Sr. Editor:
La amiloidosis se debe al depósito extracelular de proteínas amiloideas de carácter insoluble y fibrilar en diversos órganos y tejidos. Fue Rudolph Virchow, en 1854, quien adoptó el término «amiloide» para referirse a estos depósitos tisulares. Según cuál sea la naturaleza bioquímica de la proteína precursora del amiloide, se distinguen varias formas de amiloidosis con patrones clínicos diferentes1-3. La forma más común en países desarrollados es la amiloidosis primaria o amiloidosis AL, en la que no existe otra enfermedad pre o coexistente. Estos pacientes presentan una población monoclonal de células plasmáticas en la médula ósea que produce de manera constante fragmentos de cadenas ligeras, predominando las lambda sobre las kappa en proporción de 2:1.
Clínicamente puede presentarse con una gran variedad de signos y síntomas sistémicos, incluidos afectación renal (proteinuria asintomática o síndrome nefrótico), fallo cardíaco congestivo, edema, púrpura, macroglosia, hepatomegalia con o sin esplenomegalia, manifestaciones pulmonares, neuropatía periférica sensitivo-motora y/o neuropatía autonómica4-6.
A propósito de la afectación vascular de la amiloidosis, se han señalado infartos tisulares por infiltración vascular, por ejemplo en forma de claudicación mandibular7 o bien cardiopatía isquémica coronaria, asociada a la presencia de depósitos intramurales de proteína amiloide AL8. Dentro de su gran heterogeneidad clínica, las descripciones de afectación vascular del sistema nervioso central son escasas y generalmente corresponden a ictus isquémicos.
Presentamos un paciente con amiloidosis primaria, que en los meses siguientes a su diagnóstico presentó dos hemorragias intracraneales, la última de ellas fatal.
Varón de 78 años con antecedentes de hipertensión arterial (HTA) y síndrome nefrótico durante los dos años previos, que ingresa de urgencia como consecuencia de importantes edemas en las extremidades inferiores y disnea de moderados esfuerzos. La función renal se deteriora rápidamente, requiriendo hemodiálisis urgente. Días más tarde presenta parálisis facial izquierda, abolición de la sensibilidad vibratoria en los miembros inferiores y marcha atáxica. No se demuestra alteración vascular en resonancia magnética (RM) cerebral ni en Doppler de troncos supraaórticos y transcraneal. Se realiza un estudio inmunoelectroforético en suero y orina, objetivándose una gammapatía monoclonal IgG lambda. Una biopsia renal demuestra la existencia de depósitos masivos en el ovillo capilar glomerular y el intersticio de forma difusa y perivascular, positivos para rojo Congo y, por inmunofluorescencia directa, para C3 y cadenas ligeras lambda. Con ello se confirma el diagnóstico de amiloidosis primaria renal. Asimismo, un ecocardiograma transtorácico pone de manifiesto un aumento marcado del grosor parietal con aspecto granuloso, compatible con depósito de amiloide miocárdico. Finalmente, en la biopsia de médula ósea, se encuentra un 7% de células plasmáticas (plasmoblastos) patológicos.
Con el diagnóstico de amiloidosis primaria con afectación renal, cardiaca y sistema nervioso periférico, se inicia tratamiento con melfalán y prednisona; dada la ausencia de respuesta tras dos ciclos, se decide terapia de segunda línea asociando bortezomib.
A las 10 semanas del primer ingreso, presenta un episodio brusco de alteración del lenguaje y hemiparesia derecha; en el estudio de tomografía computarizada (TC) craneal realizado a las pocas horas del inicio de los síntomas, se evidencia un hematoma intraparenquimatoso córtico-subcortical témporo-parietal izquierdo (fig. 1). El paciente mejora posteriormente, siendo dado de alta con una moderada afasia no fluente.
Un mes más tarde acude nuevamente a nuestro centro por disminución aguda del nivel de consciencia. En la exploración está comatoso, con hemiplejía izquierda y midriasis derecha arreactiva. La TC cerebral realizada, aproximadamente, 1 h después muestra un extenso hematoma cortical témporo-parietal derecho con efecto masa y abierto a ventrículos laterales (fig. 2). El paciente fallece a las 48 h de este último ingreso.
TC Cerebral. A) Corte axial. Hematoma agudo cortical temporal derecho y hematoma en resolución parietal izquierdo. B) Corte axial, a nivel de ventrículos laterales, donde se sigue observando un extenso hematoma agudo córtico-subcortical parietal derecho con efecto masa y abierto a ventrículos laterales.
La amiloidosis primaria o amiloidosis AL es una discrasia de células plasmáticas que ocurre principalmente en varones de edad avanzada. La incidencia anual es de 8-9 casos nuevos por millón de habitantes y año. Es una enfermedad de mal pronóstico, con una mediana de supervivencia de alrededor de dos años, dependiendo fundamentalmente del síndrome asociado. Cuando existe depósito de proteína amiloide a nivel cardíaco y este es sintomático, la media de supervivencia es de tan solo 8 meses4,8. Por lo general, el patrón de afectación de la amiloidosis primaria suele ser multisistémico, con una amplia variedad de manifestaciones clínicas. Aunque la presencia de amiloidosis puede sugerirse por la historia y manifestaciones clínicas, el diagnóstico sólo puede confirmarse mediante biopsia tisular.
Aparece clínica neurológica en un 17% de los casos, principalmente neuropatía periférica sensitiva, motora o autonómica por depósito de material amiloide. La compresión de nervios periféricos, especialmente el nervio mediano en el túnel del carpo, puede causar alteraciones sensitivas más localizadas.
En cuanto a la enfermedad cerebrovascular en el contexto de una amiloidosis sistémica se han descrito ictus isquémicos, bien transitorios o establecidos, que en ocasiones pueden ser la forma de presentación de la enfermedad. Generalmente, son cardioembólicos (70%) y relacionados con depósito amiloideo miocárdico o valvular9,10.
La angiopatía cerebral amiloide (ACA), caracterizada por el depósito de material congófilo en vasos de pequeño y mediano tamaño del cerebro y leptomeninges, es una causa importante de hemorragia intracerebral lobar primaria en pacientes ancianos, sobre todo en aquellos con deterioro cognitivo asociado. Esto es debido a la rotura de la pared de los vasos sanguíneos como consecuencia del depósito de material amiloide11,12. Sin embargo, es poco común que las hemorragias asociadas a ACA alcancen el sistema ventricular, como ocurre en el segundo evento del caso que aquí presentamos y, cuando recurren (21% en dos años), suelen hacerlo en el mismo lóbulo afectado en la primera hemorragia13.
En la literatura aparecen descripciones de hemorragias gastrointestinales, alveolares, hematurias, etc., en pacientes con amiloidosis primaria, en relación fundamentalmente (en hemorragias gastrointestinales puede ser debido a ulceraciones, varices esofágicas, amiloidomas) con la infiltración vascular por material amiloide, dando lugar a fragilidad de los vasos sanguíneos como ocurre en la ACA14; sin embargo, no hemos encontrado descripciones de ictus hemorrágicos en amiloidosis primaria, que suponemos podría tener el mismo sustrato histopatológico (infiltración vascular por amiloide) que el resto de hemorragias.
Aunque podría existir una asociación de ambas patologías (ACA y amiloidosis primaria) en un mismo paciente, tal coincidencia solo podría establecerse mediante el estudio anatomopatológico de los vasos cerebrales, que no se realizó.
En cuanto al posible papel de bortezomib como desencadenante de las hemorragias, en las últimas revisiones llevadas a cabo con este fármaco se ha podido comprobar que es generalmente bien tolerado y con un perfil de seguridad adecuado, y aunque la trombocitopenia es uno de sus efectos secundarios, habitualmente no se asocia con complicaciones severas como las hemorragias15.
Con esta aportación clínica nos gustaría señalar que la hemorragia intracerebral puede constituir una manifestación clínica más que se debe tener en cuenta dentro del amplio espectro sintomático de la amiloidosis primaria y con efectos, como ocurrió en nuestro caso, devastadores.
Presentado parcialmente como póster en la LX Reunión Anual de la Sociedad Española de Neurología. Barcelona, noviembre de 2008.
