La terapia con células madre se vislumbra como una posible terapia alternativa al tratamiento de diferentes patologías degenerativas, entre las cuales se encuentra la esclerosis lateral amiotrófica (ELA). En la actualidad, a pesar de que existen trabajos de investigación básica con esta terapia en la ELA, todavía quedan sin esclarecer los mecanismos de actuación de las células madre implantadas, además de no tener claro el tipo de células a utilizar (medula ósea, grasa, pulpa dentaria, etc.) y vía de administración más idónea. A su vez, existen ensayos clínicos con células madre mesenquimales con resultados poco concluyentes, por lo que no se ha podido establecer con contundencia como una terapia alternativa en ELA o cualquier otra enfermedad neurodegenerativa. A pesar de las evidencias científicas, en los últimos años han aparecido diferentes clínicas que ofrecen tratamientos con células madre para enfermedades neurodegenerativas, dando lugar a lo que se conoce como “turismo celular”. Este fenómeno ha activado alarmas y reacciones en la comunidad científica. La aplicación de estas terapias se debe realizar siguiendo las normas de buena práctica clínica en investigación, la metodología basada en la evidencia y las recomendaciones éticas y científicas internacionales.
Stem cell therapy is seen as a possible alternative for the treatment of different degenerative diseases, among which includes amyotrophic lateral sclerosis (ALS). Despite there being basic research works with this therapy in ALS, the mechanism of action of the implanted cells are still unclear. It is also unclear which type of cells to use (bone marrow, fat, dental pulp, etc.), or the most ideal administration route. Furthermore, clinical trials with mesenchymal stem cells are not very conclusive, therefore it has not been convincingly established as an alternative therapy in ALS or any other neurodegenerative disease. Despite the scientific evidence, several clinical trials have been conducted in the last few years that offer stem cell treatments for neurodegenerative diseases, giving rise to what is known as “cellular tourism”. This phenomenon has set off alarms and reactions in the scientific community. The application of these therapies must be performed following the good clinical practice guidelines in research, evidence based methodology and international ethical and scientific recommendations.
La esclerosis lateral amiotrófica (ELA) es una enfermedad neurodegenerativa con un único tratamiento aprobado, el riluzole, cuyo efecto es moderado1. En los últimos años, la terapia celular ha despertado un gran interés científico y social, ya que supone explorar nuevas estrategias terapéuticas en enfermedades que hasta ahora no tienen tratamiento, como las enfermedades neurodegenerativas2. Sin embargo, sus indicaciones aprobadas son mínimas2. En el caso de la ELA, al igual que en las otras enfermedades neurodegenerativas, a pesar de una intensa investigación básica, no existe suficiente evidencia sobre la eficacia de este tipo de terapia3,4 ni sobre su seguridad5 como para poder aprobar su indicación, aunque sí se ha podido avanzar en la realización de algunos ensayos clínicos6-9, fundamentalmente con células madre mesenquimales.
La ELA presenta algunas características que la hacen especial a la hora de considerar la terapia celular. La primera es que su etiopatogenia es desconocida10. Además, en los últimos años se ha puesto de manifiesto en la etiopatogenia de la ELA la importancia de las células que forman el ambiente de las motoneuronas11. La segunda es que se desconoce la forma en que la enfermedad se difunde en el humano12, con la consiguiente dificultad de elección del sitio ideal de implantación de las células.
El efecto de la terapia celular en la ELA se podría producir por sustitución de las células implantadas por otros tipos celulares dañados. Parece lógico pensar que en el caso de la ELA, las células que deban ser sustituidas sean las motoneuronas. Esa sustitución, requeriría el desarrollo de conexiones con otras neuronas y crecimiento axonal en el músculo diana. Sin embargo, estas estrategias sólo parecen efectivas en los modelos de daño estático y no de daño progresivo como es la ELA13,14. A pesar de ello, y por un posible efecto sobre otras neuronas, se ha aprobado recientemente por la FDA la realización de un ensayo clínico con células madre neurales en pacientes con ELA. El recambio a astrocitos o a microglia podrían tener un papel más importante15.
Pero la estrategia más prometedora de las células madre consiste en la liberación de los factores neurotróficos y la modulación de la inflamación. Cuando las células madre precursoras se modifican para expresar GDNF y se implantan en ratas transgénicas SOD previenen la degeneración de las motoneuronas, si se administran además en el músculo mejoran la función motora16,17.
Es este mecanismo el que consigue dar lugar a neuroprotección en los modelos transgénicos para la SOD de ELA18. Por ello se llegó a la realización de un ensayo clínico con células mesenquimales exógenas intramedular en localización torácica8 y en otro implantación cervical9; ambos eran ensayos abiertos y en ellos se describe un discreto beneficio para los pacientes.
También las células procedentes de cordón umbilical mostraron un efecto beneficioso en el modelo animal a través de la función inmune19. En humanos se ha llevado a cabo el transplante de células autólogas hematopoyéticas a nivel frontal en una pequeña parte de pacientes7.
Beers et al llevaron a cabo una serie de experimentos para identificar el papel de la microglia y las células CD4+ en el daño a las motoneuronas trasplantando células de médula ósea en ratones transgénicos para la SOD cruzados con ratones que carecen de CD4+. La falta de células T aceleraba la progresión de la enfermedad, pero su reintroducción a través del trasplante de médula ósea daba lugar a neuroprotección20.
Otra estrategia de actuación sería la estimulación de la neurogénesis endógena presente en los nichos neurogénicos del SNC del paciente con ELA (esta vía ya ha sido propuesta en otras enfermedades), pero hasta el momento no se usa3.
En conclusión, la terapia celular en la ELA se encuentra todavía en una fase muy preliminar; aunque se han realizado algunos ensayos clínicos sus resultados son difíciles de interpretar, dado el pequeño número de pacientes y la falta de homogeneidad de sus diseños. Sigue siendo una incógnita cuál es el tipo celular idóneo, la vía o el sitio anatómico óptimo para la introducción de las células. La mayoría de los grupos consideran, por ello, que es necesario realizar más estudios básicos antes de avanzar a la clínica21.
El turismo celularA pesar del estado tan precoz en el que se encuentra la terapia celular, en los últimos años han aparecido en el mercado numerosas clínicas que ofrecen a través de Internet tratamiento con células madre en diferentes patologías, fundamentalmente en enfermedades neurodegenerativas. Estas clínicas se encuentran generalmente en países con legislaciones más laxas. Los tratamientos se realizan, además, a un coste bastante alto, sin contar el que supone el traslado del paciente.
En el año 2008 científicos de la Universidad de Alberta22 realizaron un brillante trabajo que causó un enorme impacto entre la comunidad científica. En él analizaban las clínicas que ofrecían tratamientos con células madre en Internet, realizando una búsqueda a partir de Google. En él encontraron que todas las clínicas menos una ofrecían tratamiento para indicaciones no aprobadas y que en la mayor parte de ellas existía una sobreestimación de la eficacia del mismo y una subestimación de los riesgos. Este artículo dio lugar a que la Sociedad para la Investigación sobre células madre publicara una guía para la investigación responsable con las mismas23.
Recientemente se ha publicado el caso de un paciente que años después de un trasplante de células madre presentó tumores múltiples en el SNC, que cuando fueron analizados presentaban genotipos masculinos y femeninos, por lo que eran al menos de dos donantes5. Este caso ha avivado la polémica sobre la utilización de este tipo de terapias.
En nuestra opinión, la terapia celular debe continuar siendo estudiada a través de estudios básicos y ensayos clínicos bien diseñados. Su aplicación fuera de estos ámbitos, cuando se realice, debe ser igualmente controlada y revisada de forma externa para asegurar que se cumplen estándares de calidad, seguridad y ética, siguiendo las guías de actuación de la ISSCR23.
