La relación entre la migraña y los síntomas vestibulares es bien conocida y se discute la posible participación central o periférica1.
Presentamos el caso de una mujer de 34 años que acude a la consulta por un cuadro marcado de inestabilidad de instauración rápidamente progresiva, en 3h, que permanecía desde hacía 3 semanas. La exploración neurológica fue normal y la exploración neuro-otológica, incluyendo «head impulse test» y maniobra de Halmagy no mostró alteraciones. Aportaba una RM craneal realizada en otro centro sin alteraciones significativas. Con el diagnóstico de mareo neurofisiológico se inició tratamiento con sertralina a dosis de 25mg y se reevaluó a la paciente a la semana para realizar un v-HIT. Sin mejoría clínica el v-HIT muestra una hipofunción vestibular bilateral (fig. 1), razón por la que se decide añadir al tratamiento con sertralina topiramato a dosis de 50mg por la noche. Al mes la paciente estaba prácticamente asintomática, repitiéndose el v-HIT que se había normalizado (fig. 2).
La relación entre los problemas vestibulares y la migraña se conoce desde hace tiempo, aunque en los últimos años se ha centrado la investigación. Habitualmente los pacientes padecen vértigo recurrente asociado a la migraña2, entidad que cursa con ilusión de movimiento, altamente incapacitante que puede durar de horas a días. La hipótesis actual más plausible es que se trate de un proceso con participación central y periférica. Además, durante las crisis los pacientes presentan miedo al movimiento o cinetofobia, entidad que podría estar en relación con una sensibilización vestibular. Finalmente, y como una entidad diferenciada, observamos un incremento de vértigo posicional paroxístico benigno afectando a pacientes habitualmente más jóvenes de lo habitual3. El que un paciente presente un cuadro vertiginoso o un cuadro de inestabilidad depende de la rapidez en la instauración del síndrome vestibular, de la afectación asimétrica, del grado de afectación y del tiempo de evolución4. Nuestra paciente presenta un claro cuadro de inestabilidad con cinetofobia, no habiendo desarrollado ilusión de movimiento por ser una afectación bilateral. Por otro lado, la presencia de un v-HIT positivo nos habla de una participación periférica, integrando a esta entidad como un cuadro de origen central con afectación secundaria periférica, como observamos también en la migraña.
Tanto el VRAM, la inestabilidad por hipofunción vestibular bilateral y la cinetofobia, deben ser entidades con un mecanismo fisiopatológico común. Las 3 se deben a una afectación central y periférica en forma de hipofunción vestibular. La afectación unilateral posiblemente sea la causante del VRAM, la bilateral leve, la cinetofobia y la bilateral moderada el cuadro de inestabilidad. Sabemos que las regiones temporales de la corteza se proyectan las aferencias vestibulares5. Además, se ha observado con la estimación del trigémino un fenómeno similar al de la migraña con extravasación de proteínas en el oído interno6,7. Estos fenómenos podrían justificar los cuadros clínicos indicados.
Otro aspecto interesante es la necesidad del uso de técnicas específicas como el v-HIT para realizar un diagnóstico adecuado. La paciente, siendo evaluada en una unidad con especial dedicación a la neuro-otología, fue diagnosticada inicialmente de mareo de perfil neurofisiológico y gracias a la evaluación específica se pudo llegar a un diagnóstico correcto y se pautó el tratamiento más adecuado.
La migraña y las entidades vestibulares relacionadas comparten aspectos fisiopatológicos. Posiblemente en ambas se produce una disfunción periférica desde una alteración central. El conocimiento y diagnóstico nos permite adecuar el tratamiento. En ocasiones es fundamental una correcta evaluación neuro-otológica de estos enfermos.
