleares, pruebas reumáticas, láctico y amonio, normales. Ácidos orgánicos en orina y aminoácidos en sangre, normales. Serología de virus neurotropos, sífilis y Brucella, negativos. Estudio de hipercoagulabilidad dentro de la normalidad.
A las 6 h del ingreso se puso de manifiesto hipotonía e hiporreflexia en las extremidades izquierdas.
La evolución posterior de la paciente fue con aparición de crisis focales motrices en el hemicuerpo izquierdo a los 2 años de edad; en el EEG se objetivaba actividad paroxística focal Rolando-temporal derecha (puntas de elevado voltaje seguidas o no de ondas) sobre un trazado de fondo asimétrico. La hipotonía dio lugar a hemiparesia espástica en el hemicuerpo izquierdo con afección de la musculatura flexora del brazo, el antebrazo y la mano, así como equinovaro izquierdos, por los que ha recibido tratamiento rehabilitador y toxina botulínica con mejora de la espasticidad y la marcha. Se realizó una RM cerebral que evidenció una atrofia general corticosubcortical que afectaba a todo el hemisferio derecho (fig. 1). Las crisis comiciales focales izquierdas han persistido durante más de 12 años pese a realizarse diferentes combinaciones terapéuticas. A partir de los 14 años de edad, y estando en tratamiento con valproico a dosis de 1.000mg/día y lamotrigina a dosis de 100 mg/día, las crisis desaparecieron por lo que quedó en monoterapia con lamotrigina. El EEG confirmó la buena evolución: fondo asimétrico con menor frecuencia y amplitud en el hemisferio derecho. Ondas agudas frontales izquierdas y ondas lentas en regiones Rolando-temporales derechas con desaparición de las descargas irritativas. En la actualidad tiene 24 años y, pese a llevar 8 años sin crisis comiciales, no quiere dejar por completo el tratamiento antiepiléptico.
La patogenia del síndrome HHE es controvertida. Algunos autores proponen que una infección viral primaria podría causar, directamente o por citocinas proinflamatorias, un trastorno cerebrovascular causante de hemiconvulsión, hemiplejía y edema citotóxico9–11. Otros autores creen que la lesión es consecuencia directa de la actividad comicial prolongada. La hipótesis más convincente es que las crisis reiteradas pueden producir lesión cerebral mediante la alteración del metabolismo energético neuronal12–14. Varios factores pueden contribuir a la patogenia del síndrome, como el comienzo de las crisis en el primer año de vida cuando el cerebro es más propenso a la difusión intrahemisférica, las convulsiones de larga duración pueden pasar inadvertidas, alteración del metabolismo energético neuronal, factores genéticos que pueden predisponer a crisis febriles prolongadas y factores sistémicos como hipoxia, hipoglucemia, hipotensión arterial e hipertermia3.
Este síndrome se ha asociado a hipercoagulabilidad, como el factor V de Leiden15 o el déficit de proteína S16. Sin embargo, la teoría isquémica no explicaría la atrofia general del hemisferio en ausencia de lesiones isquémicas evidentes ni la ausencia de obstrucción arterial en la angio-RM8. La hemiplejía del síndrome HHE se diferencia de la parálisis postictal o de Todd porque dura más de 7 días. El grado de hemiparesia se correlaciona con el grado de atrofia cerebral vista en la RM12.
En estos pacientes, hay que descartar trastornos metabólicos subyacentes mediante la determinación de ácidos orgánicos en orina, ya que se ha descrito como forma de presentación de un caso de aciduria L-2-hidroxiglutárica17, así como displasias corticales subyacentes18.
El inicio de las crisis epilépticas se asocia a fiebre en el 75% de los casos19, como ocurre en nuestra paciente, y en el 25% aparecen pequeñas convulsiones previas20. La hemiplejía inicialmente flácida se convierte en espástica, aunque la intensidad puede decrecer en muchas ocasiones19, y llega a desaparecer en un 20% de los casos1. Sin embargo, incluso en estos casos hay cierto grado de espasticidad con hiperreflexia y datos de piramidalismo. El retraso mental se ha descrito en relación con la hemiplejía en un 80% de los casos20, aunque nuestra paciente presenta un grado importante de hemiparesia, no tiene problemas cognitivos evidentes. El síndrome de hemiconvulsión-hemiplejía se sigue de epilepsia, lo que da lugar al síndrome HHE por la aparición de crisis parciales en un 56-70% de los casos1,6,20. De ellos, el 85% lo hacen en los primeros 3 años del inicio de la hemiconvulsión20.
Las anormalidades vistas en el EEG consisten en ondas lentas que son tanto unilaterales como predominantemente unilaterales20,21, congruentes con la clínica comicial, aunque también se han descrito en el hemisferio contralateral al atrófico5. Hay que diferenciar el síndrome HHE del de Rasmussen, en que aparecen sacudidas mioclónicas continuas que afectan a un hemicuerpo y se desarrolla hemiplejía de forma progresiva, con retraso mental e incluso fallecimiento del paciente, o con secuelas importantes tras un periodo activo de meses o años.
Las crisis comiciales del síndrome HHE suelen tener buen control. En casos seleccionados pueden requerir cirugía; se prefiere la callosotomía a la hemisferectomía, ya que esta última puede dejar secuelas importantes del lenguaje. Con la callosotomía se han descrito disminución de las crisis generalizadas en un 90%, aunque las crisis parciales de tipo sensorial permanecieron sin cambios. En general, se obtiene una reducción en el número de crisis de más del 50%22. El síndrome HHE debe tenerse en cuenta en las epilepsias que comienzan en el primer año de vida. En ocasiones, las alteraciones estructurales cerebrales están relacionadas con deleciones cromosómicas; sin embargo, en este síndrome no se conocen alteraciones en el genotipo.
El abordaje terapéutico del estado epiléptico, considerándolo una emergencia médica, con la administración de medicación intravenosa para yugular las crisis conlleva la disminución de este síndrome23 que puede tener secuelas de epilepsia y hemiplejía persistentes. La evolución de la epilepsia en el síndrome HHE es favorable, con desaparición de las crisis en la adolescencia. Nuestro caso aporta a la literatura la evolución favorable persistente en el tiempo, ya que nuestra paciente lleva más de 10 años sin crisis epilépticas.
