Fotofobia intercrítica en el paciente migrañoso. Propuesta de criterios diagnósticos

Resumen

Introducción

La fotofobia es un síntoma de intolerancia anómala a la luz sin sensación de dolor que requiere de una anamnesis y una exploración para el diagnóstico de una etiología subyacente.

Procedimiento básico

El presente artículo se centra en 30 casos clínicos con fotofobia intensa aislada y su revisión de la bibliografía.

Objetivo

El objetivo consiste en establecer unos criterios diagnósticos de la fotofobia.

Resultados

La etiología de la fotofobia parece encontrarse a nivel de las células ganglionares de la retina intrínsecamente fotosensibles, conocidas como las células de la melanopsina, y a un nivel neuroquímico mediado por el péptido relacionado con la calcitonina y el péptido pituitario activador de la ciclasa.

Conclusión

El tratamiento de la fotofobia podría consistir en anticuerpos monoclonales contra los péptidos relacionados con la calcitonina y/o el péptido pituitario activador de la ciclasa.

Abstract

Introduction

Photophobia is a symptom of abnormal light intolerance without pain sensation that requires an anamnesis and an examination to diagnose an underlying etiology.

Basic procedure

This article focuses on 30 clinical cases with isolated intense photophobia and on the review of the literature.

Objective

The purpose of this article is to establish diagnostic criteria for photophobia.

Results

The etiology of photophobia appears to be at the level of the intrinsically photosensitive retinal ganglion cells known as melanopsin cells and at a neurochemical level mediated by calcitonin-related peptide and the pituitary activating peptide cyclase.

Conclusion

The treatment of photophobia could consist of monoclonal antibodies against calcitonin-related peptide and/or pituitary activating peptide cyclase.

Introducción

La fotofobia es un síntoma de intolerancia anómala a la luz, sin dolor, que requiere de una anamnesis y una exploración clínica para diagnosticar la etiología subyacente. Normalmente la fotofobia se encuentra asociada al contexto de enfermedad oftalmológica (desde afección del segmento anterior, como el síndrome del ojo seco, la iritis y la blefaritis, hasta enfermedad del segmento posterior, como distrofias retinianas y la retinosis pigmentaria), enfermedad neurológica (desde cefaleas primarias, siendo la migraña la dolencia más representativa, hasta lesiones traumáticas cerebrales), enfermedad psiquiátrica (trastornos depresivos y trastornos de ansiedad) o fotofobia farmacológica (barbitúricos, benzodiacepinas o haloperidol)¹.

El presente artículo se centrará en la fotofobia relacionada con las cefaleas primarias en el contexto de la migraña. La fotofobia se presenta hasta en un 80% de los pacientes con migraña, pudiendo aparecer antes o durante los episodios migrañosos¹.

Normalmente en la migraña la fotofobia suele asociarse a otros síntomas característicos, como cefalea, fonofobia, sonofobia, náuseas y vómitos².

Basándonos en 30 casos clínicos y en la bibliografía publicada y revisada, planteamos unos criterios diagnósticos de la fotofobia intensa y aislada.

Material y métodos

Se presentan 30 casos de pacientes diagnosticados de fotofobia intensa y continua en la Unidad de Neurooftalmología del Hospital Clínico San Carlos, con exploración neurológica y oftalmológica normal. De los 30 casos, solo 3 fueron varones y el resto mujeres. La edad media fue de 38 años, teniendo la paciente de menor edad 38 años y la de mayor edad, 54 años (tabla 1).

Tabla 1.

Presentación de los 30 casos de fotofobia intensa e invalidante

SexoÂ	EdadÂ	MigrañaÂ	AuraÂ	TratamientoÂ
VarónÂ	38Â	MEAFÂ	NoÂ	TriptanesÂ
MujerÂ	54Â	MEBFÂ	NoÂ	MagnesioÂ
MujerÂ	36Â	MEBFÂ	NoÂ	TriptanesÂ
MujerÂ	42Â	MEBFÂ	NoÂ	TriptanesÂ
MujerÂ	27Â	MEBFÂ	NoÂ	MelatoninaÂ
MujerÂ	52Â	MEBFÂ	SíÂ	MelatoninaÂ
MujerÂ	45Â	MEBFÂ	NoÂ	TopiramatoÂ
MujerÂ	32Â	MEAFÂ	NoÂ	NebivololÂ
MujerÂ	29Â	MEAFÂ	NoÂ	NebivololÂ
MujerÂ	54Â	MEAFÂ	NoÂ	ZonisamidaÂ
MujerÂ	36Â	MEAFÂ	NoÂ	Duloxetina, zonisamida, botoxÂ
MujerÂ	38Â	MCÂ	NoÂ	Botox, venlafaxina, pregabalinaÂ
MujerÂ	37Â	MCÂ	NoÂ	Pregabalina, lisinoprilÂ
MujerÂ	28Â	MEAFÂ	NoÂ	TriptanesÂ
MujerÂ	35Â	MEBFÂ	NoÂ	ZonisamidaÂ
MujerÂ	45Â	MEAFÂ	SíÂ	ZonisamidaÂ
MujerÂ	42Â	MEAFÂ	SíÂ	TopiramatoÂ
MujerÂ	34Â	MEAFÂ	SíÂ	DuloxetinaÂ
MujerÂ	43Â	MEAFÂ	NoÂ	Melatonina, nebivololÂ
MujerÂ	35Â	MEAFÂ	NoÂ	Botox, duloxetinaÂ
MujerÂ	34Â	MCÂ	NoÂ	BotoxÂ
MujerÂ	42Â	MCÂ	NoÂ	Magnesio, nebivololÂ
MujerÂ	36Â	MCÂ	NoÂ	Duloxetina, topiramatoÂ
VarónÂ	35Â	MCÂ	NoÂ	Botox, melatonina, venlafaxinaÂ
MujerÂ	48Â	MCÂ	NoÂ	Zonisamida, botoxÂ
MujerÂ	42Â	MEAFÂ	NoÂ	CandersartánÂ
MujerÂ	29Â	MEAFÂ	NoÂ	CandersartánÂ
MujerÂ	38Â	MCÂ	SíÂ	BotoxÂ
MujerÂ	37Â	MCÂ	NoÂ	Duloxetina, melatoninaÂ
VarónÂ	31Â	MEAFÂ	NoÂ	NebivololÂ

MC: migraña crónica; MEAF: migraña episódica de alta frecuencia; MEBF: migraña episódica de baja frecuencia.

La exploración oftalmológica fue normal en todos los pacientes (agudeza visual, biomicroscopia del polo anterior, presión intraocular, motilidad ocular extrínseca e intrínseca y fondo de ojo). La campimetría y la OCT fueron normales en todos los casos.

Los ataques agudos de fotofobia continua que presentaron todos los pacientes previamente diagnosticados de enfermedad migrañosa como migraña crónica y migrañas episódicas de alta y baja frecuencia se presentaron sin ningún síntoma preliminar de la migraña y sin ningún otro síntoma acompañante de la migraña. Solo 5 pacientes presentaron aura migrañosa además de la fotofobia. En ningún caso se presentó ningún factor desencadenante ni estatus postmigrañoso (tabla 1).

Todos los pacientes fueron sometidos a pruebas complementarias de imagen, como tomografía computarizada y resonancia magnética cerebral, sin encontrarse enfermedad estructural.

En cuanto al tratamiento que recibieron los pacientes debido a la enfermedad migrañosa, se encontraban fármacos antiepilépticos como el topiramato, la zonisamida y la pregabalina, fármacos antidepresivos como la venlafaxina o la duloxetina, fármacos betabloqueantes como el nebivolol, y otros fármacos como el candersartán, magnesio, melatonina y botox (tabla 1).

Ninguno de los tratamientos producía mejoría de la fotofobia aislada e invalidante que manifestó toda la serie de nuestros pacientes. El paciente 2 había modificado todos sus hábitos rutinarios, tapando fuentes de luz (ventanas y balcones), limitando salidas diurnas a la calle e incluso adaptando los instrumentos emisores de luz, como el teléfono móvil (figs. 1 y 2).

Figura 1.

Teléfono móvil sin color del paciente 2.

Figura 2.

Teléfono móvil del paciente 2 (izquierda) comparado con uno normal (derecha).

Una vez descartadas enfermedades oftalmológicas, neurológicas, psiquiátricas o por yatrogenia farmacológica, los pacientes fueron diagnosticados de fotofobia intensa y persistente. La etiología de la fotofobia en nuestros pacientes tiene un origen funcional en el contexto de enfermedad migrañosa sin cefalea posterior.

Discusión

Los umbrales de sensibilidad a la luz son muy variables interpersonalmente. Los pacientes con migrañas o cefaleas tienen un umbral disminuido y, por lo tanto, son más sensibles. Diferentes longitudes de onda producen cierto grado de malestar. Distintos estudios³ refieren que longitudes de onda corta como la del color azul y longitudes de onda larga como la del color rojo son particularmente incómodas para pacientes migrañosos.

La disminución del umbral sensitivo a nivel cortical occipital y, por lo tanto, más susceptible a producir el fenómeno de la fotofobia ha sido estudiada mediante pruebas de neuroimagen como la resonancia magnética funcional⁴.

A nivel retiniano, la transducción de la luz en un estímulo molesto es llevada a cabo por las células ganglionares de la retina intrínsecamente fotosensible (IPRGC), también conocidas como las células de la melanopsina⁵. A diferencia del resto de las células ganglionares que envían los axones al núcleo geniculado lateral, estas células envían los axones al núcleo supraquiasmático⁶ y al núcleo de Edinger-Westphal para el control de la respuesta pupilar a la luz¹. Además, en estudios en modelos animales^3,7 se ha observado que las IPRGC proyectan conexiones a los centros del dolor del tálamo. Por lo tanto, se podría considerar que esta conexión existe en pacientes con fotofobia en el contexto migrañoso.

Las IPRGC contienen el pigmento fotosensible conocido como la melanopsina, por lo que son intrínsecamente fotosensibles, es decir que pueden ser estimuladas a través de la luz en ausencia de los fotorreceptores tradicionales como los conos y los bastones⁶.

Estudios en modelos animales describen 3 posibles vías en las que las IPRGC transforman estímulos luminosos en sensaciones dolorosas a través de 3 circuitos distintos: el primer circuito involucra la luz activando el nervio trigeminal, lo que produce vasodilatación ocular y la activación del dolor a ese nivel⁸. El segundo circuito consiste en una conexión directa de las IPRGC con los centros del dolor a nivel del tálamo^3,7, donde se produce la integración sensorial y las conexiones hacia la corteza somatosensitiva. El tercer circuito propuesto no involucra al nervio óptico⁹, ya que en modelos animales se seccionó el nervio óptico observándose fototransducción directa al sistema trigeminal.

En cuanto al sistema trigeminovascular, existen 2 neuropéptidos que modulan la transmisión en pacientes con migraña. Se trata del péptido relacionado con la calcitonina (CGRP) y el péptido pituitario activador de la ciclasa (PACAP), siendo ambos vasodilatadores y desencadenantes del dolor^10,11. En estos modelos animales, mutaciones del receptor CGRP mostraron huida de la luz con la inyección de CGRP y aquellos animales con déficit del PACAP no mostraron huida de la luz¹². Ambos neuropéptidos podrían tratarse de las características únicas presentes en pacientes con migraña y no en controles sanos, que justifican la fotofobia¹³.

Considerando la fisiopatología de la fotofobia a nivel anatómico mediante pruebas de neuroimagen funcional de la corteza occipital, a nivel neurofisiológico con las células de la melanopsina y a nivel neuroquímico con los péptidos del sistema trigeminovascular, se podrían establecer unos criterios diagnósticos para la fotofobia aislada. Criterios diagnósticos Santos-Ly-Porta:

• •

  Duración de más de 3 meses.

• •

  Fotofobia continua más de 24 h.

• •

  Cumplimiento de criterios de migraña episódica.

• •

  Fotofobia aislada sin presencia de aura.

• •

  No justificada por otra etiología médica (fármacos, enfermedad psiquiátrica, etc.).

Finalmente, es importante distinguir la afectación ocular de la fotofobia como síntoma migrañoso del aura visual que precede a la enfermedad migrañosa en sí. En la fotofobia la clínica se centra en molestias a la luz con visión perfecta y a nivel neuroquímico es fenómeno de CGRP y PACAP, mientras que el aura visual se presenta como una pérdida de visión dependiendo del tipo de aura visual y a nivel neuroquímico es un fenómeno dependiente del glutamato.

Como conclusiones, la fotofobia se considera un síntoma aislado de la migraña de prevalencia desconocida y cuyo conocimiento es fundamental por parte de neurólogos y oftalmólogos para un correcto diagnóstico y manejo de los pacientes. En nuestra serie de casos la gran mayoría fueron mujeres de edad joven. El posible tratamiento de la fotofobia intensa y aislada podría estar basado en anticuerpos monoclonales contra los péptidos CGRP y PACAP.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.