Las alteraciones congénitas del nervio óptico son una causa rara pero importante de déficit visual1. Peter Kindler, en el año 1970, describió por primera vez una alteración congénita esporádica del nervio óptico, de causa no bien conocida, predominio unilateral, caracterizada por un disco óptico de tamaño incrementado, excavación profunda, presencia de restos de tejido glial y una disposición radial de la vascularización retiniana, y lo denominó síndrome de morning glory o síndrome de la flor de enredadera. La mayoría de los casos se manifiestan en la infancia o adolescencia, con predomino del sexo femenino y con déficit visual y estrabismo2.
Caso clínicoMujer de 32 años, con antecedentes de consanguineidad de primer grado, retraso psicomotor, discapacidad intelectual moderada, hipotiroidismo no autoinmune e hipoacusia neurosensorial bilateral. Se encuentra en seguimiento por neurología por episodios de desconexión del medio.
En la exploración presenta hiperreflexia generalizada con aumento del área reflexógena, sin clonus y Hoffman positivo bilateral. En la exploración oftalmológica, presenta exotropía del ojo derecho (OD). Mediante oftalmoscopia directa vemos palidez óptica del OD, y mediante oftalmoscopia indirecta, disco óptico del OD de tamaño y excavación aumentados. La papila está rodeada por un anillo coriorretiniano anormalmente pigmentado con gran atrofia peripapilar y vasos sanguíneos que emergen siguiendo un patrón radial. El centro del disco óptico está cubierto por un remanente de tejido glial blanquecino. La retina periférica y fóvea del OD son normales. Se realiza ecografía en modo A y B, descartándose desprendimientos serosos de retina, complicación descrita hasta en un 30% de los casos de síndrome de morning glory3,4 (fig. 1).
En la resonancia magnética se ve una discontinuidad de la capa úveo-escleral a nivel del margen más posterior del globo ocular derecho, en el punto de entrada del nervio óptico (fig. 2).
Se realiza estudio molecular mediante hibridación genómica comparada (Array-CGH) del ADN de la paciente y de ambos progenitores. Estos presentan una CNV patogénica en heterocigosis en el gen TANGO2 (deleción en heterocigosis de los exones 3 al 9 de dicho gen), que la paciente hereda en homocigosis, y que se encuentra en la región cromosómica 22q11.21.
DiscusiónEl síndrome de morning glory o síndrome de la flor enredadera es una anomalía congénita del nervio óptico, con una incidencia muy baja. Es más frecuente en el sexo femenino y en raza caucásica, y suele tener una presentación unilateral5,6. Fisiopatológicamente se cree que puede deberse a un fallo en el cierre del tramo terminal del nervio óptico1. Podemos sospecharlo al encontrar en la exploración física estrabismo, nistagmo, ambliopía o leucocoria. Las alteraciones oftalmológicas son congruentes con las descritas por otros autores; disco óptico aumentado de tamaño, con excavación cónica profunda, pigmentación peripapilar y disposición radial de la vasculatura retiniana. El diagnóstico se basa en la funduscopia, destacando como signos patognomónicos el patrón en forma de embudo del nervio óptico y la discontinuidad del recubrimiento úveo-escleral normal en la inserción del nervio óptico1.
Hasta un 45% de los pacientes presentan anomalías cerebrovasculares asociadas. Podemos encontrar alteraciones endocrinas, respiratorias o renales. Se asocia a la mutación del gen PAX6, y a otros síndromes como síndrome 47XYY, neurofibromatosis tipo 2 y síndrome de CHARGE.
Llama la atención el retraso psicomotor moderado de nuestra paciente, en la que el estudio genético inicial (cariotipo, estudio de enfermedades metabólicas y mitocondriales) era normal.
Por otro lado, al ampliar el estudio y realizar el análisis molecular, se obtiene una mutación en homocigosis del gen TANGO2 (ambos progenitores presentan dicha mutación en heterocigosis). Revisando la bibliografía, vemos que se han descrito diferentes hallazgos clínicos relacionados con dicha mutación, tales como crisis metabólicas agudas recurrentes, ataxia, desorientación, coma, disfagia, arritmia cardíaca, retraso en el desarrollo, discapacidad intelectual, disartria y convulsiones, y hallazgos analíticos como hipoglucemia, hiperlactacidemia, hiperamonemia, hipertransaminasemia e hipotiroidismo.
Desde el punto de vista oftalmológico, se ha observado exotropía, y algunos individuos han sido diagnosticados con atrofia óptica; desde el punto de vista otorrinolaringológico, se ha descrito en esta mutación la hipoacusia neurosensorial7. Estos hallazgos son compatibles con el fenotipo y la clínica que presenta la paciente.
En la literatura, no hay descrita ninguna asociación entre el síndrome de morning glory y la enfermedad por mutación del gen TANGO2, por lo que no sabemos si se trata de un hallazgo casual o existe una relación no descrita hasta el momento.
