La rehabilitación cognitiva es una práctica prescrita cada vez con mayor asiduidad en pacientes neurológicos con trastornos en sus funciones mentales superiores.
ObjetivoDescribir las características principales y efectuar un análisis comparativo de los puntajes obtenidos en diferentes escalas en pacientes que iniciaron tratamiento de estimulación/rehabilitación cognitiva en INEBA.
Materiales y métodosBatería de pruebas que incluyeron memoria episódica verbal, memoria subjetiva, actividades de la vida diaria, calidad de vida y rasgos depresivos. Descripción y comparación entre diferentes grupos etiológicos.
ResultadosSe analizaron los datos de 73 pacientes (38 varones y 35 mujeres; edad media: 59,89 años [SD 19,42], educación formal: media 13 años [SD 3,74]). Dentro de la población predominaron las causas vasculares (20 casos, 27%), los traumatismos encefalocraneanos (9 casos, 12%) y el deterioro cognitivo leve de causa no vascular (8 casos, 11%). En el análisis de los resultados de la batería administrada se observó una diferencia significativa entre la percepción subjetiva de memoria de los pacientes vasculares, con traumatismos y con deterioro cognitivo leve en algunas de las dimensiones estudiadas, entre ellas recuerdo de libros y películas, conversaciones y acciones a realizar.
ConclusionesSe encontraron diferencias en la percepción subjetiva de memoria entre los grupos considerados. Resulta importante dentro de los programas de rehabilitación cognitiva considerar junto a la evaluación del desempeño objetivo, aspectos metacognitivos y de creencias de memoria para así conocer las fortalezas y debilidades del paciente de manera integral. Esto permitirá el empleo de estrategias compensatorias que apunten a mejorar el desempeño funcional del paciente.
Cognitive rehabilitation is a neuropsychological practice which is prescribed by physicians in neurological patients with disorders in their higher mental functions.
ObjectiveTo describe the principal characteristics and to perform a comparative analysis of the obtained scores in different scales administered to patients that began a cognitive stimulation/rehabilitation treatment in INEBA.
Materials and methodsBattery of tests that includes episodic verbal memory, subjective memory, daily life activities, quality of life and depressive features. Description and comparison between different etiologic groups.
ResultsWe analysed data of 73 patients (38 men, 35 women; mean age 59.89 years [SD 19.42], formal education: mean 13 years [SD 3.74]). In this population the vascular aetiology predominated (20 cases, 27%), followed by head injury (9 cases, 12%) and non-vascular mild cognitive impairment (8 cases, 11%). In the analysis of the results we found a significant difference between memory perception of vascular patients compared to those with head injury and mild cognitive impairment in some of the considered aspects, including books and film's memories, conversations and actions.
ConclusionsDifferences in memory perception between the considered groups were found. It's important in cognitive rehabilitation programs to consider, together with the standard neuropsychological assessment, metacognition and memory self-efficacy beliefs, in order to know in a more global dimension patient's strengths and weaknesses. These considerations can allow the use of strategies that should lead to better patient's functional performance.
La rehabilitación cognitiva es una modalidad terapéutica prescrita cada vez con mayor frecuencia en pacientes neurológicos con trastornos en sus funciones mentales superiores. Incluye al conjunto de estrategias terapéuticas que apuntan a restituir las capacidades cognitivas y a modificar las características conductuales del paciente, considerando aspectos biológicos, psicológicos y sociales1. Existen múltiples concepciones para su definición teórica y abordaje, pero todas se centran en el propósito común de recuperar los déficit existentes en las capacidades cognitivas del individuo. Durante los últimos años se ha observado un incremento en la cantidad de estudios que analizaron diferentes tipos de intervenciones cognitivas, especialmente en pacientes portadores de lesiones cerebrales de etiología traumática o vascular1,2.
Previamente al inicio de cualquier intervención de este tipo es necesario realizar una evaluación neuropsicológica que permita determinar las fortalezas y debilidades cognitivas de cada paciente. Sin embargo, algunas medidas utilizadas en la exploración habitual ofrecen categorías muy generales y poco descriptivas, las cuales en ocasiones informan de manera incompleta sobre la magnitud de los cambios y de las áreas en que éstos se producen1.
La investigación en la clínica aplicada en relación a los trastornos cognitivos ha dado lugar a un amplio espectro de pruebas de evaluación con diferentes técnicas y objetivos. La primera división se basa en el origen de la información recogida: objetiva o subjetiva. En cuanto a la evaluación objetiva suelen utilizarse pruebas de ejecución que abarcan baterías neuropsicológicas estandarizadas, test específicos para cada dominio cognitivo y pruebas basadas en programas informáticos. En relación a la información de tipo subjetivo, es en el ámbito de la memoria donde se encuentra el mayor número de investigaciones sobre estos aspectos, involucrando la opinión del sujeto acerca de sus funciones mnésicas, sus déficits percibidos, sus fallos más frecuentes y sus estrategias compensatorias3,4. Las quejas o fallos de memoria subjetivos muchas veces no son evaluados en la práctica clínica habitual, sin embargo las mismas pueden tener repercusiones serias en la vida de las personas que los padecen3–5. Una manera válida de investigar estos aspectos es mediante los cuestionarios de quejas de memoria.
El objetivo de este trabajo es describir las características principales y efectuar un análisis comparativo de los puntajes obtenidos en diferentes escalas objetivas, subjetivas y conductuales en pacientes que iniciaron tratamiento de estimulación/ rehabilitación cognitiva de manera ambulatoria en INEBA.
Pacientes y métodosPara el presente estudio se evaluaron y analizaron los resultados obtenidos al inicio del tratamiento en los siguientes instrumentos:
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Cuestionario semiestructurado de datos sociodemográficos.
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Sintomatología depresiva en el paciente y en el cuidador: Beck Depression Inventory (Inventario de Depresión de Beck)6.
El objetivo de este inventario es evaluar la presencia y la severidad de un amplio espectro de síntomas depresivos. Se trata de un cuestionario autoaplicado de 21 grupos de frases, y cada grupo consta de 4 afirmaciones que evalúan la intensidad del síntoma y que se presentan ordenadas de menor a mayor gravedad. El paciente debe seleccionar para cada ítem la alternativa de respuesta que mejor refleje su situación durante el momento actual y la última semana. La puntuación total se obtiene sumando los valores de las frases seleccionadas, que van de 0 a 3. El rango de la puntuación obtenida es de 0–63 puntos (No, 0–9; leve, 10–15; moderada, 16–24; grave, 25–63).
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Memoria subjetiva: Cuestionario de olvidos cotidianos, Van der Linden, adaptación de Benedit y Seisdedos7. El objetivo de este cuestionario es evaluar la percepción subjetiva de memoria del paciente, considerada por el paciente y por su cuidador, en relación a la memoria en su vida cotidiana. Está formado por 68 preguntas cerradas, divididas en 10 temas: olvidos referentes a conversaciones, referentes a películas y libros, distracciones comunes de la vida cotidiana, olvidos referentes a caras, nombres y detalles de la vida de las personas conocidas, dificultad para aprender o recordar el manejo de objetos nuevos, olvidos relacionados a conocimientos socio-históricos, memoria espacial, memoria prospectiva, memoria autobiográfica, desempeño en memoria cotidiana de ciertos factores de interferencia (cansancio, estrés, etc.), uso de estrategias y reconocimiento de los olvidos. Al inicio y al final de las preguntas se responde a modo de consideración global: ¿Cree usted que tiene problemas de memoria en su vida de cada día? O ¿cree usted que _____ tiene problemas de memoria en su vida de cada día? El modo de valoración es una escala de 1 a 6 puntos (nunca, muy rara vez, a veces, con cierta frecuencia, con mucha frecuencia, siempre). De cada uno de los temas se adquiere un puntaje.
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Memoria objetiva: memoria episódica verbal. Aprendizaje serial: California Verbal Learning Test (CVLT)8. El CVLT evalúa múltiples aspectos del aprendizaje verbal, recuerdo y reconocimiento por medio de una serie de palabras agrupadas en dos listas. La lista A está compuesta por 16 palabras (4 de cada una de 4 categorías semánticas) y evalúa la habilidad del paciente para recordarla durante 5 ensayos. A continuación se presenta la lista B de interferencia, también conformada por 16 palabras. Esta lista de interferencia debe ser leída una sola vez, tras lo cual se solicita el recuerdo libre y el recuerdo con claves de la lista A. Después de un intervalo de 20min se evalúa el recuerdo diferido de la lista A, nuevamente el recuerdo con claves y se realiza la tarea de reconocimiento de las palabras presentadas en la lista A.
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Memoria lógica: Wechsler Memory Scale9. En esta tarea el sujeto debe tratar de retener y repetir, en forma inmediata y diferida, la mayor cantidad de datos de dos relatos presentados verbalmente. La puntuación máxima es de 25 ítems en cada historia. Se obtienen dos puntajes, uno correspondiente al puntaje de recuerdo inmediato proveniente de los datos recordados por el sujeto inmediatamente después de ser leída cada historia y otro que corresponde a lo recordado por el sujeto 30min después.
Se analizaron los datos de los pacientes, familiares y/o cuidadores que brindaron su consentimiento a participar en el presente estudio, admitidos al sector de estimulación-rehabilitación cognitiva de INEBA en el período agosto de 2007-julio de 2009.
Se incluyeron 73 pacientes (38 varones y 35 mujeres) con una edad media de 59,89 años (SD 19,42) y con una educación formal media de 13 años (SD 3,74).
El análisis estadístico fue realizado utilizando el programa SPSS 11.0 para Windows.
ResultadosEn relación a la etiología de los pacientes considerados predominaron las causas vasculares (20 casos, 28%), los traumatismos encefalocraneanos (9 casos, 13%) y el deterioro cognitivo leve de causa no vascular (8 casos, 11%) (fig. 1).
Las características demográficas de cada uno de estos grupos y los resultados obtenidos en las escalas consideradas pueden verse en las tablas 1 a 3 y en la figura 2.
Composición sociodemográfica de los 3 grupos analizados
| ACV (n=20) | TEC (n=9) | DCL (n=8) | |
| Fem/Masc | 45/55 (%) | 33,3/66,7 (%) | 75/25 (%) |
| Media (SD) | Media (SD) | Media (SD) | |
| Edad | 61,65 (15) | 31(10) | 76 (6) |
| Educación | 13,9 (3,6) | 14 (2,1) | 11 (1,5) |
| Sesiones | 29,2 (8,4) | 27,3 (10) | 24 (10) |
| Informante Sí/No | 80/20 (%) | 55,6/44,4 (%) | 12,5/87,5 (%) |
ACV: accidente cerebrovascular; TEC: traumatismo encefalocraneano; DCL: deterioro cognitivo leve.
Resultados en el inventario de Beck y en las pruebas de memoria objetiva de los 3 grupos analizados
| ACV (n=20) | TEC (n=9) | DCL (n=8) | |
| Media (SD) | Media (SD) | Media (SD) | |
| Inventario de Beck | 7,4 (6,6) | 9,22 (5,33) | 9,1 (3,2) |
| Media (SD) | Media (SD) | Media (SD) | |
| Puntaje Z recuerdo diferido California Verbal Learning Test | −1,96 (1,70) | −1,11 (0,65) | −1,94 (0,43) |
| Puntaje Z recuerdo diferido Historia | −1,44 (1,81) | −0,94 (1,33) | −1,18 (2,90) |
ACV: accidente cerebrovascular; TEC: traumatismo encefalocraneano; DCL: deterioro cognitivo leve.
Resultados en el cuestionario de memoria subjetiva en pacientes con accidente cerebrovascular (ACV), traumatismo encefalocraneano (TEC) y deterioro cognitivo leve (DCL)
| Diagnóstico | n | Media | SD | |
| Pregunta inicial | ACV | 20 | 3,25 | 1,06 |
| DCL | 8 | 3,87 | 0,64 | |
| TEC | 9 | 3,00 | 0,50 | |
| Conversaciones | ACV | 20 | 13,95 | 4,29 |
| DCL | 8 | 17,62 | 3,92 | |
| TEC | 9 | 11,00 | 3,84 | |
| Películas y libros | ACV | 20 | 9,05 | 3,61 |
| DCL | 8 | 12,62 | 3,66 | |
| TEC | 9 | 7,55 | 2,74 | |
| Distracciones | ACV | 20 | 13,80 | 5,03 |
| DCL | 8 | 18,37 | 4,56 | |
| TEC | 9 | 12,88 | 3,62 | |
| Personas | ACV | 20 | 15,20 | 6,10 |
| DCL | 8 | 23,12 | 5,79 | |
| TEC | 9 | 14,88 | 4,78 | |
| Usos | ACV | 20 | 4,20 | 1,32 |
| DCL | 8 | 4,37 | 1,76 | |
| TEC | 9 | 3,66 | 1,11 | |
| Actualidad | ACV | 20 | 10,05 | 3,79 |
| DCL | 8 | 13,12 | 6,24 | |
| TEC | 9 | 9,88 | 3,48 | |
| Lugares | ACV | 20 | 12,80 | 5,11 |
| DCL | 8 | 13,50 | 3,02 | |
| TEC | 9 | 11,33 | 4,12 | |
| Acciones a realizar | ACV | 20 | 12,90 | 4,25 |
| DCL | 8 | 15,50 | 3,42 | |
| TEC | 9 | 9,55 | 4,30 | |
| Vida personal | ACV | 20 | 11,80 | 4,13 |
| DCL | 8 | 14,00 | 2,72 | |
| TEC | 9 | 8,66 | 2,91 | |
| Pregunta final | ACV | 20 | 3,25 | 1,16 |
| DCL | 8 | 3,62 | 1,06 | |
| TEC | 9 | 2,88 | 1,05 |
Percepción de memoria subjetiva en los 3 grupos analizados. PI: pregunta inicial; CONV: conversaciones; PEL LIB: películas y libros; DISTR: distracciones; PERS: personas; USOS: usos; ACT: actualidad; LUG: lugares; ACC: acciones a realizar; VPERS: vida personal; PF: pregunta final; ACV: accidente cerebrovascular; TEC: traumatismo encefalocraneano; DCL: deterioro cognitivo leve.
No se encontraron diferencias significativas entre los 3 grupos en el rendimiento objetivo del recuerdo diferido de una historia ni de una lista de palabras, ni en la intensidad de los rasgos depresivos.
En el análisis de los resultados de la batería de memoria subjetiva se observó una diferencia significativa entre la percepción subjetiva de memoria de los pacientes vasculares, con traumatismos y con deterioro cognitivo leve en algunas de las dimensiones estudiadas: conversaciones (p=0,019), películas y libros (p=0,050), distracciones (p=0,024), personas (p=0,009) y acciones a realizar (p=0,005) (tabla 4).
Kruskall Wallis: Diferencias entre grupos de la percepción de memoria subjetiva en pacientes con accidente cerebrovascular (ACV), deterioro cognitivo mínimo (MCI) y traumatismo encefalocraneano (TEC)
| n | Mediana | p | |
| Pregunta inicial | 37 | 3 | 0,625 |
| Conversaciones | 37 | 14 | 0,019* |
| Películas y libros | 37 | 9,5 | 0,050* |
| Distracciones | 37 | 14 | 0,024* |
| Personas | 37 | 17 | 0,009* |
| Usos | 37 | 4 | 0,216 |
| Actualidad | 37 | 11 | 0,240 |
| Lugares | 37 | 11 | 0,479 |
| Acciones a realizar | 37 | 13 | 0,005* |
| Vida personal | 37 | 12 | 0,240 |
| Pregunta final | 37 | 3 | 0,723 |
El relevamiento de datos acerca de las sensaciones y creencias de cada paciente sobre sus capacidades, valorados en conjunto con los resultados y el rendimiento en test específicos, pueden resultar de especial relevancia previamente al inicio de tratamientos de estimulación y rehabilitación cognitiva, debido a que tanto la etiología del cuadro como las características de cada individuo podrán influir en su desempeño durante el desarrollo de las sesiones.
En el presente estudio se encontraron diferencias significativas en algunos aspectos de la percepción subjetiva de memoria entre los grupos de pacientes con trastornos cognitivos de causa vascular, traumática y con deterioro cognitivo leve de causa no vascular, no difiriendo en su rendimiento en las evaluaciones objetivas de memoria episódica ni en la intensidad de los rasgos depresivos.
La evaluación subjetiva acerca del rendimiento mnésico brinda información sobre aspectos metacognitivos y específicamente sobre la metamemoria, es decir, acerca de la forma en que el sujeto conoce y valora su propia memoria.
Como se ha mencionado, en la consideración de los resultados obtenidos en las encuestas acerca de las quejas subjetivas de memoria siempre debe tenerse en cuenta la correlación existente entre las manifestaciones del paciente y el rendimiento en los diferentes test objetivos que consideran el desempeño del individuo en relación a su memoria episódica verbal10. La consideración de la información objetiva y subjetiva en conjunto puede tener utilidad en el diagnóstico diferencial entre las diferentes causas de trastornos cognitivos y síndromes demenciales3. De este modo, es habitual observar que las personas con demencia tipo Alzheimer tienden a sobreestimar sus capacidades mnésicas episódicas y restan relevancia a sus problemas evidenciados en tests objetivos, mientras que por otro lado los pacientes con depresión suelen subestimar sus habilidades y presentar un gran número de quejas con resultados objetivos adecuados. Asimismo, la información derivada de los cuestionarios de memoria puede ser utilizada para colaborar en el establecimiento de prioridades acerca de los problemas con mayor necesidad de intervención y las posibilidades del paciente de emplear estrategias compensatorias adecuadas11. Por último, es habitual detectar progresos del paciente en el ámbito clínico, aunque muchas veces estos cambios no se ven reflejados en los resultados de las pruebas neuropsicológicas objetivas y no alcanzan un nivel de significación estadística. En este sentido, las pruebas de evaluación subjetivas y otras escalas de valoración de las consecuencias psicosociales de la intervención aplicada pueden representar un tipo de acercamiento más cercano a las necesidades y demandas cotidianas que plantean tanto los pacientes como los familiares12.
Resulta importante dentro de los programas de rehabilitación cognitiva considerar junto a la evaluación del desempeño objetivo, aspectos metacognitivos y de creencias de memoria para así conocer de un modo más completo las fortalezas y debilidades del paciente. Dicha información puede ser obtenida mediante el empleo de cuestionarios y de inventarios que exploran aspectos vinculados a la memoria subjetiva y a la autoeficacia, pudiendo asimismo aplicarse los mismos instrumentos al cuidador del paciente para poder comparar los datos obtenidos. Esta información, de difícil obtención mediante otros métodos, podrá resultar de utilidad en el tratamiento de estimulación o rehabilitación cognitiva a desarrollarse, posibilitando el uso de estrategias compensatorias que tengan como objetivo mejorar el desempeño funcional del paciente de manera integral.
