La hipertensión arterial, el más prevalente y menos controlado de los factores de riesgo vascular, afecta a todas las arterias y entre ellas a las cerebrales. Este daño, subclínico por largos períodos de tiempo, causa isquemia subcortical e “infartos silentes”, comprometiendo el funcionamiento de varios dominios cognitivos y deviniendo en algunos casos en compromiso irreversible de las funciones intelectuales superiores.
ObjetivoAunque la causalidad entre la enfermedad vascular y la patología cognitiva fue definida, esta revisión pretende exponer nuestra experiencia y actualizar el estado del conocimiento sobre el tema.
DesarrolloLos pacientes con daño vascular del cerebro y deterioro cognitivo incrementan cinco veces el riesgo de desarrollar síndromes demenciales (demencia tipo vascular o demencia tipo Alzheimer), y además son proclives a presentar trastornos anímicos (depresión). El compromiso vascular en la enfermedad de Alzheimer impacta en forma negativa sobre el pronóstico, acelerando su evolución.
ConclusiónEl establecimiento de patrones de conducta interdisciplinarios que operen con una actitud preventiva efectiva logra tanto el control de la hipertensión arterial y otros factores de riesgo como la detección del compromiso cognitivo.
Hypertension is the most prevalent and least controlled vascular risks. It affects all arteries, including brain arteries. This damage, which cannot be detected in the long term, causes sub-cortical ischemia and “silent infarction”, impairing different cognitive domains, causing cognitive impairment and irreversible deficit of the superior intellectual functions.
Patients presenting brain vascular damage and cognitive impairment are likely to develop dementia syndromes (vascular dementia or Alzheimer dementia). They also tend to have mood changes (depression). The vascular damage in the Alzheimer disease has a negative impact over the prognosis, increasing the disease's progress. Although there exists a coincidence between vascular disease and cognitive impairment, the aim of this trial is to show our experience and to update the knowledge about the topic and to establish a disciplinary standard behavior which may prevent effectively not only to control hypertension and other risk factors but also to detect cognitive impairment.
La mortalidad por enfermedad vascular, tanto coronaria como cerebral (ataque cerebral [AC]), ha disminuido sustancialmente en la segunda mitad del siglo xx1. La aparición de una amplia variedad de fármacos que permitieron modular los sistemas adrenérgico y renina-angiotensina o controlar las concentraciones de colesterol, junto con el conocimiento de la patología aterosclerótica y al desarrollo de técnicas como la cirugía de revascularización miocárdica o la angioplastia con implante de stent, explican de algún modo este fenómeno. Sin embargo, las enfermedades cardio y cerebrovasculares son y continuarán siendo, según las proyecciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), las dos primeras causas de muerte en el mundo con el agravante en el futuro de un incremento en el número de muertes por hipertensión arterial y por demencias2.
Este hecho es reflejo de una realidad incuestionable: el insuficiente control de los factores de riesgo vasculares. El 70% de los pacientes diabéticos y más del 80% de aquellos con diagnóstico de hipertensión, no se encuentran adecuadamente controlados3. No obstante, opuesto a este deficiente control, el éxito alcanzado en resolver situaciones agudas inherentes a la enfermedad vascular ha tenido una consecuencia inexorable; el hombre vive más tiempo, desencadenando así un crecimiento desproporcionado en el segmento de la población mayor de 65 años4,5. En consecuencia quedamos enfrentados con una problemática diferente, a una patología propia de este grupo que crece exageradamente: las demencias.
La hipertensión arterial, la enfermedad cerebrovascular y la demencia son patologías relacionadas6. El daño vascular del cerebro causado por la presencia de la hipertensión podría cursar en forma subclínica (silente) por largos períodos, convirtiéndose entonces en un factor de riesgo para el deterioro cognitivo y la demencia. De modo que, mucho antes que aparezca un AC, el cerebro sufre y disfunciona, precipitando una cascada de acontecimientos que devienen en la aparición de un compromiso cognitivo, y en algunos casos un fallo irreversible de las capacidades intelectuales superiores.
Es así que la cardiología, la psiquiatría, la neurología y la neuropsicología superponen sus campos de acción y la patología vascular parece ser el denominador común.
Nuestro trabajo basó su investigación en los registros especializados de las bases de datos consultadas: MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, LILACS y otras fuentes de datos propias de los autores.
Nuestra realidadLas tasas de mortalidad cardio y cerebrovascular en la Argentina se encuentran entre las más elevadas del continente americano7. En nuestro país la población mayor de 65 años fue calculada en 3,5 millones de personas4 y se estima que para el año 2015 se incremente en un millón más. Ésta representa una población en riesgo de padecer deterioro cognitivo o demencia. Las pocas estadísticas locales, coincidentes con otros países8,9, informan una prevalencia que oscila entre el 13 y el 23% para el deterioro cognitivo10,11 y del 12% para las demencias12,13, incrementando su incidencia en función de la edad a razón del 0,25%/año.
Son muchos los estudios que dan cuenta sobre el riesgo de presentar deterioro cognitivo o demencia en la edad adulta, como una consecuencia de la salud vascular de las personas en la edad media de la vida14,15, tanto que en la actualidad se considera que el 60% de todas las demencias cursan con un componente vascular.
Los factores de riesgo que causan la enfermedad vascular son altamente prevalentes en nuestro país. La frecuencia con que se presenta la hipertensión arterial, la hipercolesterolemia o la diabetes en el estudio argentino CARISMA16 y en el latinoamericano CARMELA17 (promedio del 49, del 14 y del 7% respectivamente) dan cuenta de ello.
A pesar del amplio conocimiento que los profesionales médicos parecen tener de esta realidad, algunas encuestas denotan actitudes contradictorias. Tanto clínicos como especialistas en cardiología coincidieron en afirmar la existencia de la asociación entre los síndromes cognitivos y/o demenciales con la hipertensión arterial, y como su tratamiento contribuiría a enlentecer la progresión de la enfermedad cerebral. Sin embargo, sólo 4 de cada 10 médicos realizaban evaluaciones cognitivas a sus pacientes y sólo un 25% trataba enérgicamente la hipertensión18, a pesar de haber sido demostrado en algunos trabajos que los valores de presión arterial por encima de 115/75mmHg incrementan el riesgo de AC en cualquier década de la vida a partir de los 50 años19. En otra encuesta, realizada entre especialistas en neurología y psiquiatría, todos coincidieron en nominar el “deterioro cognitivo leve” como un síndrome heterogéneo definido por compromiso de la memoria y de algún otro dominio, que no compromete las actividades de la vida diaria y que debe ser diagnosticado mediante una evaluación neuropsicológica. Sin embargo, la mitad de ellos no lo considera una entidad patológica que empeore con el transcurso del tiempo y por lo tanto discuten la necesidad de tratamiento20. Con todo, la estimulación neurocognitiva y el control estricto de los factores de riesgo vascular parecen tener algunos beneficios.
Esta discrepancia de conceptos conlleva a que soslayemos la oportunidad de diagnosticar e intervenir precozmente en aquellos pacientes con daño cerebral vascular subclínico. Estudiando un grupo de 202 pacientes consecutivos, de ambos sexos, mayores de 65 años con diagnóstico de hipertensión, mediante la administración de una batería neurocognitiva detectamos que el 28,7% presentaba signos de deterioro cognitivo y el 8,9%, criterios diagnósticos para demencia21.
Así, la realidad nos demuestra que un gran porcentaje de pacientes hipertensos presentan cuadros de deterioro cognitivo o demencias en estadios iniciales que no son diagnosticados.
Hipertensión arterial, deterioro cognitivo y demenciaLa asociación entre el deterioro cognitivo y la hipertensión arterial es reconocida desde hace cuatro décadas. En 1971 Frances Wilkie decía: “… poca atención ha sido puesta en los efectos conductuales a largo plazo asociados a desórdenes hipertensivos”. Este autor había observado que, evaluados mediante la Wheshler Adult Intelligence Scale (WAIS) luego de 10 años de seguimiento, los pacientes con hipertensión arterial mostraban más deterioro cognitivo que los controles normales22.
Posteriores estudios epidemiológicos longitudinales realizados en diferentes poblaciones (Framingham23, Rotterdam24, Gotenborg25, Finlandia26, Uppsala27, Kungsholmen Project28 y los japoneses-americanos del Honolulu Heart Program14) confirmaron tal asociación entre la hipertensión arterial y la patología cognitiva. En tanto otros estudios27–30 identificaron también otras patologías como la fibrilación auricular, la insulinorresistencia, la diabetes, la obesidad y las dislipemias, como predictores de daño funcional del cerebro. En definitiva, de todos los factores de riesgo vascular, la presión arterial elevada es el más importante y prevalente como causa de deterioro cognitivo y/o demencia, y más aún si se encuentra asociada con otros factores de riesgo vascular, incrementando el riesgo de forma lineal31.
Ocurre que las lesiones vasculares generan isquemia, hipoxia y, como consecuencia, se producen pequeños infartos cerebrales. La dificultad existente en asociar tales infartos a cuadros clínicos como alteraciones del juicio, de la capacidad intelectual, de la memoria, de la orientación o de la personalidad, que suelen ser atribuidos habitualmente a cambios propios del envejecimiento, ha llevado a que los mismos sean mal denominados “silentes”. Según el estudio Framingham, estos infartos silentes son cinco veces más frecuentes que la aparición de un AC32. De modo que prevenir, reconocer y tratar las “pequeñas lesiones vasculares subclínicas” es la mejor forma de evitar el deterioro cognitivo33. Entre todos los dominios cognitivos, estas lesiones subcorticales afectan con preferencia las funciones ejecutivas (planificación, abstracción, atención, etc.) vinculadas a la integridad funcional de la corteza prefrontal. La susceptibilidad de las funciones ejecutivas a los efectos de la hipertensión ha quedado demostrada en forma experimental en primates no humanos (Macaca mullata)34. Posteriormente, otros autores demostraron que la sustancia blanca de los lóbulos frontales y más específicamente de la corteza prefrontal fue la más afectada en pacientes hipertensos, correlacionando estos hallazgos con las diferencias cognitivas obtenidas en los test que evalúan las funciones ejecutivas35,36. Nuestro grupo ha estudiado el rendimiento cognitivo de pacientes hipertensos comparándolo con normotensos. Los resultados basales demostraron que la población hipertensa presentaba más alteraciones en la función ejecutiva y la memoria a largo plazo que los controles37. Sin embargo, cuando esta cohorte fue seguida durante 6 años con evaluaciones periódicas cada 2 años, observamos que el compromiso inicial de la memoria no presentó cambios en el tiempo, en tanto la función ejecutiva mostró un deterioro progresivo y, coincidente con otros autores35, independiente del tratamiento antihipertensivo y de los valores de presión arterial, que se mantuvieron dentro del rango fijado como objetivo terapéutico38. Durante los 6 años de seguimiento el 5% de los pacientes estudiados desarrollaron demencia y el 20% depresión, patología esta altamente relacionada con la presencia de lesiones vasculares en las etapas tardías de la vida39. Esto es interesante desde el punto de vista preventivo, pues podría ser que una vez instalado el daño subcortical la enfermedad tome un curso independiente de nuestras intervenciones, por lo cual sería necesario identificar el período “ventana” en el que nuestro accionar evitaría el deterioro.
De modo que la hipertensión arterial es responsable tanto de los infartos cerebrales tromboembólicos de los pequeños y/o grandes vasos cuyo síndrome dependerá del compromiso cortico-subcortical (afasia, amnesia y déficit motores), como de las lesiones de las arteriolas profundas que dañan la sustancia blanca (leucoaraiosis) caracterizada por alteraciones de la memoria, apatía y disfunción ejecutiva. Las neuroimágenes son un instrumento diagnóstico imprescindible. Más allá de las controversias actuales, la presencia de lesiones vasculares avala la contribución que estas injurias tienen en el deterioro mental y su ausencia lo aleja, desarrollando la hipótesis que la hipertensión actúa en una etapa inicial de cambios químicos y alteraciones neurobiológicas, tales como la acumulación acelerada de amiloide en la enfermedad de Alzheimer subclínica, la degeneración capilar cerebral, la disfunción mitocondrial, la oxidación alterada de la glucosa y la disminución en la concentración de ATP40,41. En nuestro estudio sólo 21 pacientes fueron evaluados con neuroimágenes (tomografía computarizada y/o resonancia magnética) y el 71% de ellos evidenciaba francas alteraciones de la función ejecutiva. Pero si bien todos presentaban mayor o menor grado de atrofia y lesiones de la sustancia blanca, en ningún caso las alteraciones cognitivas frontales se asociaron con lesiones cerebrales localizadas en el lóbulo frontal (datos no publicados). Así podemos pensar que el compromiso de las funciones ejecutivas podrían resultar de la desmielinización subcortical debido al daño vascular, soportando la posibilidad de un “síndrome de desconexión” con la corteza prefrontal, específicamente del circuito dorsolateral42, o bien deberse a la pérdida de los mecanismo vasorreguladores y a la mayor vulnerabilidad de los lóbulos frontales a las variaciones hemodinámicas impuesta por la hipertensión arterial43, sin descartar la conjunción de ambos mecanismos.
Ahora bien, el problema que siempre ha interferido en el análisis como sesgo es cuánto aporta al deterioro cognitivo la enfermedad hipertensiva y cuánto la edad, dado que la mayoría de los estudios incluyen pacientes adultos mayores. El trabajo de Penélope Elias44 ha demostrado que la hipertensión puede ser causa de deterioro cognitivo independiente de la edad. En un estudio con más de 5.000 pacientes, divididos en dos grupos de acuerdo a la edad —adultos jóvenes (18 a 46 años) y adultos mayores (47 a 83 años)—, realizó la valoración cognitiva basada en cuatro scores derivados del test de WAIS, que evaluó: la visuoconstrucción y fluidez verbal, la memoria, la comprensión verbal y la velocidad, observando que la declinación cognitiva se produjo en ambos grupos en relación a los valores de presión arterial media (mayor deterioro cognitivo con valores ≥105mmHg).
Demencia tipo Alzheimer e hipertensión arterialCon estos antecedentes, es esperable que los pacientes con factores de riesgo vascular y lesión vascular del cerebro desarrollen en el tiempo compromisos cognitivos de origen vascular y demencia tipo vascular. Sin embargo, y a pesar que la demencia tipo Alzheimer es considerada una enfermedad neurodegenerativa, son varios los estudios anatomopatológicos que demostraron lesiones vasculares en pacientes con enfermedad de Alzheimer, y en contrapartida, también son frecuentes los cerebros de pacientes con demencia tipo vascular que muestran fenómenos degenerativos45. Reforzando estos hallazgos, algunos estudios epidemiológicos25,46,47 observaron que en pacientes hipertensos la demencia tipo Alzheimer fue más frecuente que la forma vascular (55% en la población de Gotenborg; 71,8% en el estudio Syst-Eur, y 84,2% en el estudio finlandés). Nuestro grupo, en un estudio de corte transversal sobre una población de hipertensos con edad promedio de 75 años, encontró una prevalencia de demencia del 8,9%, entre los cuales el 72,2% eran del tipo Alzheimer48. Los test neurocognitivos utilizados en la evaluación inicial de los pacientes en estudio no distinguieron a priori entre ambos tipos de demencia; sólo el score de Hachinski, coincidiendo con otros autores49, fue útil para orientar el diagnóstico hacia la demencia de tipo vascular. Dada la superposición de fenómenos vasculares y neurodegenerativos, el diagnóstico entre ambos tipos de demencia es dificultoso en muchas oportunidades, obligando en algunos casos a clasificarlas como formas mixtas. Los hallazgos en las neuroimágenes obtenidas en nuestro grupo de pacientes revelaron compromiso de la sustancia blanca (periventricular y subcortical o focos isquémicos pequeños) y atrofia, pero en ningún caso pudo relacionarse su magnitud con la performance obtenida en los test neurocognitivos, con la severidad o tipo de demencia, con los valores de presión arterial o con el tiempo de evolución de la enfermedad hipertensiva. Esta coexistencia de fenómenos degenerativos y vasculares harían pensar en la hipotética posibilidad que la enfermedad vascular del cerebro fuese un núcleo común con dos formas distintas de expresión que, sobre una base genética, la fuerza expresiva de factores ambientales, educacionales y/o culturales, sumados a la presencia de factores de riesgo vascular, definirían fenotipos distintos dentro del continuum que abarca desde las formas de demencia vascular con componentes degenerativos hasta la enfermedad de Alzheirmer acompañada de lesiones vasculares. En un reciente análisis anatomopatológico, sobre 1.110 autopsias consecutivas pudo observarse que con el aumento de la edad predominaban las demencias mixtas, con lesiones degenerativas y vasculares50. De confirmarse esta hipótesis, deberíamos englobar a todos estos casos, en más o en menos, como formas mixtas, y tal vez sea ésta la razón por la cual el diagnóstico entre ambos tipos de demencia resulta dificultoso. Lejos de considerar la demencia tipo Alzheimer como una enfermedad vascular, sería lógico pensar que el daño vascular y el daño neurodegenerativo interaccionan uno con el otro. De manera que la enfermedad vascular subclínica podría ser responsable de la hipoperfusión e hipoxia crónica que deviene en el tiempo en cambios degenerativos, y al mismo tiempo la presencia de ciertas estructuras afectadas (p. ej., atrofia hipocámpica)28 comprometerían los mecanismos que autorregulan la perfusión cerebral51,52, dando inicio a un circuito que se retroalimenta en forma negativa. Esta secuencia fisiopatológica podría explicar el porqué del descenso e inclusive la normalización de la presión arterial, en pacientes previamente hipertensos, que es un marcador del inicio de demencia tipo Alzheimer14,25,28, y entender por qué los valores de presión arterial observados retrospectivamente (10–15 años antes) fueron más elevados en hipertensos que desarrollaron enfermedad de Alzheimer que en los que desarrollaron la forma vascular de demencia. Si el compromiso vascular y el compromiso neurodegenerativo del cerebro son causa o consecuencia uno del otro es aún un debate con futuro abierto.
Depresión de origen vascularSegún la OMS2, se estima que dentro de 20 años la depresión será la segunda causa que comprometa la salud luego de la cardiopatía isquémica, generando importante discapacidad y mortalidad en la población.
A pesar de ser una enfermedad subdiagnosticada y subtratada, se considera que los desórdenes afectivos en su conjunto (distimia, depresión menor y mayor) alcanzan una prevalencia que oscila entre el 9 y el 20% en la población general y entre el 20 y el 65% en pacientes que tuvieron un AC53.
En la población de adultos mayores se presentan cuadros depresivos clínicos o subclínicos con una frecuencia aproximada del 27%, lo cual, extrapolado a los datos demográficos de nuestro país4, implica que entre 300.000 a 1.500.000 habitantes la padecen, y que probablemente el origen vascular sea responsable del 60%.
El intento de relacionar la depresión con la enfermedad cardiovascular no es novedoso. La primera publicación (1937) que da cuenta de ello observó que “… el 40% de los pacientes con melancolía morían de causa cardíaca”54. Hace unos años publicamos dos revisiones55,56 sobre la “insoslayable y controvertida” relación que presentan la depresión y la enfermedad cardio y cerebrovascular. La “historia vascular” de un paciente se entrelaza con la enfermedad depresiva, y ésta puede preceder, acompañar o ser su consecuencia. Pero una nueva entidad, “la depresión de origen vascular”, busca su sitio en el estudio etiológico de la depresión, señalando a la enfermedad de los pequeños vasos cerebrales como causa que predispone o precipita los síntomas depresivos57. Según Alexopoulos58, la definición de “depresión vascular” debe cumplir con determinados criterios referentes a su diagnóstico: población >60 años, presencia de enfermedad vascular o factores de riesgo vasculares, depresión de inicio tardío o cambios en un cuadro depresivo con la aparición de una enfermedad vascular, y por último, la presencia de signos o síntomas neurológicos o neuropsicológicos.
Para los autores, la lesión de los circuitos fronto-subcorticales con modulación anormal de la neurotransmisión de aminas biógenas, principalmente serotonina y dopamina, sería responsable del cuadro59. Las lesiones del hemisferio izquierdo parecen asociarse más frecuentemente con depresión, y cuanto más anteriores son (lóbulo frontal), mayor es la severidad en la presentación de los síntomas depresivos60.
Las imágenes cerebrales de pacientes deprimidos sin factores de riego vascular obtenidas mediante resonancia magnética pusieron en evidencia la mayor densidad de lesiones isquémicas (hiperintensidades) en la sustancia blanca de las regiones frontales, comparadas con las obtenidas en la población normal61. Estudios recientes62 observaron en 38 pacientes con depresión mayor (comparado con controles sanos) una significativa reducción en la densidad de la materia gris en la corteza prefrontal dorso-lateral, la corteza dorso-medial, la corteza cingulada anterior, el hipocampo y la corteza órbito-frontal, más marcado en los casos de depresión severa.
Aceptando la hipótesis de la etiología vascular, iniciamos un estudio con 84 pacientes que cumplían con los criterios del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) para el diagnóstico de depresión y con los criterios de Alexopoulos63 para la “depresión vascular”. Este estudio fue controlado, aleatorizado y doble ciego, y evaluamos el agregado de nimodipino (un antagonista de los canales L de calcio que modula el ingreso de calcio a la neurona y relaja la pared arterial mejorando el flujo sanguíneo) al tratamiento convencional con antidepresivos (inhibidores de la recaptación de serotonina). Teniendo en consideración que el calcio y su acumulación intracelular cumplen un papel clave en la muerte neuronal, pudimos observar que la sintomatología depresiva mejoró más rápido, más casos mostraron remisión completa y las recurrencias fueron menores en el grupo tratado con el antagonista cálcico64,65. Estos resultados no sólo sustentan en parte la hipótesis etiopatogénica, sino que brindan implicancias terapéuticas especiales.
Posible solución al problemaNuestra actitud preventiva debe mejorarLa hipertensión, así como otros factores de riesgo mencionados, son modificables, de manera que es necesario un control intensivo de los mismos, no sólo a través del tratamiento farmacológico y una mayor concienciación de los profesionales médicos, sino brindando más educación a la comunidad sobre los alcances del problema. Nuestra propuesta pretende recomendar un algoritmo para el relevamiento de los pacientes hipertensos que no deje de lado el estudio cognitivo, ya que la prevención del “daño de órgano blanco” (cerebro) debe comenzar antes que el paciente sufra un AC. A tal fin hemos elaborado un documento en forma multidisciplinaria entre cardiólogos, neurólogos y psiquiatras, para orientar el diagnóstico inicial de los problemas cognitivos66. Dentro de las recomendaciones o guías proponemos la utilización de un Mínimo Examen Cognitivo (MEC)67, que consiste en una batería de cinco tests adaptados y validados para ser aplicados por médicos no especialistas en forma rápida y sencilla.
El Mini-Mental Test (MMT)68 es el primero de esta lista. A pesar de sus críticas sigue siendo un instrumento de amplia difusión nacional e internacional, estandarizado y adecuado para ser comparado entre grupos. Fue adaptado para nuestro país por el grupo de neuropsicología de la Sociedad Neurológica Argentina69,70. Sin embargo, la sola utilización de este test dejaría al margen muchos diagnósticos de demencia o deterioro cognitivo, por lo cual es posible aumentar su sensibilidad complementándolo con otros. El test de orientación temporal71 con su puntuación sensibiliza la exploración que en este dominio realiza el MMT y jerarquiza aquello en que el paciente falla. El test del reloj72 permite una rápida evaluación de la capacidad visuoconstructiva, la planificación, la función ejecutiva y la transcodificación semántica. Los test seriales, secuenciación gráfica y el bucle73 son útiles para estudiar las alternancias y las perseveraciones. Finalmente, el test de denominación de Boston en su versión modificada utilizando sólo 12 láminas (las más sensibles y específicas para el diagnóstico diferencial de la enfermedad de Alzheimer)74 es apropiado para identificar las demencias corticales. Este relevamiento debería ser realizado a todo paciente hipertenso y repetido en períodos regulares a lo largo de su enfermedad. Es importante destacar que el MEC no alcanza un diagnóstico cierto, por lo cual debe ir seguido de otras evaluaciones neurocognitivas, estudios por neuroimágenes y entrevistas con especialistas para confirmar el diagnóstico sospechado inicialmente.
Opiniones finalesEn síntesis, los conocimientos no están definitivamente terminados, pero la discusión incesante debe continuar. Entre tanto, podríamos entender al daño vascular como un núcleo común en las enfermedades del cerebro, siendo en algunos casos la causa y en otros la coexistencia, e incluso así condicionando la evolución y el pronóstico de la enfermedad neuronal. En el afán de buscar maneras nuevas de pensar, podría existir un escenario compartido donde el deterioro cognitivo, la demencia (inclusive la enfermedad de Alzheimer) y la depresión de presentación tardía podrían funcionar como un continuum en el cual la patología vascular, ocupando un lugar destacado, sería una condición neuropatológica común a todas ellas75. Tal vez el controlar los factores de riesgo vascular no sólo disminuya la mortalidad cardiovascular, sino también sea una forma de prevenir las demencias, inclusive la enfermedad de Alzheimer.
