Frecuentemente los médicos evalúan pacientes con reciente diagnóstico de accidente cerebrovascular (ACV) isquémicos o ataques isquémicos transitorios (AIT) y realizan pruebas diagnósticas, hallando sólo en un tercio de los casos una etiología clara demostrable. El ACV criptogénico sigue siendo una categoría diagnóstica de exclusión y abarca una amplia gama de pacientes con variables factores de riesgo, comorbilidad y patrones radiológicos de infarto cerebral.
Por el contrario, la fibrilación auricular (FA) es una causa común y bien definida de accidente cerebrovascular isquémico; representa el 50% de ictus cardioembólico y el 10% de todos los ACV isquémicos. En aproximadamente el 25% de los pacientes con FA es intermitente, a menudo asintomática y no detectable por los métodos habituales.
En pacientes inicialmente diagnosticados como ACV criptogénico o AIT, posteriormente se puede encontrar FA intermitentes, lo cual sugiere garantizar los métodos de detección de la misma por su implicancia terapéutica. El método óptimo de detección de la misma es la telemetría.
La FA paroxística (FAP) posee un riesgo similar a la FA continua, sin embargo, los pacientes que padecen FAP tienen un amplio espectro en cuanto a la frecuencia y duración de la misma, motivo por el cual no todos presentan el mismo riesgo de tromboembolismo.
La tasa de detección de FA nueva mediante monitoreo Holter de 24-72h en pacientes internados con diagnóstico de ACV isquémico fue del 4,6%.
En los pacientes con Holter de 24h negativos, el registro ambulatorio extendido a 7 días con ECG logra detectar FA en el 5,7%. Y en pacientes externos con diagnóstico de ACV isquémico criptogénico bajo monitoreo continuo de 21 días, se detectó FA no sostenida en el 23% de los casos. Un registro de monitoreo seriado de 7 días, a los 0, 3 y 6 meses posterior al evento, detectó FA en el 26% de los pacientes.
Un estudio prospectivo observacional sobre la tasa de eventos auriculares elevados (FA no sostenida breve) en pacientes sin antecedentes de arritmias monitoreados con marcapasos durante 27 meses mostró que periodos de FA no sostenida mayores a 5min son predictores independientes de ACV no fatal, FA sostenida y muerte.
Posteriormente, otro estudio observacional sobre riesgo de tromboembolismo relacionado con taquicardia auricular (TA)/FA, detectados por marcapasos, en pacientes bajo seguimiento prolongado, con una media de 1,4 años, reportó que una tasa de TA/FA baja (<5,5h) en un mes representaba un riesgo bajo de tromboembolismo en dicho periodo, lo que sugiere que el cociente TA/FA es una función cuantitativa de riesgo de ACV.
Según un estudio de Gaillard y colaboradores, de detección de FA paroxística por monitoreo ECG transtelefónico (MTT) posterior al diagnóstico de ACV o AIT, en pacientes sin antecedentes de FA y con Holter de 24h negativo, mostró una tasa de detección de FA paroxística nueva del 9,2%, con una duración de entre 4 y 72h. La mayoría (77,8%) de los eventos fueron asintomáticos. Sin embargo, una posible limitación del estudio corresponde a la falta de ecocardiograma transesofágico en todos los pacientes.
ComentarioLa evidencia hasta la fecha sugiere que tanto el aumento de la duración y la periodicidad de los controles, como así el uso de algoritmos de detección de arritmias, aumenta la probabilidad de encontrar FA ocultas, la mayoría de las cuales son asintomáticas y de corta duración. Estos episodios no parecen tener la suficiente duración para desarrollar un tromboembolismo, sin embargo se asocian a eventos de mayor duración y confieren un riesgo significativo para desarrollar FA persistente y ACV recurrente.
Se necesitan estudios prospectivos controlados para evaluar la duración de monitoreo por telemetría en el seguimiento de pacientes con diagnóstico de ACV isquémico, para caracterizar mejor el peso de la FA y la historia natural de la enfermedad.
Por otro lado, si bien el MTT en países europeos implica menores costos que el Holter de 24h, se necesitan estudios de costo-efectividad para determinar tanto el costo de monitoreo, del tratamiento y los potenciales beneficios de la anticoagulación en ACV recurrentes.
