El síndrome de hipotensión intracraneal (SIH) es producto del disbalance en el sistema de producción y absorción del líquido cefalorraquídeo (LCR). Se debe fundamentalmente a fugas del LCR producidas por la combinación o el predominio de la debilidad estructural de las meninges raquídeas asociada o no a un traumatismo local en la duramadre espinal. Los síntomas aparecen con presiones por debajo de 65mmH2O1.
A continuación presentamos un caso clínico en el que una crisis parcial compleja secundariamente generalizada fue el motivo de diagnóstico de una trombosis de una vena cortical en una paciente con hipotensión de LCR.
Se trata de una paciente mujer de 40 años, natural de Ucrania, con migraña episódica con aura desde la adolescencia, sin otros antecedentes personales o familiares de interés, factores de riesgo para epilepsia, no consumo de anticonceptivos ni otros factores de riesgo protrombóticos. Consulta por cefalea de características diferentes, constante y de mayor intensidad que su migraña habitual, describiéndola como opresiva holocraneal, asociando náuseas y vómitos; con empeoramiento en bipedestación, sedestación y maniobras de Valsalva, y mejoría con el decúbito. Posteriormente se hace continua, llegando a interferir con el reposo nocturno. En la RMN se objetiva realce difuso de duramadre, aumento del tamaño de la glándula hipofisaria y de los plexos venosos intracraneales y cervicales proximales, todo ello compatible con hipotensión de LCR (hLCR). Dos semanas después presenta un episodio autolimitado de 10min de duración, consistente en parestesias de inicio en mano derecha que progresan a hemilabio superior derecho. Horas más tarde refiere cuadro de parestesias y pérdida de fuerza que progresan proximalmente desde la mano hasta el antebrazo derecho asociado a desconexión del medio. A su llegada a urgencias presenta alteración del lenguaje, paresia de extremidades derechas y agitación psicomotriz. En urgencias sufre una crisis tónico-clónica generalizada de 2min de duración, autolimitada, que no recurre posteriormente. Tras el período poscrítico, la exploración neurológica es normal y en el TAC craneal no se objetivan cambios con respeto al previo. El EEG muestra lentificación en región temporoparietal izquierda, y en una nueva RMN se observa hiperintensidad de señal en T1 e hipointensidad en T2 de una vena cortical superior parietal izquierda, a la altura de la convexidad parasagital, compatible con trombosis venosa cortical. Así mismo, en surcos adyacentes se evidencia hiperintensidad de señal en FLAIR que sugiere hemorragia subaracnoidea asociada. Por otro lado, persisten los signos de hipotensión del LCR ya presentes en la RMN previa (figs. 1 y 2). La clínica de nuestra paciente responde favorablemente a medidas conservadoras (hidratación, cafeína, tratamiento corticoideo intravenoso y tratamiento anticomicial). Se decide no anticoagular dado el riesgo de sangrado asociado a la hipopresión de LCR.
La cefalea por hLCR es una entidad no tan infrecuente en la práctica clínica, pero que continua siendo infradiagnosticada2.
Se debe tener en cuenta que la cefalea ortostática es la manifestación clásica y más frecuente de hipotensión del LCR, pero sin olvidar otra serie de alteraciones, menos frecuentes, pero que pueden revestir mayor gravedad, como es el caso de la trombosis venosa cerebral. Por eso, queremos destacar que en un paciente con hipotensión de LCR que presente cambios en las características de la cefalea o focalidad neurológica, se debe sospechar siempre de trombosis venosa cerebral y realizar las investigaciones oportunas para descartarla, así como, una vez confirmada buscar posibles fugas de LCR y tratarlas3–6.
En cuanto al tratamiento de la trombosis venosa cerebral, en el caso concreto de pacientes con hipotensión de LCR que tienen aumento del riesgo de hematoma subdural, creemos que son necesarios más estudios para definir su indicación6–9. En el caso que se presenta se decidió no anticoagular dada la estabilidad clínica de la paciente.
Conflicto de interesesNo existen conflictos de intereses por parte de ninguno de los autores.
