La endocarditis trombótica no bacteriana (ETNB) es una causa infrecuente de accidente cerebrovascular isquémico que suele presentarse en el contexto de una enfermedad neoplásica avanzada. Existe escasa información acerca de la eficacia del tratamiento a largo plazo con anticoagulación en estos pacientes. En este trabajo describimos el caso de un paciente con un infarto cerebral secundario a ETNB en el contexto de un carcinoma de pulmón avanzado que requirió tratamiento de largo plazo con enoxaparina subcutánea. Este tratamiento demostró ser eficaz en la prevención de nuevos eventos embólicos en nuestro paciente en el seguimiento a 18 meses pese a la progresión de su enfermedad oncológica de base.
Non-bacterial thrombotic endocarditis (NBTE) is an infrequent cause of ischemic stroke that usually occurs in the setting of an advanced neoplastic disease. There is scarce information about the efficacy of long-term anticoagulation therapy in these patients. In this paper we describe the case of a patient with advanced lung carcinoma and stroke secondary to NBTE that required long-term treatment with subcutaneous enoxaparin. This treatment showed to be effective in preventing new embolic events in our patient at 18 months of follow-up despite progression of his oncological disease.
La endocarditis trombótica no bacteriana (ETNB) es una causa infrecuente de accidente cerebrovascular (ACV) isquémico que suele presentarse en el contexto de una enfermedad neoplásica avanzada. El tratamiento de la ETNB consiste en la anticoagulación y la terapia específica de la enfermedad subyacente1. Debido a que esta afección se presenta en sujetos con enfermedad oncológica avanzada, existe poca información disponible acerca de la eficacia del tratamiento anticoagulante a largo plazo2. Nuestro objetivo es describir el caso clínico de un paciente con un infarto cerebral embólico secundario a ETNB en el contexto de un carcinoma de pulmón que presentó excelente respuesta al tratamiento de largo plazo con enoxaparina subcutánea.
Caso clínicoPaciente de 47 años que ingresa al departamento de emergencias por confusión, alteraciones visuales y afasia. Como antecedentes tenía un adenocarcinoma de pulmón en estadio IV en tratamiento con bevacizumab. No tenía historia reciente de fiebre. La resonancia de cerebro reveló múltiples infartos subcorticales en el hemisferio derecho (fig. 1A). La angiorresonancia de cerebro y vasos de cuello resultó normal. El ecocardiograma transesofágico (ETE) mostró sobre la cara auricular de ambas valvas de la válvula mitral 2 imágenes con ecogenicidad miocárdica, de bordes irregulares, sésiles, de 16×10mm y 14×8mm con movimiento independiente compatibles con vegetaciones de la válvula mitral (fig. 1B). Se realizaron 3 juegos de hemocultivos para gérmenes aerobios, anaerobios, hongos y micobacterias en 2 ocasiones que resultaron negativos. El paciente no presentaba factores de riesgo para endocarditis con hemocultivos negativos (administración previa de antibióticos, sospecha de zoonosis, enfermedad cardiaca previa, dispositivos intracardiacos, etc.). La tomografía abdominal evidenció una lesión isquémica asintomática a nivel del bazo (fig. 1C). Se decidió iniciar tratamiento anticoagulante con enoxaparina subcutánea. El ETE de control realizado a los 60 días mostró una mejoría significativa con desaparición completa de la vegetación previamente evidenciada (fig. 1D). Aunque no se realizó una neuroimagen de control que descarte la presencia de embolias silentes, el paciente ha permanecido con enoxaparina por 18 meses sin nuevos eventos vasculares sintomáticos ni complicaciones hemorrágicas relacionadas con el tratamiento a pesar de que su enfermedad oncológica ha progresado desarrollando metástasis raquídeas.
Estudios del paciente. A) Resonancia de cerebro (secuencia DWI) que muestra múltiples lesiones subcorticales derechas sugestivas de etiología embolígena. B) Ecocardiograma transesofágico al ingreso hospitalario que revela vegetaciones voluminosas en ambas valvas de la válvula mitral (flechas). C) Tomografía computarizada abdominal que evidencia un infarto asintomático de bazo (flecha). D) Ecocardiograma transesofágico de control realizado a los 2 meses, sin signos de afectación valvular.
La ETNB se presenta habitualmente en el contexto de una enfermedad oncológica avanzada. Las válvulas más comúnmente afectadas son la aórtica, la mitral o ambas. Las vegetaciones varían en tamaño desde microscópicas hasta exuberantes. Las manifestaciones clínicas son generalmente secundarias a embolia arterial o venosa. El infarto cerebral es la manifestación más común. La ETNB se asocia al cáncer de pulmón, ovario, vías biliares, páncreas y estómago3,4. En relación con los mecanismos fisiopatogénicos, se cree que los elevados niveles de citoquinas circulantes asociadas al estado de hipercoagulabilidad vinculado con el proceso neoplásico podría facilitar el desarrollo de la enfermedad5.
El tratamiento de la ETNB consiste en la terapia específica para la enfermedad subyacente y la anticoagulación. Debido a la escasa información disponible, dicha indicación se basa actualmente en el consenso de opinión de expertos en esta enfermedad. La heparina no-fraccionada sería el tratamiento más eficaz, mientras que la warfarina no se recomienda debido a que se ha descripto la recurrencia de eventos embólicos bajo esta terapéutica6. La enoxaparina también ha sido utilizada, aunque la experiencia es más limitada7,8. Asimismo, en cuanto al tratamiento trombolítico con activador del plasminógeno tisular en pacientes con ETNB y ACV isquémico agudo se han descripto complicaciones hemorrágicas y una mala evolución general para este subgrupo de pacientes9.
Como ha sido mencionado previamente, existe escasa información acerca de la eficacia del tratamiento a largo plazo con anticoagulación en estos pacientes. Dado que es esperable que el número de sobrevivientes de cáncer continúe incrementándose debido al envejecimiento de la población y la mejoría en la detección y tratamiento de las enfermedades oncológicas, sería esperable que la incidencia de ETNB se incremente y la necesidad de tratamientos eficaces a largo plazo en estos pacientes sea más frecuente10. La enoxaparina subcutánea demostró ser eficaz en la prevención de nuevos eventos embólicos en nuestro paciente en el seguimiento a 18 meses pese a la progresión de su enfermedad oncológica de base. Independientemente de la mejoría evidenciada en el ETE se decidió continuar con anticoagulación de forma prolongada debido a la progresión de su enfermedad de base y al elevado riesgo de recurrencia de fenómenos tromboembólicos asociado con la suspensión de la terapia anticoagulante en estos pacientes11,12.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
