El Fototest es un test breve, fácil, aplicable a analfabetos y no influido por el nivel educativo. El objetivo de este estudio es evaluar su validez para deterioro cognitivo (DC) y demencia (DEM) en condiciones de práctica clínica habitual.
Material y métodosEstudio transversal multicéntrico y naturalístico realizado en consultas de neurología general. Se incluyó a sujetos mayores de 60 años con diagnóstico previamente establecido de no deterioro cognitivo (NoDC), deterioro cognitivo sin demencia (DCsD) o demencia (DEM). La validez discriminativa se evaluó mediante el área bajo la curva ROC (aROC), sensibilidad (S), especificidad (E) y cocientes de probabilidad. Se calcularon correlaciones parciales ajustadas por edad, sexo y nivel educativo con Eurotest, fluidez verbal semántica (FVS) y el estadio GDS para evaluar la validez concurrente y de constructo.
ResultadosDiecinueve neurólogos incluyeron a un total de 589 sujetos: 361 NoDC, 106 DCsD y 122 DEM. La validez discriminativa es mejor para DEM (aROC 0,94±0,02) que para DC (0,86±0,02). Para DEM el mejor punto de corte es 26/27 (S=0,88 [IC del 95%, 0,93-0,97], E=0,87 [IC del 95%, 0,84-0,90]), y para DC, 28/29 (S=0,71 [IC del 95%, 0,65-0,77], E=0,84 [IC del 95%, 0,80-0,88]). El Fototest muestra una alta y significativa correlación con el Eurotest (r=0,70±0,02), la FVS (r=0,68±0,02) y el estadio GDS (r=–0,77±0,02).
ConclusiónEl Fototest muestra una adecuada validez para DC y DEM, en consultas generales de neurología de un extenso y variado ámbito geográfico.
Fototest is a short simple test, applicable to illiterate subjects and not influenced by educational level. The purpose of this study is to assess its validity for cognitive impairment (CI) and dementia (DEM) under routine clinical practice conditions.
Material and methodsA cross-sectional, multicentre and naturalistic study conducted in General Neurology clinics. The subjects were, over 60 years old, with a previously established diagnosis of no cognitive impairment (NoCI), cognitive impairment without dementia (CInoDEM), or dementia (DEM). The discriminant validity was assessed using the area under the ROC curve (AUC), sensitivity (Sn), specificity (Sp), and probability coefficients. Partial correlations were calculated, adjusted for age, sex and education level with Eurotest, verbal fluency test (VFT) and Global Deterioration Scale (GDS) score to evaluate the concurrent and construct validity.
ResultsNineteen neurologists included a total of 589 subjects: 361 NoCI, 106 CINoDEM and 122 DEM. The discriminant value was better for DEM (AUC 0.94±0.02) than for CI (0.86±0.02). For DEM the best cut-off point was 26/27 (Sn=0.88 [95% CI, 0.93-0.97], Sp=0.87 [95% CI, 0.84-0.90]); and for CI, 28/29 (Sn=0.71 [95% CI, 0.65-0.77], Sp=0.84 [95% CI, 0.80-0.88]). Fototest showed a high and significant correlation with Eurotest (r=0.70±0.02), VFT (r=0.68±0.02) and the GDS score (r=-0.77±0.02).
ConclusionThe Fototest showed adequate validity for CI and DEM in general Neurology clinics in an extensive and wide geographical area.
El Fototest (www.fototest.es) es un test cognitivo recientemente desarrollado en nuestro país, con una amplia y creciente difusión, cuyas características más sobresalientes son su brevedad (se aplica en menos de 3 min), la posibilidad de aplicarse a analfabetos y carecer de tareas de papel y lápiz, características que lo hacen especialmente apropiado para personas con bajo nivel de instrucción y para consultas con tiempo limitado, como las de atención primaria1.
El Fototest consta de tres tareas2; la tarea inicial consiste en la denominación de 6 fotografías en color de objetos comunes en posición prototípica correspondiente a las categorías juegos, vehículos, frutas, instrumentos musicales, prendas de vestir y cubiertos; la frecuencia de uso de los elementos varía entre medianamente frecuente (trompeta) y muy frecuente (coche); también son variables la amplitud del campo semántico, desde limitado (cubiertos) a extenso (frutas), y la prototipicalidad del elemento con respecto al campo semántico, incluyendo elementos muy característicos (cuchara) y otros muy pocos representativos (zapato). Una vez completada la denominación, se lleva a cabo una tarea de fluidez verbal: nombres de personas. Durante medio minuto se pide que diga nombres de personas del sexo opuesto al suyo y posteriormente, por igual tiempo, nombres del propio sexo; esta tarea de fluidez verbal ha demostrado que no está influenciada por las variables educativas3. Realizada la tarea de fluidez verbal, que también actúa como tarea distractora, se pide al sujeto que trate de recordar las fotografías que nombró inicialmente; se le concede para ello un tiempo de 20 s, tras los cuales, y solo para aquellos elementos que no hubiera recordado espontáneamente, se le ofrece como ayuda el nombre de la categoría de los ítems que no haya recordado. Se trata pues de un instrumento que incluye varios dominios cognitivos, lenguaje (denominación), tareas ejecutivas (fluidez verbal) y memoria episódica libre y facilitada por claves.
Las resultados del Fototest, que no están influidos por el nivel educativo del sujeto4, se distribuyen entre un mínimo de cero y un máximo no acotado, careciendo por tanto de efecto techo; su distribución se ajusta a una función normal4. El Fototest cuenta con una alta consistencia interna (alfa de Cronbach 0,94) y una elevada fiabilidad test-retest (coeficiente correlación intraclase [CCI] 0,89±0,04) e interobservador (CCI = 0,98±0,01)4.
La validez de constructo, concurrente y discriminativa se ha evaluado en dos estudios; un estudio caso-control con un total de 60 sujetos5 y un estudio transversal de 378 sujetos2. Finalmente, un estudio prospectivo y ciego realizado en atención primaria ha mostrado que el Fototest tiene una mayor efectividad y menor coste que el Mini-Mental6 y similar eficacia que otros instrumentos aplicables a analfabetos, como el T@M y el Eurotest, pero una mayor eficiencia por asociar un menor coste y precisar la mitad del tiempo7,8. Se recomiendan los puntos de corte 26/27 para demencia (DEM) y 28/29 para deterioro cognitivo sin demencia (DCsD)9.
Por el momento, todos los estudios se han llevado a cabo por el grupo que ha desarrollado el Fototest, sin que exista verificación externa de estos resultados. Nuestro objetivo ahora es evaluar la utilidad diagnóstica del Fototest en condiciones de práctica clínica habitual en una muestra multicéntrica.
Material y métodosDiseñoEl FOTOTRANS es un estudio fase II de evaluación de pruebas diagnósticas10, transversal, multicéntrico y naturalístico, llevado cabo en consultas de neurología general del Estado español durante el periodo de mayo a octubre de 2006. La participación de los investigadores fue voluntaria y no remunerada, y la captación se llevó a cabo a través de la Lista Neurología de RedIris11 y del Grupo de Estudio de Neurología de la Conducta y Demencias de la Sociedad Española de Neurología (GENCD-SEN).
ParticipantesSe incluyó a sujetos mayores de 60 años seguidos de forma continuada en las consultas de neurología general de los investigadores participantes, con diagnóstico clínico y cognitivo previamente establecido. Los únicos criterios de exclusión fueron la falta de consentimiento y la participación previa en el estudio.
Los pacientes se clasificaron en DEM (criterios DSM-IV12), DCsD (criterios de deterioro cognitivo ligero del GENCD-SEN13) y no deterioro cognitivo (NoDC).
Cada investigador seleccionó, de forma prospectiva, sistemática y predefinida, al primer sujeto de cada día de consulta que cumplía los criterios de inclusión; solo se seleccionó un sujeto por día e investigador. Se exigió la inclusión de al menos 25 sujetos por investigador para asegurar un mínimo grado de consistencia y validez de los datos de cada uno de los investigadores.
ProcedimientoEl Fototest se administró al final de la consulta y sus resultados no modificaron el diagnóstico clínico o cognitivo previo; se aplicaron también el Eurotest14,15 y un test de fluidez verbal semántica (animales en un minuto) (FVS)16. El diagnóstico cognitivo, que estaba previamente establecido, estaba basado en la historia clínica, la evaluación cognitiva y los estudios complementarios realizados por cada uno de los investigadores.
Se registraron las siguientes variables: sexo (hombre/mujer), edad en años, alfabetización (alfabeto/analfabeto), nivel educativo (ninguno o primario incompleto, primarios y secundarios o superiores), diagnóstico cognitivo (DEM, DCsD, NoDC), posibilidad de que el diagnóstico clínico pueda afectar el rendimiento cognitivo (sí/no), uso de medicamentos que podrían afectar al rendimiento cognitivo (sí/no), quejas subjetivas de pérdida de memoria (sí/no), resultados en los test breves administrados (Fototest, Eurotest, FVS) y estadio GDS.
Análisis estadísticoLa comparación de variables continuas entre grupos se realizó con la prueba ANOVA unifactorial y de variables categóricas con la prueba de la chi cuadrado. La utilidad diagnóstica se evaluó de forma independiente para NoDC vs. DC (DCsD+DEM) y DEM vs. NoDEM (DCsD+NoDC), mediante el área bajo la curva ROC (aROC), usando como prueba de oro el diagnóstico cognitivo establecido. Se ha considerado mejor punto de corte aquel que maximizaba la suma de sensibilidad (S) y especificidad (E). Se han calculado los cocientes de probabilidad (CP) específicos para diversos rangos de resultados que optimizaban la interpretación de estos, así como las probabilidades postest de estos para diversas prevalencias (probabilidades pretest). La comparación de la utilidad entre los test se ha llevado a cabo mediante el método de comparación de aROC derivadas de los mismos casos17. La validez convergente se evaluó mediante el cálculo de las correlaciones parciales entre el Fototest y los otros instrumentos utilizados, y la de constructo, con el estadio GDS. Todas estas correlaciones se ajustaron por edad, sexo y nivel educativo. Todos los parámetros se estimaron con sus intervalos de confianza del 95% (IC del 95%); los contrastes fueron bidireccionales con un error α = 0,05. Los cálculos se han llevado a cabo con SPSS 11.5 (SPSS Inc., Chicago) y MedCalc 7.0.
Aspectos éticos y formalesEl estudio FOTOTRANS fue aprobado por el comité ético de investigación del Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada y contó con el aval científico de las sociedades Española y Andaluza de Neurología. Todos los sujetos o sus cuidadores fueron informados detalladamente y prestaron su consentimiento para participar. El diseño del estudio y la preparación de este manuscrito se ajustan a las recomendaciones STARD de estudios de pruebas diagnósticas18.
ResultadosUn total de 23 investigadores iniciaron el estudio, de los cuales 3 no alcanzaron el mínimo de 25 sujetos establecido y 1 aplicó mal el Fototest (fluidez de nombres durante 1 min en lugar de medio minuto). Los 19 investigadores finalmente considerados incluyeron a un total de 597 sujetos, 8 de los cuales no completaron el Fototest, de lo que resultó una muestra final de 589 sujetos: 361 NoDC, 106 DCsD y 122 DEM (fig. 1). Entre los 361 sujetos NoDC, 120 (33,2%) tenían un proceso neurológico que potencialmente podía inducir deterioro cognitivo (patología vascular cerebral, epilepsia, enfermedad de Parkinson, etc.), 76 (21,0%) tomaban fármacos que pueden afectar de forma negativa al rendimiento cognitivo (tranquilizantes, anticolinérgicos, etc.) y 93 (25,8%) tenían quejas subjetivas de pérdida de memoria; 190 (52,6%) tenían al menos una de las anteriores condiciones y 62 (17,2%) tenían más de una.
Las características sociodemográficas de la muestra y los resultados en los tests utilizados se resumen en la tabla 1. La muestra global tiene una edad media ± desviación estándar de 72,69±7,4 años, un predominio de mujeres (56,5%) y un bajo nivel educativo (7% de analfabetos y 49,9% de sujetos sin estudios o estudios primarios no completados). No hubo diferencia significativa en la distribución de sexos entre los grupos diagnósticos; en cambio, los sujetos con DEM son significativamente mayores que los DCsD y estos a su vez que los NoDC (76,75±6,0, 73,50±6,8 y 71,09±7,4 años, respectivamente; p<0,001). Los analfabetos son más frecuentes en el grupo DEM (11,5%) que en los grupos NoDC y DCsD (5,8 y 5,7%, respectivamente), aunque esta diferencia no alcanza la significación estadística (p=0,08). Existe una diferencia significativa en los resultados de los tests para los distintos grupos, en el sentido NoDC>DCsD>DEM (p<0,001 para todas las comparaciones). La distribución por estadio GDS se muestra en la figura 2.
Características sociodemográficas y resultados por grupos diagnósticos
| Total | NoDC | DCsD | DEM | p | |
| N.° sujetos | 589 | 361 | 106 | 122 | |
| Edad (años) | 72,69±7,4 | 71,09±7,4 | 73,50±6,8 | 76,75±6,0 | < 0,001 |
| Sexo (mujeres) | 333 (56,5) | 205 (56,8) | 58 (54,7) | 70 (57,4) | 0,91 |
| Analfabetos | 41 (7,0) | 21 (5,8) | 6 (5,7) | 14 (11,5) | 0,08 |
| Nivel educativo | |||||
| Ninguno/incompletos | 294 (49,9) | 180 (49,9) | 44 (41,9) | 70 (57,4) | |
| Primarios | 192 (32,6) | 115 (31,9) | 41 (38,7) | 36 (29,5) | |
| Secundarios o superior | 103 (17,5) | 66 (18,3) | 21 (19,8) | 16 (13,1) | 0,18 |
| Fototest | 29,63±7,4 [589] | 33,14±4,8 [361] | 28,89±4,8 [106] | 19,89±6,8 [122] | < 0,001 |
| Eurotest | 22,98±8,1 [548] | 26,59±4,9 [349] | 22,41±5,4 [101] | 10,72±7,5 [98] | < 0,001 |
| FVS | 12,17±5,3 [578] | 13,99±4,7 [361] | 12,08±4,7 [103] | 6,46±3,5 [114] | < 0,001 |
DCsD: deterioro cognitivo sin demencia; DEM: demencia; FVS: fluidez verbal semántica; NoDC: no deterioro cognitivo
Los valores se presentan como número de sujetos (porcentaje) o media±desviación estándar [número de sujetos].
Los resultados del Fototest para DEM se representan en la figura 3A; el aROC para DEM fue 0,94 (IC del 95%, 0,92-0,96), similar al del Eurotest (0,95 [IC del 95%, 0,93-0,97], p=0,54) y ambos superiores al del FVS (0,90 [IC del 95%, 0,88-0,92], p<0,05). Para DEM, el mejor punto de corte es 26/27, con una S=0,88 (IC del 95%, 0,81-0,94) y una E=0,87 (IC del 95%, 0,84-0,90). En la tabla 2 se recoge la distribución por rangos de resultados y los CP específicos para estos.
Distribución de resultados, cocientes de probabilidad específicos y probabilidades postest de demencia según puntuaciones en el Fototest (agrupadas en rangos)
| Fototest | DEMa | No DEMa | CP | Prevalencia (probabilidad pretest) | |||
| 0,05 | 0,1 | 0,26b | 0,5 | ||||
| ≤ 21 | 67 (0,55) | 8 (0,02) | 33,3 | 0,64c | 0,78 | 0,92 | 0,97 |
| 22-24 | 22 (0,18) | 19 (0,04) | 4,4 | 0,19 | 0,32 | 0,61 | 0,81 |
| 25-26 | 19 (0,16) | 33 (0,07) | 2,2 | 0,10 | 0,19 | 0,43 | 0,69 |
| 27-29 | 10 (0,08) | 76 (0,16) | 0,5 | 0,03 | 0,05 | 0,15 | 0,33 |
| ≥ 30 | 4 (0,03) | 331 (0,71) | 0,05 | 0,003 | 0,005 | 0,017 | 0,05 |
| Total | 122 (100) | 467 (100) | |||||
CP: cociente de probabilidad; DEM: demencia; No DEM: no demencia.
La figura 3B muestra la distribución de resultados para DC; el aROC del Fototest para DC es 0,86 (IC del 95%, 0,83-0,89), similar al del Eurotest (0,84 [IC del 95%, 0,80-0,88], p=0,71) y ambos superiores al del FVS (0,78 [IC del 95%, 0,74-0,82], p<0,01). El punto de corte que maximizó la suma de S y E para DC fue 28/29, para el cual la S=0,71 (IC del 95%, 0,65-0,77) y la E=0,84 (IC del 95%, 0,80-0,88). En la tabla 3 se recoge la distribución por rangos de resultados y los CP específicos para estos.
Distribución de resultados, cocientes de probabilidad específicos y probabilidades posprueba de demencia según puntuaciones en el Fototest (agrupadas en rangos)
| Fototest | DCa | No DCa | CP | Prevalencia (probabilidad pretest) | ||||
| 0,05 | 0,1 | 0,25 | 0,39b | 0,5 | ||||
| ≤ 24 | 106 (0,465) | 10 (0,028) | 16,60 | 0,47c | 0,65 | 0,85 | 0,91 | 0,94 |
| 25-26 | 37 (0,162) | 15 (0,042) | 3,86 | 0,17 | 0,30 | 0,56 | 0,71 | 0,79 |
| 27-30 | 45 (0,197) | 73 (0,202) | 0,98 | 0,05 | 0,1 | 0,25 | 0,38 | 0,49 |
| 31-33 | 23 (0,101) | 96 (0,266) | 0,38 | 0,02 | 0,04 | 0,11 | 0,20 | 0,27 |
| ≥ 34 | 17 (0,074) | 167 (0,463) | 0,16 | 0,008 | 0,02 | 0,05 | 0,09 | 0,14 |
| Total | 228 (100) | 361 (100) | ||||||
CP: cociente de probabilidad; DC: deterioro cognitivo; No DC: no deterioro cognitivo.
Los resultados del Fototest muestran una alta y significativa correlación con los del Eurotest (r=0,70±0,02, p<0,001) y los de FVS (r=0,68±0,02, p<0,001) (fig. 4), así como una significativa asociación negativa con el estadio GDS (r=–0,77±0,02, p<0,001) (fig. 5), lo que avala la validez convergente y de constructo del instrumento.
Los resultados del estudio FOTOTRANS muestran que el Fototest es un instrumento válido y útil en la identificación de DEM y DC en las consultas generales de neurología en condiciones de práctica clínica habitual. La validez discriminativa es ligeramente inferior para DC, un hallazgo lógicamente esperable dada la mayor dificultad diagnóstica del DC y que es la norma para todos los instrumentos, tanto breves como extensos.
La utilidad discriminativa global medida como el aROC del Fototest para DEM (0,95±0,02) y DC (0,86±0,02) es inferior a la demostrada por el T@M19, un instrumento de reciente creación que evalúa diversos tipos de memoria y que ha sido específicamente diseñado para la detección de enfermedad de Alzheimer en fases prodrómicas. El T@M, en el único estudio realizado, mostró una UD muy elevada tanto para enfermedad de Alzheimer (aROC 0,99) como para DC amnésico (aROC 0,93); la justificación puede estar en varios hechos. En primer lugar, en el estudio del T@M los controles son voluntarios sanos, descartándose explícitamente todos aquellos con quejas subjetivas de memoria; estos controles son probablemente una población normal, mucho más fácil de diferenciar con respecto a los sujetos con DC y DEM que nuestros controles, que son una muestra clínica en la que todos son pacientes neurológicos y en una elevada proporción de casos tienen quejas de pérdida de memoria (> 25%) o alguna circunstancia (patología, fármacos) que puede comprometer su rendimiento cognitivo (> 50%). En segundo lugar, el estudio del T@M, un instrumento de evaluación específico de memoria, presta atención al diagnóstico de enfermedad de Alzheimer y deterioro cognitivo amnésico y, no como nuestro estudio, a la demencia y el deterioro cognitivo en general y no sólo el de perfil amnésico. En un estudio reciente en el que se han utilizado los dos instrumentos, la utilidad diagnóstica y el coste asociado de ambos es similar; la única diferencia significativa es que el Fototest precisó menos de 3 min para ser aplicado y en cambio el T@M necesitó casi 7 min7,8.
No hay diferencia entre la capacidad discriminativa del Fototest y la del Eurotest, un instrumento de eficacia y validez demostrada en sujetos con bajo nivel educativo20. Los resultados del Eurotest para DEM en este estudio (aROC 0,95) son muy similares a los encontrados en otro estudio multicéntrico21 realizado con este instrumento (aROC 0,93), lo que garantiza la robustez y validez de este. El Eurotest, aun siendo fácil y breve, es de aplicación y evaluación más compleja y mayor duración (unos 7 min), motivo por el que el Fototest debe ser preferible como primera elección pues, teniendo la misma utilidad, es mucho más fácil y rápido de aplicar.
Otros instrumentos breves que se han evaluado en nuestro país para DC son las adaptaciones del MIS22 y del MoCA23. Los resultados de la adaptación española del MoCA24, un nuevo instrumento breve que está adquiriendo gran difusión y que ha sido desarrollado específicamente para la identificación del DC, son muy modestos, en especial para DC (aROC DEM 0,89, aROC DC 0,69). En un estudio prospectivo en una muestra clínica, la adaptación española del MIS25 con el punto de corte 4/5 mostró una aceptable utilidad para la identificación de DEM y DC (aROC 0,92 para ambos); el inconveniente es que el MIS es un instrumento que exige saber leer y escribir, y por tanto, no puede ser aplicado a sujetos analfabetos, lo que exigiría disponer de un instrumento adicional para estos casos.
Los resultados son también robustos y consistentes, y se mantienen estables en distintos subanálisis. Así, no hay diferencia significativa entre los resultados obtenidos en las regiones del sur, con menor nivel educativo global, y los de centros del norte del país; tampoco se modifican los resultados si de la muestra se excluyen los casos aportados por los investigadores de los hospitales granadinos o de todos los andaluces (datos no mostrados).
La gran fortaleza de este estudio es su validez externa, no sólo por el carácter multicéntrico y el tamaño muestral, sino, sobre todo, por el ámbito clínico en el que se desarrolla y la práctica ausencia de criterios de exclusión, lo que permite la incorporación de sujetos que son sistemáticamente excluidos de otros estudios; estas características no sólo dotan al estudio de un carácter naturalístico, al ser la muestra un fiel reflejo de la población en la que se aplicará el instrumento, sino que también operan subestimando la utilidad del instrumento. Otras fortalezas del estudio son la independencia del diagnóstico cognitivo respecto de los resultados del instrumento y del investigador principal.
Este estudio tiene las limitaciones propias de los estudios de fase II de evaluación de pruebas diagnósticas, fundamentalmente su carácter transversal y el reclutamiento y asignación no aleatoria, lo que impide evaluar la verdadera validez predictiva. La aplicación del test de forma no cegada por parte de los investigadores, que conocían el diagnóstico, también es una fuente conocida de sesgo, que puede sobreestimar la validez. Por último, la multiplicidad de investigadores puede también restar validez al diagnóstico cognitivo por hetereogenidad en la interpretación de los criterios; no obstante, todos eran profesionales experimentados en el campo de la Neurología Cognitivo-Conductual y por otro lado, los diagnósticos considerados como prueba de oro son los que en realidad tienen los sujetos en su vida real, con las correspondientes implicaciones sociosanitarias que conllevan, lo que le otorga una alta validez consecuente26.
En conclusión, el Fototest confirma, en un amplio y variado ámbito clínico, su utilidad y validez discriminativa para DC y DEM, así como su validez concurrente y de constructo. Esta validez junto a su fiabilidad, brevedad, simplicidad y aplicabilidad lo convierten en una alternativa óptima para su uso en la práctica clínica cotidiana.
FinanciaciónParcialmente financiado por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía (Exp. 441/06) y una beca de apoyo a la investigación de Laboratorios Janssen-Cilag. Ninguna de estas organizaciones ha intervenido en el diseño del estudio, la recogida, el análisis y la interpretación de los datos, ni en la elaboración de este artículo.
Conflicto de interesesC. Carnero-Pardo es el creador del Fototest y del Eurotest.
Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada: Ángel Ortega Moreno (35), Francisco Escamilla Sevilla (35), Rosa Vílchez Carrillo (31), Samuel López Alcalde (–). Hospital Divino Vallés, Burgos: Miguel Goñi Imízcoz (35). Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla: Emilio Franco Macías (33). Hospital Virgen del Puerto, Plasencia (Cáceres): Fernando Castellanos Pinedo (32). Complejo Hospitalario de Cáceres: Ignacio Casado Naranjo (32). Centro de Prevención del Deterioro Cognitivo, Madrid: Marcos Llanero Luque (31). Hospital de Zumárraga, Guipúzcoa: Fermín Moreno Izco (31). Hospital Punta Europa, Algeciras (Cádiz): Antonio Zambrano Toribio (30). Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria, Tenerife: Norberto Rodríguez Espinosa (30). Hospital Universitario La Paz, Madrid: Ana Frank García (30). Hospital Álvarez Buylla, Mieres (Asturias): Manuel Menéndez González (30). Hospital Sant Camil, Sant Pere de Ribes (Barcelona): Elisabeth Franquet Gómez (30). Hospital Clínico San Cecilio, Granada: Ángel Gómez Camello (29). Hospital de Navarra, Pamplona: Francisco Lacruz Bescos (29). Hospital Central de Asturias, Oviedo: Teresa Calatayud Noguera (28). Hospital Puerta del Mar, Cádiz: Santiago Cousido Martínez-Conde (28). Hospital Universitario La Fe, Valencia: Miguel Baquero Toledo (27). FIDYAN Neurocenter, Granada: M. Teresa Montoro Ríos (–). Hospital Clínico San Carlos, Madrid: M. Sagrario Barquero Jiménez (32)†.
Entre paréntesis figura el número de sujetos aportados al estudio.
recomendados
Neurology Perspectives
Neurología sigue las recomendaciones para la preparación, presentación y publicación de trabajos académicos en revistas biomédicas