La neuromielitis óptica (NMO) es una enfermedad desmielinizante, autoinmune, inflamatoria crónica del sistema nervioso central (SNC) que evoluciona de forma monofásica o en brotes y remisiones. La presencia de un autoanticuerpo específico en sangre, llamado NMO-IgG, que se une a los canales de agua diseminados en el SNC llamados acuoporina-4 (AQP4) desempeña un rol muy importante en la patogenia de esta enfermedad. Asimismo, se hallan variadas características clínicas, de laboratorio, neuroimágenes y en la anatomía patológica que diferencian la esclerosis múltiple (EM) de esta enfermedad. Los déficits cognitivos y las anormalidades en las neuroimágenes frecuentemente se describieron como normales en el SNC de estos pacientes. Sin embargo, la alta expresión de la AQP4 en la corteza normal hace prever que la desmielinización cortical puede ocurrir. Es por esto que se planteó como objetivo evaluar la presencia de desmielinización cortical en el cerebro de los pacientes con NMO.
Método: En el presente estudio neuropatológico (serie de casos) fueron analizadas autopsias de 19 pacientes con diagnóstico clínico y/o confirmación patológica de NMOSD (NMO spectrum disorders) en forma de corte transversal, en una clínica especializada entre 1958 y 2009. La edad promedio del síntoma de inicio fue 45 años (rango: 12-80) y de muerte 50 años (rango: 16-80). La duración media de la enfermedad fue 36 meses (rango: 8-180). La positividad del NMO-IgG se encontró solo en 6 casos. Las causa más frecuente de muerte fue la complicación respiratoria (n=14), seguida de las causas desconocidas (n=3), hemorragia subaracnoidea (n=1) y úlcera perforada (n=1). Según los criterios las placas corticales desmielinizadas se clasifican en:a) lesiones desmielinizantes leucocorticales;b) lesiones desmielinizantes intracorticales; y c) lesiones desmielinizantes subpiales. Se analizaron 82 muestras de corteza cerebral o cerebelosa con inmunohistoquímica.
Resultados: Se visualizó ausencia de desmielinización cortical cerebral y cerebelar con conservación de la distribución de la AQP4. La mielina está conservada en todas las capas corticales. Estos resultados derivaron de autopsias realizadas en el cerebelo, cíngulo, hipocampo, ínsula, área visual primaria y neocórtex (frontal vs temporal vs parietal) cuando fue difícil la diferenciación entre las cortezas de asociación.
Discusión: La NMO es una enfermedad causada por un autoanticuerpo específico dirigido a la AQP4 que se encuentra distribuida en la sustancia gris (SG) y blanca del cerebro. En este estudio se marca la importancia de encontrar la SG sin alteraciones anatomopatológicas, a pesar de que existe abundante AQP4 y mielina. Esto se podría explicar por las diferencias estructurales y funcionales de la permeabilidad que adopta la barrera hemato-encefálica (BHE) en la SG y blanca. Asimismo, es interesante el hallazgo de conservación de la mielina, dato que la diferencia de la EM. En la EM la desmielinización crónica cortical cerebral (70%) y cerebelar (90%) se da desde el inicio y se mantiene en el tiempo, siendo un factor determinante en la discapacidad medida por el Expanded Disability Status Scale (EDSS). Esto puede estar relacionado con la acumulación y duración de la EM. Sin embargo, la preservación de la mielina cortical en la MNO es probable que sea por sesgo de la muestra, dado que solo había tres pacientes con más de 8 años de enfermedad, aunque hubo un variado muestreo. En lo que respecta a los déficits cognitivos sabemos que ambas entidades los presentan, pero los pacientes con NMO no desarrollan atrofia en la RMN. Estos hallazgos se correlacionan con lo encontrado en la anatomía patológica del muestreo. Sin embargo, los estudios no convencionales sugieren que la SG cortical está dañada en la NMO. Podemos concluir que este estudio proporciona una explicación posible para la ausencia de un episodio progresivo en la NMO. Además, el deterioro cognitivo no se correlaciona con atrofia cerebral por RMN ni con desmielinización cortical como sucede en la EM.
ComentarioEste es el primer estudio en la literatura que demuestra una ausencia de daño en la mielina cortical y en la AQP4, tanto en el cerebro como en el cerebelo de las muestras anatomopatológicas con NMO, indicando un mecanismo patogénico diferente al de la EM. Esto puede derivar en nuevos blancos terapéuticos que eviten las recaídas.
