Nuestro estudio reporta un caso de un paciente de 36 años con virus de inmunodeficiencia humana y meningoencefalitis criptococócica. Durante la internación, el paciente sufrió episodios de pérdida visual súbita y desorientación. La presión de apertura de líquido cefalorraquídeo (LCR) en períodos sintomáticos excedió los 23 cm H2O en cada extracción.
La terapia con antifúngicos y el drenaje periódico de LCR resultaron en la mejoría sintomática y el buen control de la infección. En los dos años siguientes el paciente ha presentado una evolución clínica favorable.
Our study reports a case of a 36 year-old patient with human immunodeficiency virus and cryptococcal meningoencephalitis. During hospitalization, the patient suffered episodes of sudden visual loss and disorientation. The cerebrospinal fluid (CSF) opening pressure in symptomatic periods exceeded 23cmH2O in every extraction.
Antifungal therapy and periodic CSF drainage resulted in symptomatic improvement and good control of the infection. Over the next two years, the patient has presented a favorable clinical evolution
Los primeros informes de infección en humanos causada por Cryptococcus neoformans (C. neoformans) datan de 1894 por Buschke y Busee, quienes notificaron por separado el aislamiento del hongo en la tibia de una paciente de 31 años. En 1970, Lodder y Kreger-Van Rji fueron quienes primero usaron el nombre C. neoformans.
Actualmente, se describen 2 variedades: C. neoformans variedad neoformans (serotipos A y D) y C. neoformans variedad gattii (serotipos B y C). Emmons, en 1955, aisló el hongo en las heces de palomas y gallinas que resultó ser la fuente principal de infección1.
Típicamente, el criptococo causa enfermedad oportunista en pacientes con déficits en la inmunidad mediada por células.
A pesar de que la incidencia y la mortalidad han disminuido en la era de la terapia de alta eficacia, la meningitis por criptococo sigue siendo una causa importante de morbimortalidad en la población con sida2.
El advenimiento de la pandemia del sida ha originado un aumento de la incidencia de meningoencefalitis por criptococo del 2 al 12%, así también ciertas modificaciones en la presentación clínica y cambios en el tratamiento3.
Por lo general, la puerta de entrada es pulmonar con diseminación hematógena. Las estructuras extrapulmonares más vulnerables son el sistema nervioso central (SNC) y sus envolturas. El 86% de los pacientes que presentan criptococosis tienen diagnóstico de sida. No es un dato menor que al menos un 7% de los pacientes con sida presentarán criptococosis, aunque solo el 2% comenzará como infección primaria4.
El trofismo de dicho patógeno por el SNC podría explicarse por las siguientes hipótesis:
- 1.
El LCR facilita el crecimiento del hongo, ya que carece de los efectos inhibidores que tiene la sangre.
- 2.
El alto nivel de dopamina en el SNC puede promover la virulencia del hongo pues sirve como sustrato para la producción de melanina por el microorganismo.
- 3.
La producción local de manitol por el hongo puede contribuir al edema cerebral e inhibir la fagocitosis1,5-7.
La afección al SNC se manifiesta con signos y síntomas de meningitis subaguda o crónica como cefalea, fiebre, letargo, déficit sensorial y de memoria, paresia de pares craneales, déficit visual y signos de irritación meníngea1,3.
La hipertensión intracraneana (HIC) sin hidrocefalia en pacientes con VIH debe orientar, en primer lugar, hacia el diagnóstico de criptococosis meníngea8.
La fisiopatología de la HIC por dicho microorganismo podría explicarse de la siguiente manera: las vellosidades aracnoideas, donde fisiológicamente es drenado el LCR, tienen haces de tejido conectivo que forman una malla porosa con canales. La reabsorción del LCR se produce a través de una capa de células aracnoideas, las cuales, en el ápex de la granulación, están en contacto directo con la sangre venosa. En humanos, las partículas menores a 2μm tienen pasaje libre a través de dichas granulaciones; el criptococo, que mide entre 3-20μm (promedio 9μm), no permite el paso del LCR al obstruir dichas vellosidades. La obstrucción del flujo por el hongo y los polisacáridos del mismo son las bases fisiopatológicas para el tratamiento de esta complicación.
El tratamiento coadyuvante con punciones lumbares repetitivas es el estándar de manejo en esta entidad, ya que causa descompresión del LCR, removiendo dicho patógeno y sus polisacáridos.
Las recomendaciones de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas en el manejo de HIC en pacientes con C. neoformans asociada a sida indican realizar punción lumbar (PL) basal. Aconsejan con antelación la realización de tomografía computarizada (TC) de cráneo o resonancia magnética (RM) de cerebro si existen datos focales o alteración del estado de alerta, para descartar lesiones ocupantes y disminuir el riesgo de herniación cerebral (B-II). Si la presión de apertura de LCR basal resulta ≥ 25cmH2O, sugieren realizar PL hasta reducir al 50% la presión del LCR si esta es extremadamente alta o reducción a < 20cmH2O (B-II). Si hay persistencia de presión de apertura de ≥ 25cmH2O y síntomas de HIC, realizar PL regularmente hasta estabilizar por ≥ 2 días y considerar drenaje lumbar percutáneo o ventriculostomía para quienes requieren PL diariamente9.
El diagnóstico de criptococosis se realiza, la mayoría de las veces, por medio de la visualización de su agente causal, C. neoformans, en el sedimento del LCR o eventualmente otros materiales, con el método de tinta china.
Cuando el estudio microscópico del LCR es negativo, el diagnóstico puede lograrse por el aislamiento del hongo en cultivos.
La determinación del antígeno polisacárido capsular para dicho patógeno en los fluidos biológicos constituye una alternativa de gran sensibilidad y especificidad, que puede ser positiva cuando los métodos anteriores aún permanecen negativos. Sin embargo, representa una técnica de costo elevado en nuestro medio2,10.
Por lo general, el análisis físico-químico de LCR muestra aumento de proteínas y recuento elevado de glóbulos blancos. Como indicadores de severidad podemos mencionar: presión de apertura de LCR elevada, bajos niveles de glucosa, recuento de leucocitos de menos de 20 células/mm3, alto título de antígeno del criptococo y la presencia del organismo por método de tinta china.
En cuanto a las imágenes diagnósticas del cerebro, el examen con TC y RM de cerebro resulta anormal en la mayoría de los pacientes, especialmente en los afectados por VIH. Frecuentemente, la anormalidad más vista es la atrofia, que en los pacientes VIH positivos se explica principalmente por la infección retroviral. Otras anormalidades registradas fueron los infartos cerebrales, la hidrocefalia, el edema encefálico y el aumento del realce meníngeo.
Las lesiones parenquimatosas cerebrales detectadas en las neuroimágenes al momento del diagnóstico se asocian a un mal pronóstico tanto en los pacientes VIH positivos como VIH negativos8.
El tratamiento para la meningitis u otras formas de la criptococosis invasiva se divide: en primer lugar, una fase de inducción de 2 semanas; en segundo lugar, una fase de consolidación de 8 semanas y, por último, una fase de mantenimiento prolongada.
El tratamiento inicial recomendado de meningitis criptocócica en pacientes con VIH consiste en el régimen de anfotericina B (0,7 a 1mg/kg/día) más flucitosina (100mg/kg/día).
La extensión de la terapia de inducción se recomienda en pacientes que permanecen en estado de coma, clínicamente deteriorados o presentan persistencia de presiones intracraneales elevadas.
En el paciente VIH positivo, la terapia de mantenimiento debe realizarse por tiempo prolongado con fluconazol (200mg/día)2.
CasoReportamos el caso de un paciente de sexo masculino de 36 años de edad, con VIH, que ingresó a nuestro nosocomio con cuadro de meningoencefalitis por C. neoformans confirmado en distintas oportunidades mediante tinta china y cultivo de LCR. Durante la internación, presentó episodios de pérdida visual brusca, con midriasis bilateral arreactiva, acompañado por cuadro de desorientación. En el fondo de ojo, se detectó edema de papila bilateral. La presión de apertura de LCR en períodos sintomáticos superaron los 23cmH2O en todas las oportunidades. La máxima presión de apertura registrada fue de 39cmH2O (véase la tabla 1).
Resultado de punciones lumbares seriadas más representativas
| 12/04 | 15/04 | 19/04 | 24/04 | 27/04 | 29/04 | 02/05 | 06/05 | 10/05 | 13/05 | 17/05 | 23/05 | 25/05 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Recuento celular (cél/mm3) | 2 | 4 | 12 | 5 | 3 | 1 | 60 | 2 | 3 | 2 | 2 | 2 | 2 |
| Glucorraquia (g/l) | 0,51 | 0,55 | 0,45 | 0,51 | 0,40 | 0,32 | 0,48 | 0,26 | 0,29 | 0,19 | 0,25 | 0,26 | 0,37 |
| Proteinorraquia (g/l) | 0,04 | 0,02 | 0,18 | 0,09 | 0,03 | 0,02 | 1,3 | 0,02 | 0,10 | 0,09 | 0,1 | – | – |
| Tinta china (levaduras) | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + |
| Cultivo | C.n | C.n | C.n | C.n | C.n | C.n | C.n | C.n | C.n | Neg. | Neg. | Neg. | Neg. |
| Presión de apertura (cmH2O) | – | 30 | 29 | 39 | 23 | 27 | 35 | 25 | 30 | 29 | 23 | 29 | 32 |
| Drenaje | No | Sí | Sí (17 cc) | Sí (23 cc) | No | Sí | Sí (17 cc) | No | Sí (10 cc) | Sí (10 cc) | No | Sí (17 cc) | Sí |
| Síntomas visuales presentes | No | No | Sí | Sí | No | No | Sí | No | Sí | Sí | No | Sí | No |
| Mejoría de síntomas visuales pospunción lumbar | No | No | Sí | Sí | No | No | Sí | No | Sí | Sí | No | Sí | No |
C.n: Cryptococcus neoformans; Neg.: resultado negativo.
En la RM de cerebro se evidenciaron agenesia del cuerpo calloso, colpocefalia, heterotopia, dilatación perivascular y dilatación de las vainas de ambos nervios ópticos (fig. 1).
A) Tortuosidad con leve dilatación de las vainas de ambos nervios ópticos. B) Múltiples dilataciones de espacios perivasculares (EPV) a nivel de la comisura blanca anterior, ganglios de la base, tálamos y sustancia blanca periventricular, con señal hiperintensa en secuencia FLAIR. Las mismas no presentaban realce luego de la administración de contraste por vía intravenosa. C) Agenesia del cuerpo calloso, asociada a colpocefalia.
Se inició terapia antirretroviral de alta eficacia; tratamiento de inducción combinado con fluconazol/anfotericina B, por no disponer de flucitosina, y drenaje periódico de LCR mediante punciones lumbares seriadas, obteniendo buena respuesta sin requerimiento de drenajes de LCR continuos. El paciente refería mejoría inmediata de los síntomas visuales luego de las extracciones de LCR.
A los 2 años desde el inicio del tratamiento, se encuentra libre de síntomas visuales, con buen estado general, recibiendo terapia antirretroviral y tratamiento de mantenimiento con fluconazol.
DiscusiónLa criptococosis sigue siendo una causa importante de morbimortalidad, sobre todo en los pacientes con VIH en entornos con pocos recursos. La infección criptocócica debe ser considerada en el diagnóstico diferencial de pacientes inmunocomprometidos que presentan meningitis, neumonía o lesiones en la piel de tipo moluscoide.
La cefalea constituye el síntoma cardinal dentro de las manifestaciones clínicas de la criptococosis meníngea, acompañada en muchos de ellos por náuseas y vómitos8.
El compromiso visual y oculomotor por criptococosis cerebral ocurre hasta en un tercio de los casos. La mayoría debido a edema de papila por HIC. Este es el modo más frecuente de pérdida visual (30%), pudiendo llegar a ceguera por atrofia de papila (2,5%). El drenaje periódico del LCR permitió disminuir los síntomas en nuestro caso4.
Generalmente, la pérdida visual que se describe en relación con la HIC tiene un carácter progresivo. La pérdida aguda de la visión suele estar vinculada a mecanismos diferentes de los del papiledema. Se han descrito casos atribuibles a aracnoiditis aguda, que puede llevar a una neuropatía del nervio óptico, fenómeno que también puede ser subagudo o crónico. En estos casos, se ven alteraciones del campo visual que son eventualmente reversibles. Así mismo, la aracnoiditis se ha postulado para explicar las limitaciones de la oculomotilidad en estos enfermos, aunque la mayoría de los casos comunicados están relacionados con el aumento de la presión intracraneana4.
La amaurosis en nuestro paciente se explicaría por la HIC, no pudiendo descartarse la vasculitis local ocasionada por este agente en los nervios ópticos.
No hay reportes de dicha patología en pacientes con agenesia callosa, colpocefalia y heterotopia cortical y su hallazgo fue considerado meramente incidental.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
A los servicios de Clínica Médica e Infectología del Hospital Luis Carlos Lagomaggiore.
