La leucoencefalopatía hipóxica es una enfermedad infrecuente e infradiagnosticada especialmente en la edad pediátrica. Se clasifica según el intervalo de tiempo entre el insulto isquémico y la aparición del cuadro clínico en aguda y tardía. La forma tardía fue descrita por primera vez por Shillito en 19361 y posteriormente por Plum et al. en 19622. Se caracteriza por un empeoramiento clínico posterior a un período de estabilidad tras un episodio hipóxico, entre 2 y 40 días después3. En esta forma la afectación es exclusiva de la sustancia blanca con respeto de las fibras U. Hasta la fecha solo tenemos constancia de 2 casos publicados en la edad pediátrica, siendo el caso presentado el más joven4. La forma aguda, denominada encefalopatía anóxico-isquémica, ocurre sin un retraso significativo y puede afectar a las fibras U y a la sustancia gris5. En ambos casos la afectación preferencial de la sustancia blanca es paradójica en un contexto isquémico, ya que la sustancia gris y ganglios de la base presentan mayor vulnerabilidad a la anoxia. Estudios recientes sugieren que la sustancia blanca es más sensible a la isquemia de lo que inicialmente se pensaba6.
Niño de 9 años con antecedente de miocardiopatía hipertrófica obstructiva grave que fue atendido en el servicio de urgencias por parada cardiorrespiratoria de 5min de duración. A los 7 días del ingreso presentó un nuevo episodio de inestabilidad hemodinámica por fibrilación ventricular con recuperación tras 4min de reanimación. A los 9 días del primer evento presentó disminución del nivel de consciencia por lo que se realizó una tomografía computarizada que mostró una tenue hipodensidad generalizada en la sustancia blanca supratentorial (fig. 1A). Se completó el estudio con resonancia magnética (RM) a las 24h mostrando una alteración de la intensidad de señal de la sustancia blanca supratentorial con respeto de las fibras U, simétrica, extensa, confluente, hiperintensa y homogénea en T2 (fig. 1B), con restricción de la difusión (figs. 1C y E) y que no realzaba tras la administración de contraste. En la RM de control a las 3 semanas, la sustancia blanca presentaba una intensidad de señal normal (fig. 2A) sin restricción de la difusión (figs. 2B y C), identificando moderada pérdida de su volumen con mayor prominencia de los surcos (fig. 2A, puntas de flecha).
Imagen transversal de TC (A) que muestra una tenue hipodensidad de la sustancia blanca supratentorial (flechas). Imagen transversal de RM potenciada en T2 (B) en la que se identifica la hiperintensidad homogénea de la sustancia blanca supratentorial, confluente con una distribución bilateral y simétrica (flechas), que respeta las fibras U (puntas de flecha). En secuencia de difusión (C, E) y correspondientes mapas de coeficiente de difusión aparente (D, F) se identifica restricción de la difusión.
RM de control a las 3 semanas. En la imagen trasversal de RM potenciada en T2 (A) se observa una normalización de la intensidad de señal de la sustancia blanca (flechas) y moderada pérdida de su volumen con mayor prominencia de los surcos (puntas de flecha). En la secuencia de difusión (B) y correspondiente mapa de coeficiente de difusión aparente (C) se identifica la resolución de la restricción de la difusión (flechas).
En este contexto clínico los hallazgos de imagen son característicos de la leucoencefalopatía hipóxica tardía. En la RM la afectación de la sustancia blanca es supratentorial con respeto de las fibras de asociación cortas, sin alteración del córtex ni ganglios de la base. Típicamente restringe la difusión por edema intramielínico y no presenta captación de contraste. El diagnóstico diferencial por imagen es muy reducido dado el limitado número de enfermedades con afectación exclusiva de la sustancia blanca con restricción de la difusión e incluye: la leucoencefalopatía tóxica (por drogas de abuso como la heroína o fármacos como la vigabatrina, metotrexate y carmofur), la leucoencefalopatía metabólica (fenilcetonuria y la mielinólisis extrapontina), enfermedades inflamatorias (esclerosis múltiple y encefalomielitis diseminada aguda), el estatus epiléptico, la lesión axonal difusa postraumática y el embolismo graso. El cuadro clínico y el patrón característico de distribución de la afectación permiten en la mayor parte de los casos alcanzar el diagnóstico fácilmente.
El mecanismo fisiopatológico exacto se desconoce, se proponen 2 hipótesis; la primera se relaciona con la detención por isquemia del recambio de algunas proteínas de la mielina, que explicaría el retraso en la aparición de la enfermedad, pero no su baja incidencia3; la segunda se relaciona con una disminución de los niveles de arilsulfatasa 27, aunque se han reportado casos con niveles normales8. Histopatológicamente consiste en una desmielinización difusa con integridad axonal y presencia de macrófagos y astrocitos reactivos. Las fibras U y el córtex están característicamente respetados2,7.
Los síntomas tienden a remitir espontáneamente. No obstante, no se conoce con precisión su historia natural dada su infrecuencia y la falta de seguimiento de la mayor parte de los casos publicados9.
En el escenario clínico adecuado la presencia de una afectación exclusiva de la sustancia blanca supratentorial, bilateral y simétrica, con restricción de la difusión, es altamente sugestiva de leucoencefalopatía hipóxica tardía. El conocimiento de su curso clínico y patrón de imagen tan característicos permite el diagnóstico y posibilita el manejo idóneo.
