Se propone el desarrollo de un Registro centralizado de casos de Deterioro Cognitivo en Argentina (ReDeCAr) basado en el modelo de vigilancia epidemiológica. Se llevará a cabo un estudio de tipo observacional prospectivo en distintos centros y hospitales del sistema de salud de todo el país. Para la recolección de datos se utilizará un software de alcance nacional que incluya los sistemas de vigilancia epidemiológica en un mismo formato, estableciendo una red de vigilancia. Dicha red estará conectada a internet, sitio web del Ministerio de Salud de la Nación (www.msal.gov.ar). Estos datos serán útiles para describir patrones de ocurrencia por subtipos, identificar sus principales características clínicas y generar hipótesis para nuevos proyectos de investigación clínica. Se establecerá una unidad de referencia común para una problemática que requiere atención social y sanitaria multidisciplinaria. Esto permitirá inferir la importancia local de esta patología, para lo cual es necesario disponer de datos poblacionales que generen adecuadas políticas de salud.
This paper presents a proposal for the development of a Cognitive Impairment Centralized Case Registry in Argentina (ReDeCAr) based on Epidemiological Surveillance Model. We will conduct an observational prospective study in different healthcare centers and hospitals around the country. For data collection, we will use nationwide software including epidemiological surveillance systems with the same format that together form an Internet-based surveillance network that will appear on the Ministry of Health website (www.msal.gov.ar). These data will be useful to describe occurrence patterns of different subtypes, to identify the main clinical characteristics of patients and to develop new clinical research projects. We will determine a common reference unit for a health problem that requires social attention and a multidisciplinary approach. This will show the local impact of these pathologies and it will provide population-based data necessary to develop sound health policies.
En los últimos años se han realizado diferentes estudios epidemiológicos de patologías cognitivas, principalmente estudios transversales y con base poblacional. El objetivo fue determinar la incidencia, la prevalencia y la mortalidad, como también su relación con los diferentes factores de riesgo1–9. Debido al alto coste, a la duración y a las dificultades para realizar seguimientos a largo plazo, la información final puede resultar limitada en un gran número de casos3,4. La alta prevalencia, así como los tratamientos emergentes tanto en la enfermedad de Alzheimer como en la demencia vascular, sugieren que hay una necesidad creciente de registrarlas adecuadamente.
Un registro centralizado de pacientes con demencia es una forma efectiva para estimar el número de casos en un determinado país10–17. En Argentina se han llevado a cabo estudios de base poblacional pero con resultados parciales5–9.
Por otro lado, la vigilancia epidemiológica, con el uso y análisis de un registro centralizado, brinda información que orienta a la toma de decisiones y a la planificación de estrategias de prevención18,19. Si bien el concepto de vigilancia de la salud se aplicó originalmente a la observación y al control de enfermedades transmisibles, en la actualidad su uso se ha extendido a otros problemas sanitarios tales como adicciones, accidentes de tránsito y enfermedades no transmisibles como cáncer, obesidad y demencias18,19.
ObjetivosEl objetivo de este proyecto es implementar un Registro centralizado de casos con Deterioro Cognitivo en Argentina (ReDeCAr) basado en el Sistema Nacional de Vigilancia en Salud.
Material y métodosPara el registro centralizado de casos se desarrolló un protocolo estandarizado simple y fácil de utilizar, y una plataforma informática para el ingreso de datos. Con los datos ingresados se obtendrá información general y regional para la toma de decisiones y planificación de estrategias en Salud Pública. Estos datos permitirán describir los patrones de ocurrencia por subtipos, identificar las principales características clínicas y generar hipótesis para futuras investigaciones clínicas.
Si bien existen diferentes modalidades o estrategias de vigilancia, se tomó el modelo de las unidades centinela (UC) como parte del Sistema Nacional de Vigilancia en Salud (SNVS)18, que permitirá:
- •
Identificar las características específicas del problema de salud (deterioro cognitivo).
- •
Facilitar la investigación epidemiológica, clínica y de laboratorio a través de un trabajo colaborativo, posibilitando de esta manera una mayor integración entre estas áreas.
- •
Controlar la tendencia de incidencia o prevalencia cuando se disponga de información comparativa en el tiempo.
- •
Utilizar los recursos de la forma más efectiva y eficiente.
- –
Diseño: Estudio prospectivo nacional con un registro continuo y estandarizado de casos en un período de tiempo predeterminado.
- –
Identificación de casos: Se utilizarán historias clínicas de los diferentes centros (UC) distribuidos en regiones que representan a cada una de las provincias de la República Argentina. Las diferentes UC y los investigadores participantes deberán estar acreditados para intervenir en el estudio. Algunas de estas unidades son de neurología, psiquiatría o geriatría clínica, y otras son centros especializados en patología cognitiva (centros o clínicas de memoria). La recolección de datos estará a cargo de profesionales entrenados en la atención de pacientes con demencias y se llevará a cabo a través de entrevistas médicas no estructuradas. Con los datos obtenidos, se creará una historia clínica única archivada en una base de datos on-line a la que se podrá acceder desde cada unidad a través del sitio web: www.snvs.vigia.org.ar, diseñado para tal fin20–22 (fig. 1).
- –
Unidad centinela (UC): Unidad de atención especializada que permite obtener información de alta calidad. Por su condición de actividad intensiva, atenúa el sesgo de otras estrategias que puedan resultar en un subregistro o sobrerregistro de eventos. Esta información puede ser utilizada para monitorizar tendencias de incidencia o prevalencia con información comparativa en el tiempo. Una limitación es que no permite comparar tendencias con subpoblaciones que utilizan otra metodología de investigación y que constituye un sistema de alta especificidad y baja sensibilidad.
- –
Definición de caso: Se considera “caso” al paciente que cumple los criterios diagnósticos clínicos del DSM-IV23 o de la CIE-1024 junto a los criterios específicos para cada subtipo de demencia, como NINCDS-ADRDA25 para Alzheimer, NINCDS AIREN26,27 para demencia vascular, Lund & Manchester para demencia frontotemporal28, criterios Consortium on DLB Internacional Workshop para demencia por cuerpos de Lewy29, criterios NINCDS- SPSP para demencia por parálisis supranuclear progresiva30, criterios Litvan para demencia corticobasal31, criterios AAS-AAN para demencia por atrofia multisistémica32, criterios de Neary para demencia semántica33, criterios de Mesulam para afasia primaria progresiva34, criterios de Petersen para deterioro cognitivo leve35 y criterios de Taragano para deterioro conductual leve36 (tabla 1).
Tabla 1.– Equivalencias diagnósticas entre ReDeCAr, DSMIV y CIE 10
Diagnóstico según ReDeCAr Códigos según DSM IV-TR / CIE 10 1. Demencia degenerativa primaria tipo Alzheimer de inicio precoz F00.0 2. Demencia degenerativa primaria tipo Alzheimer de inicio tardío F00.1 3. Demencia degenerativa primaria tipo Alzheimer con componentes vasculares F00.2 4. Demencia frontotemporal F02.0 5. Afasia primaria progresiva F02.0 6. Enfermedad de Pick F02.2 7. Demencia asociada a enfermedad de Parkinson F02.3 8. Demencia asociada enfermedad de Huntington F02.2 9. Demencia asociada a degeneración cerebelosa F02.8 10. Demencia asociada a parálisis supranuclear progresiva F02.3 11. Demencia con cuerpos de Lewy F02.3 12. Degeneración corticobasal F02.3 13. Demencia semántica F02.0 14. Demencia vascular de inicio agudo F01.0 15. Demencia vascular multinfarto F01.1 16. Deterioro cognitivo vascular (pequeños vasos subcorticales) F01.2 17. Demencia por infartos en territorio limítrofe F01.8 18. Demencia vascular mixta (córtico-subcortical) F01.3 19. Otra demencia vascular F01.8 20. Deterioro cognitivo leve unidominio amnésico puro F06.7 21. Deterioro cognitivo leve multidominio F06.7 22. Deterioro cognitivo leve unidominio no amnésico F06.7 23. Deterioro conductual leve F06.7 24. Demencia postanóxica F01.8 25. Demencia postraumática (incluir la pugilística) F02.8 26. Demencia postencefalítica F02.8 27. Enfermedad de Creutzfeld-Jakob F02.1 28. Complejo sida-demencia F02.4 29. Neurolúes-PGP F02.8 30. Demencia posthematoma subdural crónico F02.8 31. Demencia por esclerosis múltiple F02.8 32. Demencia alcohólica F10.73 33. Hidrocefalia normotensiva F02.8 34. Demencia por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos F13.73 35. Demencia secundaria a otras drogas F19.73 36. Demencia asociada a enfermedades médicas F02.8 37. Demencia no especificada F03.0 38. Demencia disendocrina F02.8 - –
Criterio de selección de unidades: Cada UC deberá contar con un profesional especializado en patologías neurocognitivas que acepte auditorías periódicas. Se incluirán unidades del sector público y privado, algunas de las cuales son centros de derivación de patología cognitiva (p. ej., el Hospital Zubizarreta o el Hospital Santojanni del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires).
- –
Descripción del ámbito de estudio: Este estudio forma parte del proyecto “Vigilancia Epidemiológica de Patologías Neurológicas de Alta Prevalencia”, que cuenta con un subsidio de la Comisión Nacional Salud Investiga del Ministerio de Salud de la Nación, “Becas Ramón Carrillo-Arturo Oñativia”, 2009, en el área de proyectos institucionales. La dirección del proyecto está a cargo del Dr. Mario O. Melcon y está coordinado por los doctores Ricardo F. Allegri y Carlos A. Mangone.
- –
Ciclo de vigilancia: Se realizará un estudio prospectivo observacional de vigilancia epidemiológica de 3 años de duración. Durante los primeros 6 meses se realizará la planificación, el entrenamiento del recurso humano y el estudio piloto. Los 2 años subsiguientes estarán destinados a la recolección y carga de datos y los últimos 6 meses, al procesamiento de toda la información obtenida y publicación de los resultados.
El módulo de registro y vigilancia utiliza un software que incluye los sistemas de vigilancia epidemiológica, estableciendo una red de vigilancia, al que se puede acceder por internet como usuario registrado. Los nodos de esta red serían los sitios donde se carga y analiza la información de vigilancia de las distintas estrategias como notificación obligatoria y otros programas de prevención (inmunizaciones, UC, SIVILA, TBC, etc.). La información se actualiza en forma automática y permite que cada UC ingrese y/o modifique sus datos y autorice su visualización por parte del nivel superior.
- –
Características del sistema: Es un sistema de información y trabajo en red, información con referencia a persona, tiempo y lugar, confidencialidad individual y por jurisdicciones cuando la necesidad lo demande, oportunidad, fiabilidad y concurrencia de los datos, accesibilidad on-line a todos los niveles y diseminación de estrategias para difusión y uso de la información.
- –
Estructura tecnológica: Corresponde a 7 servidores, 2 servidores de Front End (en balanceo de carga), 2 servidores de Base de Datos, 1 servidor de Aplicaciones, 1 servidor Cluster de Consultas (repositorio de datos) y 1 servidor de Backup (backups periódicos en sitio y externos) trabajando con una plataforma Windows 2003 Server.
- –
Herramientas de desarrollo: Se trabajará con un lenguaje de programación ASP, ASP.Net. Base de Datos, MS SQL Server 2000–2005 licenciada por Conector, Jscript y VbScript para validaciones y trabajo en cliente. Rutinas en AJAX, para evitar refresco en páginas de alto uso, con herramientas de manejo de versiones. Componentes adicionales: Fusion Charts, Instant Atlas, SendMail, encriptación de datos, librerías de firma digital.
Se realizará un control periódico para monitorizar la evolución del sistema de vigilancia y facilitar el logro de las metas del programa. Desde el nivel central, se realizará una evaluación de los módulos desarrollados, se verificará el correcto funcionamiento del software y hardware, y se recabarán las inquietudes y/o sugerencias que puedan surgir.
Aspectos éticos de la investigación. Confidencialidad de la informaciónEl estudio estará sujeto a las reglas ICH de buenas prácticas clínicas, a la revisión de las declaraciones de Helsinki (1964, con sus respectivas enmiendas)37 y a las regulaciones de las Autoridades del Ministerio de Salud de la Nación y de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Los investigadores participantes tendrán conocimiento y garantizarán el cumplimiento de todos los requisitos éticos, legales y jurídicos, establecidos en las normas bioéticas nacionales —Disposición ANMAT 5330/97— e internacionales: Código de Nüremberg, Declaración de Helsinski y sus modificaciones, así como la Declaración Universal sobre Genoma Humano y Derechos Humanos aprobada por la Conferencia General de la UNESCO, del 11 de noviembre de 1997.
Todos los potenciales participantes del estudio recibirán un texto informativo antes de su ingreso. El evaluador responderá todas las preguntas que surjan del sujeto o su tutor y solicitará la firma de un consentimiento informado, el cual será refrendado por el examinador y un testigo.
ConclusionesEste proyecto presenta las características generales para la creación de un registro de casos de deterioro cognitivo basado en los principios de la vigilancia epidemiológica. Se ha incluido en el marco del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE), programa VIGIA, ya que requiere de una estructura logística y de recurso humano que centralice todas sus funciones y actividades.
La vigilancia de la salud se ocupa de recopilar, analizar e interpretar datos en forma oportuna, sistemática y ordenada para observar o registrar cambios en la tendencia o distribución de los problemas de salud. En Argentina se ha desarrollado desde 1960 con la promulgación de la Ley 15.465 de Notificaciones Médicas Obligatorias para promover la notificación de eventos bajo vigilancia. Sin embargo, no existen registros específicos de este problema en particular.
Las demencias son patologías de alta prevalencia que se espera que aumenten con el envejecimiento poblacional. Por otro lado, el control de las patologías cardiacas e infecciosas aumentó la esperanza de vida. Sin embargo, poco se conoce en relación al deterioro cognitivo y la calidad de vida en la tercera edad. Muchos administradores de salud atribuían este problema sólo a países industrializados, sin embargo, el mayor crecimiento poblacional se produce en países en vías de desarrollo donde es necesario plantear programas sociales y sanitarios integrados para el cuidado de pacientes con demencia.
A partir de la obtención de datos generales y regionales se podrán diseñar, desde el ámbito público, programas de prevención, diagnóstico y tratamiento farmacológico y no farmacológico en este grupo de pacientes.
El apoyo estatal y/o de las diferentes regiones sanitarias es esencial para obtener información sociodemográfica y clínica de pacientes con deterioro cognitivo que favorezca la planificación y la gestión de los recursos sociosanitarios. El proyecto pretende ser un modelo abierto de registro y un primer paso para promover el desarrollo de una red de clínicos-investigadores especializados en neurología cognitiva. Se trata de establecer una unidad de referencia común para una problemática que requiere atención social y sanitaria multidisciplinaria.
Financiación. Conflicto de interesesEste trabajo se realiza bajo subsidios de la Comisión Nacional Salud Investiga (Beca Ramón Carrillo-Arturo Oñativia LB, CMM, MK), del CONICET (RFA), del Consejo de Investigación de Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires (RFA, CAM) junto al de la Fundación para la Investigación en Neuroepidemiología (MM). Las opiniones vertidas en el presente artículo pertenecen a los respectivos autores y no necesariamente reflejan la opinión de las Instituciones a las que pertenecen.
