El síndrome confusional agudo es una entidad clínica que puede deberse a múltiples causas. Si bien se presenta con mayor frecuencia en pacientes hospitalizados, también pueden evaluarse en el ámbito ambulatorio y a cualquier edad. Cuadros confusionales agudos aislados que ingresan al departamento de urgencias, sin antecedentes de algo similar, pueden ser motivo de preocupación para el médico tratante.
ObjetivosEvaluar las causas de los cuadros confusionales agudos que se presentan por primera vez en el departamento de urgencias.
MétodoA cada paciente ingresado se le realizó un electroencefalograma, una imagen y laboratorio para poder definir la etiología del cuadro.
ResultadosSobre un total de 997 individuos consultantes en el servicio de guardia de un hospital de la comunidad, entre febrero y octubre del 2012, 45 cumplieron con los criterios de inclusión los accidentes cerebrovasculares (ACV) y neoplasias fueron las principales etiologías halladas.
ConclusionesLos pacientes con cuadros confusionales evaluados por el servicio de guardia central mostraron etiologías y gravedades diferentes respecto a las descritas en enfermos hospitalizados.
Acute confusional syndrome is a disease with multiple possible causes. It occurs most frequently in hospitalized patients, but can also be evaluated in the outpatient and at any age. Isolated episodes of delirium admitted at the emergency department (ED) with no history of anything similar, can be worrisome for the treating physician.
ObjectivesTo assess the causes of acute confusional episodes presented at the first time assisted at the ED.
Methodeach patient admitted to the study was analyzed by EEG, laboratory and image to define the etiology.
Results997 patients were evaluated at emergency room of a community hospital between February and October 2012, and 45 fulfilled inclusion criteria. Strokes and neoplasms were the most common etiologies.
ConclusionsPatients with delirium evaluated at the ED showed different etiologies and severities compared to those described in hospitalized patients.
El síndrome confusional agudo se caracteriza por desatención, pensamiento desorganizado o fluctuaciones en el nivel de consciencia de inicio agudo y curso fluctuante1. A lo largo de la historia, esta agrupación sindromática fue variando y con ella sus nominaciones; alguno de los nombres otorgados fueron reacción exógena aguda, estado oniroide, síndrome mental orgánico o síndrome mental agudo2,3.
Los cuadros confusionales agudos representan una complicación relativamente frecuente en los pacientes internados3,4. Estos pacientes poseen una historia clínica detallada, lo cual facilita al médico tratante a determinar la etiología5,6. Situaciones similares en la sala de urgencias representan un desafío mayor debido a la imposibilidad del paciente o sus familiares de fundamentar lo sucedido, más aún si se trata de un cuadro sin antecedentes similares6,7. En esta última instancia los exámenes complementarios definirán si realmente se trata de un cuadro confusional agudo o síndromes clínicamente similares7,8.
El objetivo de este estudio consiste en evaluar las causas de los cuadros confusionales agudos que se presentan por primera vez en el servicio de guardia.
Materiales y métodosPacientesSe incluyó en el estudio a todos los pacientes que concurrieron al servicio de guardia central perteneciente al Sanatorio Allende durante el periodo comprendido entre febrero y octubre del año 2012, que presentaron cuadros confusionales agudos de acuerdo con los criterios de inclusión establecidos en la tabla 1. Los pacientes con dicha sintomatología fueron revisados por el médico neurólogo de guardia, el cual realizó el CAM y comprobó el cumplimiento de los requisitos para su incorporación1.
Criterios de inclusión y exclusión
| Criterio de inclusión | Criterios de exclusión |
|---|---|
| Pacientes con edad igual o mayor a 15 años de ambos géneros | Abstenerse de participar luego de leer correctamente el consentimiento informado |
| Tener consentimiento informado para participar de dicho trabajo | Antecedente de trastornos cognitivos-conductuales crónicos |
| Pacientes con síndrome confusional agudo según los criterios establecidos por el CAM | |
| Pacientes que ingresan por el servicio de guardia central del Sanatorio Allende |
Consideramos episodio agudo al evento que lleva menos de 24 h de evolución.
CAM: Este test consta de 4 criterios: a) inicio agudo y curso fluctuante; b) desatención; c) pensamiento desorganizado, y d) nivel de consciencia alterado. Para el diagnóstico de delírium se requiere la presencia de a y b+c o d.
CAM: Confusion Assessment Method.
El trabajo clínico estuvo sujeto a las reglas de buena práctica clínica, según la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial9. El consentimiento informado fue evaluado y aprobado por el Comité Institucional de Ética de Investigación en Salud del Sanatorio Allende. Aclaramos que en aquellos casos en los cuales no se pudo tomar consentimiento directo, se realizó a través de consentimiento diferido o de un familiar.
Análisis estadísticoLos datos obtenidos se analizaron en programa estadístico Graphpad Instat. Se obtuvo la media de edades ± desviación estándar para la muestra tomada, las variables dicotómicas fueron expresadas por porcentajes realizando estadística descriptiva.
MétodosLos sujetos incorporados fueron evaluados por anamnesis dirigida, para identificar señales de alarma vinculados a los trastornos de conciencia6,7 y se completó una encuesta semiestructurada que incluyó: edad, sexo, antecedentes de episodios similares, tratamientos médicos, enfermedades congénitas; fallo orgánica; encefalopatía hipertensiva; trastornos electrolíticos y correcciones recientes; intervenciones neuroquirúrgicas de procesos vasculares cerebrales o neoplásicos; traumatismo encefálico; antecedentes oncológico; enfermedades endocrinas; procesos infecciosos; historial de epilepsia; angiografía o mielografía, administración de medio de contraste para tomografía; esclerosis múltiple; enfermedades hematológicas; antecedentes psiquiátricos o de delírium; enfermedades cerebrovasculares; se indagó acerca del consumo de fármacos en uso actual y de drogas de abuso.
En el examen físico se consideraron: signos vitales, valoración estado mental, signos meníngeos, lenguaje, pares craneales, evaluación motora, reflejos, sensibilidad, reflejo plantar y taxias.
A todos los pacientes se les realizaron los siguientes exámenes complementarios: un estudio de imágenes de cerebro según indicación con tomógrafo (Tomógrafo Siemens SomatomSensation® multicorte, 64 canales) o resonador (Resonador Philips Intera® 1,5T, Córdoba, Argentina); medición de valores de glucemia, citológico, coagulación, gases en sangre arterial, ionograma, uremia, creatininemia, enzimas hepáticas, bilirrubina, proteína C reactiva, eritrosedimentación, creatinfosfocinasas (analizador Radio Meter ABC-800 FLEX equipado con electrodo ion selectivo); electrocardiograma (Electrocardiógrafo Fukuda Cardisuny C110) y electroencefalograma (EEG) computarizado (equipo Stellate Harmonie) de 20 canales con electrodos aplicados según sistema internacional 10-20 de 20 min de duración.
Se realizó análisis de líquido cefalorraquídeo (analizador Radio Meter ABC-800 FLEX equipado con electrodo ion selectivo), en aquellos pacientes que tuviesen signos meníngeos o ante la falta de una etiología clara; dosajes de psicofármacos, marihuana y cocaína en orina (tiras reactivas) en pacientes con antecedentes de consumo o inconsistencia de las pruebas diagnósticas.
ResultadosDe los 997 pacientes que consultaron al servicio de guardia durante el periodo estudiado, 45 presentaron síndrome confusional agudo por primera vez, lo que significa una incidencia de 4,5%. La edad promedio fue 56,3 años±18,2 (media±desviación estándar [M±DE]); el 39,5% fueron mujeres y el 60,5 fueron hombres.
Los accidentes cerebrovasculares (ACV) y las lesiones tumorales fueron las etiologías más prevalentes de nuestra serie (tabla 2). El 65,1% de los pacientes incluidos presentaron cuadros confusionales sin otros síntomas acompañantes y el 34,9% restante se acompañaron de signos de foco.
Etiologías y frecuencias observadas
| Etiologías | n | % |
|---|---|---|
| ACV | 5 | 11,11 |
| Meningitis | 4 | 8,88 |
| Casos problema | 4 | 8,88 |
| TEC | 4 | 8,88 |
| HSA | 3 | 6,66 |
| Estrés | 2 | 4,44 |
| Glioblastoma | 2 | 4,44 |
| Metástasis | 2 | 4,44 |
| Síndrome confusional agudo del paciente critico | 2 | 4,44 |
| EENC | 2 | 4,44 |
| Postictal convulsivo | 1 | 2,22 |
| EEC | 1 | 2,22 |
| Encefalitis por CMV | 1 | 2,22 |
| FA | 1 | 2,22 |
| Mielinólisis pontina | 1 | 2,22 |
| Alcoholismo | 1 | 2,22 |
| Amnesia global transitoria | 1 | 2,22 |
| Encefalopatía hipóxica | 1 | 2,22 |
| Psicosis | 1 | 2,22 |
| LEPM | 1 | 2,22 |
| Encefalopatía HTA | 1 | 2,22 |
| ADEM | 1 | 2,22 |
| Carcinomatosis meníngea | 1 | 2,22 |
| Enfermedad de Alzheimer | 1 | 2,22 |
| Hidrocefalia | 1 | 2,22 |
ACV: accidente cerebrovascular; ADEM: encefalitis desmielinizante aguda; CMV: citomegalovirus; EENC: estatus epiléptico no convulsivo; FA: fibrilación auricular; HSA: hemorragia subaracnoidea; HTA: hipertensión arterial; LEMFP: leucoencefalopatía multifocal progresiva; TEC: traumatismo craneoencefálico.
Cuatro casos permanecieron sin diagnóstico etiológico, mostrando trazados electroencefalográficos alterados en forma inespecífica; estos están referidos como caso número 1, número 2, número 3 y número 4 en la figura 1 y se abordarán en la discusión.
Distribución por frecuencias de pacientes con síndrome confusional agudo según etiologías y exámenes complementarios empleados.
ACV: accidente cerebrovascular; ADEM: encefalomielitis diseminada aguda; CMV: citomegalovirus; EEC: estatus epiléptico convulsivo; EENC: estatus epiléptico no convulsivo; FA: fibrilación auricular; LEMFP: leucoencefalopatía multifocal progresiva.
Los métodos de imágenes establecieron el diagnóstico en el 40% de los casos, el laboratorio en el 20% y el EEG en otro 20%. Las etiologías y los exámenes complementarios utilizados se presentan en la figura 1.
DiscusiónLa definición del síndrome confusional agudo tal como lo conocemos en la actualidad ha tenido diversas modificaciones a través de la historia2,3. Con el advenimiento del DSM de la Asociación Psiquiátrica Americana y la Clasificación Internacional de Enfermedades, queda definitivamente incorporado como entidad. El CAM constituye un instrumento diagnóstico, recomendado por la Sociedad Neurológica Argentina, simple, práctico y presenta una alta especificidad y sensibilidad1,2.
Cuadros de delírium pueden presentarse a cualquier edad, tanto en pacientes hospitalizados como ambulatorios3,4,7,8. Los estudios realizados en servicios de guardia son escasos y solo incluye a pacientes ancianos7. Actualmente, no contamos con trabajos científicos en nuestro medio que incorporen pacientes en el ámbito de la urgencia donde se expongan sus causas y abordaje diagnóstico. Llamativamente, las causas de los cuadros confusionales agudos que consultaron por el departamento de urgencias no se corresponden en orden de frecuencia con las observadas en los pacientes internados según refiere la literatura. En nuestra serie predominaron las causas vasculares y tumorales (metástasis, carcinomatosis meníngea y tumores primarios del sistema nervioso central) a diferencia de los pacientes hospitalizados, donde los efectos secundarios a narcóticos, infecciones y alteraciones hidroelectrolíticas son los principales agentes causales reportados por fuentes bibliográficas6,8.
El abordaje inicial de un cuadro confusional en ámbito de guardia pude resultar dificultoso; síntomas acompañantes pueden resultar de utilidad al momento de hacer los diagnósticos diferenciales8. Como se aprecia en la figura 1, aquellos pacientes que en su ingreso presentaron trastornos sensitivos o motores asociados, en su mayoría resultaron secundarios a lesiones orgánicas. El laboratorio fue beneficioso al dosar serologías para virus, cultivos en los cuadros meníngeos y al constatar fallo renal o hepático en los pacientes críticos, es decir en situaciones puntuales. En nuestra serie de casos, el EEG sirvió para el diagnóstico de 2 estatus epilépticos no convulsivos (EENC), un estatus epiléptico convulsivo y 4 casos de alteraciones inespecíficas (casos 1, 2, 3, 4), 3 de estos presentaron lentificación frontal bilateral y el restante ondas lentas y agudas en forma semicontinua parietal derecha.
Es discutida la utilización del EEG en los cuadros confusionales agudos, por lo cual enfatizamos dicho punto10,11. Con el fracaso de las teorías de organicidad en contextos confusionales, diversos autores comenzaron a postular factores que puedan fundamentar los síntomas sin una lesión visible11. Si bien hay reportes del uso del EEG en los cuadros confusionales por más de 100 años sin ser concluyentes, nuevas teorías en donde incluyen una entidad llamada EENC hizo que se lo incorporase nuevamente a las baterías de estudios12-15. Debido a esto, EEG atípicos surgen con mayor frecuencia y generan dudas acerca de su probable origen epileptiforme o no y su tratamiento16-18. La problemática encontrada acerca de los casos clínicos que presentaron manifestaciones y EEG patológicos inespecíficos con imágenes y laboratorio normal es un tema de discusión mundial17,18. Los casos de nuestra serie que presentaron EEG alterados en forma parcial tuvieron una resolución benigna espontánea.
ConclusiónLos cuadros confusionales agudos pueden resultar difíciles de abordar, más aún si se trata del primer episodio. En nuestra serie, las principales causas fueron debidas a trastornos vasculares y neoplasias pero, al igual que en los pacientes hospitalizados, son diversas las etiologías encontradas con pronósticos desiguales. La correcta evaluación diagnóstica de un síndrome confusional agudo que se presente en el departamento de emergencias es esencial para determinar la gravedad del paciente y efectivizar el manejo inicial.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
