La laberintectomía química con gentamicina (LQG) es un procedimiento ambulatorio mínimamente invasivo en donde se pretende que el fármaco alcance elevadas concentraciones cocleares y una escasa difusión sistémica. Asimismo, representa una alternativa útil en el manejo de la enfermedad de Ménière (EM) sin respuesta al tratamiento médico convencional. Si bien la toxicidad vestibular secundaria a la LQG es un efecto adverso conocido, las alteraciones visuales son muy infrecuentes y solo se han descrito 3 casos de diplopía vertical binocular (DVB) con desviación en skew (DS) debidos a este régimen terapéutico. Presentamos un cuarto caso, en donde una mujer con EM, desarrolló una DVB tras ser sometida a una primera sesión de LQG.
Se trataba de una mujer de 79 años, con una EM del oído izquierdo farmacorrefractaria, de 2 años de evolución, que había recibido una instilación de gentamicina intratimpánica (30mg/mL; 0,5mL) hacía 1 semana. Previo a la administración de la siguiente dosis, refirió un cuadro de 5 días de evolución consistente en DVB. Ante este contexto clínico, su otorrinolaringólogo solicitó una evaluación neuro-oftalmológica urgente. El análisis de los movimientos extraoculares evidenció una hipertropía derecha de 3 dioptrías prismáticas, en todas las posiciones de la mirada (fig. 1), siendo las demás pruebas realizadas (agudeza visual, reflejo pupilar, campimetría por confrontación, sacadas y seguimientos oculares, test de Bielschowsky y de las láminas seudoisocromáticas de Ishihara, fondo de ojo y lámpara de hendidura) negativas. La paciente no había modificado su medicación habitual y sus constantes vitales, su situación cognitiva y el resto del examen clínico fueron normales. A pesar de ello, fue ingresada en planta de Neurología ante una posible afectación del sistema nervioso central (SNC). La analítica y la resonancia magnética cerebral no mostraron datos reseñables. Finalmente, fue dada de alta con la prescripción de continuar el tratamiento iniciado durante el ingreso, con un parche monocular alternante diario y prismas ópticos. Después de 8 semanas, tras seguimiento en consultas de Neurología y Oftalmología, la DVB desapareció, pudiendo completarse el diagnóstico de DS debida a LQG.
Esquema iconográfico que ilustra los hallazgos oculares de la paciente en la posición primaria de la mirada, antes de la instilación con gentamicina (A) y justo después de la aplicación de este tratamiento intraótico (B). En la situación basal, los globos oculares se encontraban en posición neutra. Después de completarse la LQG, la paciente presentó un desplazamiento superior del eje visual del ojo derecho, en tanto que el del ojo izquierdo se mantuvo inalterado (hipertropía; esta es la desalineación oculoaxial que se produce en la DS y que finalmente da lugar a la DVB). La DS suele ocasionarse por una alteración supranuclear del tronco del encéfalo o del cerebelo, afectando a las vías vestíbulo-oculares verticales o, a veces, al nervio vestibular o al órgano terminal vestibular (órgano de Corti). La DS usualmente, aunque no siempre, es comitante; cuando es incomitante, puede mimetizar una parálisis parcial de los nervios craneales tercero o cuarto. Habitualmente la etiología responde a una isquemia vascular de la protuberancia o del bulbo raquídeo lateral (síndrome de Wallenberg), presumiblemente debida al compromiso de los núcleos vestibulares o de sus proyecciones. Si el daño se localiza en la porción inferior de la protuberancia (como en el caso de la paciente que nos atañe), el ojo ipsilateral se encuentra más bajo (DS ipsiversiva), mientras que en las lesiones rostrales al nivel medio de la protuberancia, el más bajo es el ojo contralateral (DS contraversiva)1-3.
Ante todo, la DVB constituye una urgencia médica que requiere una valoración neuro-oftalmológica inmediata. La DS está considerada una de las causas más frecuentes de DVB (tabla 1), así como la traducción semiológica de un daño a nivel troncoencefálico o cerebeloso. No obstante, esta manifestación clínica puede observarse en la fase aguda o subaguda subsecuente a una cirugía vestibular periférica unilateral1-5. Por otro lado, la EM es un trastorno crónico del oído interno que se manifiesta con vértigo, tinnitus, sensación de plenitud ótica e hipoacusia fluctuante. Hoy en día, la LQG ha reemplazado ampliamente a otras opciones invasivas en el tratamiento de la EM. Provoca una destrucción del glucocálix y una cancelación de la producción endolinfática4-8. Los estudios con LQG son numerosos, pero no existe un consenso acerca del esquema de dosificación. Actualmente, está ganando importancia la administración semanal con controles audiométricos. Si bien es relativamente segura, la LQG puede acarrear complicaciones, las más frecuentes son: inestabilidad, exacerbación vertiginosa o empeoramiento del déficit auditivo. Casos de ataxia acompañados de oscilopsia han sido también reportados, ello es debido a que el SNC es incapaz de compensar totalmente la supresión vestibular derivada de la LQG4-9. Por otra parte, la DS es una divergencia vertical de los ejes oculares generada por un trastorno de las aferencias prenucleares. Las últimas hipótesis apuntan a que la DS ligada a la LQG está motivada por una disrupción asimétrica y unilateral de la proyección utricular a nivel de la integración neural para la mirada vertical en el mesencéfalo (involucrando a las motoneuronas oculares y al núcleo intersticial de Cajal)5,8,9. La instauración retardada de la DS después de la aplicación de la LQG se debe la farmacodinamia de liberación de la gentamicina intracoclear. Tras una inyección de gentamicina a nivel del oído medio, la concentración de ésta en el oído interno alcanza un pico en las primeras 16 horas y luego disminuye lentamente durante la 16-24 horas siguientes. La toxicidad ocasionada sobre las células ciliadas vestibulares probablemente se acumula durante un período de tiempo similar y la DS surge cuando se ha obtenido un nivel crítico de denervación vestibular6-8. Afortunadamente, por lo general, se trata de una situación que se autolimita en 6-8 semanas8. Por último, el desarrollo reciente del Video Head Impulse Test (VHIT) se erige como una prueba complementaria valiosa para determinar cuándo se ha abolido la función vestibular y evitar la iatrogenia10,11. En resumen, la aparición de DVB desencadenada por la LQG ha sido previamente comunicada en 2 artículos de Otorrinolaringología8,9, pero nunca antes en una revista de Neurología y probablemente es una entidad infradiagnosticada. Nuestro caso demuestra que la LQG puede conllevar DVB de una forma reversible. Esta afirmación está refrendada por la escala de probabilidad de reacciones adversas de Naranjo, obteniendo 7 puntos de un total de 13, indicando que la LQG fue la causa más probable que originó la DVB en nuestra paciente12. Por tanto, el clínico debe permanecer alerta para detectar precozmente esta excepcional reacción farmacológica adversa, la cual requiere un abordaje interdisciplinar y puede simular una lesión a nivel del SNC. Por el momento, no se puede descartar por completo que la LQG comporte un efecto bioquímico más extenso a nivel central, que todavía esté por dilucidar. Estudios prospectivos que recopilen más ejemplos resultarían de gran ayuda en aras de clarificar esta incertidumbre fisiopatológica.
Causas de diplopía vertical binocular
| Causas frecuentes |
| - Parálisis del músculo oblicuo superior - Orbitopatía distiroidea (infiltración muscular) - Miastenia gravis - Desviación en skew (troncoencefálica, cerebelosa, hidrocefalia) |
| Causas menos frecuentes |
| - Inflamación orbitaria (miositis, síndrome inflamatorio orbitario idiopático [denominado previamente «seudotumor»]) - Infiltración orbitaria (linfoma, metástasis, amiloide) - Tumor orbitario primario - Atrapamiento del músculo recto inferior (fractura conminuta) - Parálisis del tercer nervio craneal - Parálisis de la división superior del tercer nervio craneal - Parálisis atípica del tercer nervio craneal (lesión nuclear parcial) - Reinervación aberrante del tercer nervio craneal - Síndrome de Brown (congénito, adquirido) - Fibrosis congénita de los músculos extraoculares o ausencia muscular - Parálisis doble del músculo elevador del párpado (déficit monocular del elevador); tiene un origen controvertido |
| Otras causas |
| - Oftalmoplejía crónica progresiva externa - Síndrome de Miller Fisher - Botulismo - Parálisis supranuclear monocular de la mirada - Nistagmo vertical (oscilopsia) - Síndrome de la persona rígida (asociado a sacadas hipométricas y defectos en la abducción)(Economides y Horton, 2005) - Mioquimia del músculo oblicuo superior - Desviación vertical disociada (divergencia) - Encefalopatía de Wernicke - Síndrome vertical del uno y medio |
Modificado de Daroff et al.2, 2012.
Los autores declaramos no tener ningún conflicto de intereses.
Al Dr. Miguel Ángel García Soldevilla, Dr. José Tejeiro Martínez, Dr. Francisco Cabrera Valdivia, Dra. María Molina Sánchez y Dra. María Henedina Torregrosa Martínez.
