El envejecimiento poblacional, el aumento en la demanda asistencial y la instauración de tratamientos avanzados para el ictus agudo han originado que las urgencias neurológicas crezcan en número y complejidad. A pesar de esto, muchos centros hospitalarios de España carecen de guardias específicas de Neurología.
MétodosEstudio prospectivo durante un año (agosto 2010-julio 2011), que describe la labor asistencial del equipo de guardia de Neurología del Hospital terciario Gregorio Marañón de Madrid. Se recogieron las características sociodemográficas, las principales afecciones, las pruebas diagnósticas y el flujo de los pacientes atendidos, utilizando un registro diario mediante una base de datos informatizada. Los resultados fueron comparados con la asistencia médica general en urgencias.
ResultadosSe atendió a 3.234 pacientes (3,48% del total de urgencias médicas), con una media de 11,15 pacientes/día. La edad media fue de 59 años. Las enfermedades más frecuentes fueron la cerebrovascular (34%), epilepsia (16%) y cefalea (8%). La estancia media en urgencias fue de 7,17 h. La tasa de ingreso hospitalario fue del 40% (7,38% del total de ingresos urgentes por afección médica). Los principales destinos de los pacientes hospitalizados fueron Unidad de Ictus (39,5%) y la planta de Neurología (33%). Se realizaron 76 procedimientos trombolíticos o intravasculares en ictus agudos. El 70% de los pacientes fue valorado fuera del horario laboral.
ConclusionesLa atención neurológica es frecuente, variada y compleja, representando un alto porcentaje sobre el total de paciente atendidos o ingresados en urgencias. Nuestros resultados justifican la presencia física de un neurólogo de guardia 24 h en urgencias.
Population ageing, the rising demand for healthcare, and the establishment of acute stroke treatment programs have given rise to increases in the number and complexity of neurological emergency cases. Nevertheless, many centres in Spain still lack on-call emergency neurologists.
MethodsWe conducted a retrospective study to describe the role of on-call neurologists at Hospital General Universitario Gregorio Marañón, a tertiary care centre in Madrid, Spain. Sociodemographic characteristics, most common pathologies, diagnostic tests, and destination of the patients attended were recorded daily using a computer database. Results were compared with the general care data from the emergency department.
ResultsThe team attended 3234 patients (3.48% of the emergency department total). The mean number of patients seen per day was 11.15. The most frequent pathologies were stroke (34%), epilepsy (16%) and headache (8%). The mean stay in the emergency department was 7.17hours. Hospital admission rate was 40% (7.38% of emergency hospital admissions). The main destinations for admitted patients were the stroke unit (39.5%) and the neurology department (33%). Endovascular or thrombolytic therapies were performed on 76 occasions. Doctors attended 70% of the patients during on-call hours.
ConclusionsEmergency neurological care is varied, complex, and frequently necessary. Neurological cases account for a sizeable percentage of both patient visits to the emergency room and the total number of emergency admissions. The current data confirm that on-call neurologists available on a 24-hour basis are needed in emergency departments.
La atención al paciente neurológico en urgencias despierta un interés creciente1-5. El aumento en la demanda de asistencia neurológica, el envejecimiento poblacional, los avances en pruebas de neuroimagen y la instauración de tratamientos avanzados para el ictus agudo han originado que las urgencias neurológicas crezcan en número y complejidad, siendo cada vez más necesario la presencia física 24h de un equipo de Neurología de guardia en los centros hospitalarios1,6,7. Este hecho, asociado al gran impacto sociosanitario que suponen las enfermedades neurológicas, ha propiciado un considerable aumento del número de plazas para especialistas y Médico Internos Residentes de Neurología, 120 en la convocatoria del año 20126,8,9. Además, la presencia de un neurólogo de guardia ha demostrado originar una mayor calidad en la asistencia y la derivación de los pacientes, reducir los ingresos hospitalarios innecesarios y potenciar el Servicio de Neurología10-12. A pesar de esto, en muchos centros hospitalarios de España no existen todavía guardias específicas de Neurología: por ejemplo, en la Comunidad Autónoma de Madrid, solo 6 centros disponen de un neurólogo de plantilla que realice guardias de presencia física 24h supervisando directamente al médico residente de Neurología13.
En el presente trabajo, se realiza un estudio prospectivo durante un periodo de un año, con el objetivo de describir la labor asistencial en urgencias realizada por el Servicio de Neurología del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid (HGUGM).
Material y métodosEl HGUGM es un hospital público perteneciente al Servicio Madrileño de Salud, con 1.671 camas instaladas para pacientes hospitalizados y una población asignada de 317.940 personas14. Es centro de referencia en Atención Especializada de la antigua Área 1 de la Comunidad de Madrid (792.972 habitantes) y su Unidad de Ictus da cobertura a una población total de 1.043.972 habitantes14,15.
En el HGUGM, la urgencia médica se divide en área de pacientes ambulantes, área de observación, área de alta dependencia (ADA) y box vital. Los pacientes son derivados a cada una de estas áreas en función de su prioridad clínica, gracias al uso del Sistema de Cribado Manchester16. El ADA es una unidad de cuidados intermedios de 10 camas, gestionada por el servicio de Medicina Interna y disponible para otras especialidades, que provee soporte estructural (monitorización continua y ventilación mecánica no invasiva) a pacientes de gravedad intermedia que no llegan a precisar de cuidados intensivos.
El equipo de Medicina Interna es el primero en evaluar a los pacientes con afección médica, salvo en determinadas circunstancias: en el caso de Neurología, se atiende de forma directa a los pacientes con sospecha de enfermedad cerebrovascular incluidos dentro del protocolo de consenso para la atención al ictus en fase aguda (Plan de atención a pacientes con ictus en la Comunidad de Madrid, 2009), los traslados para valoración urgente por Neurología desde centros sin neurólogo de guardia y las reagudizaciones de enfermedades neurológicas ya diagnosticadas15. Además, se valoran, a petición del Servicio de Medicina Interna y de otras especialidades, pacientes con sospecha de enfermedad neurológica aguda. El equipo de guardia de Neurología está compuesto de un neurólogo y un médico residente de Neurología, presentes las 24h del día, los 365 días del año.
Con el fin de describir nuestra actuación en urgencias, se realizó un estudio prospectivo, longitudinal, descriptivo y observacional, en el que se incluyó a todos los pacientes evaluados por el equipo de guardia de Neurología desde el 1 de agosto del año 2010 al 31 de julio del año 2011. Se excluyeron de este estudio aquellas consultas resueltas de forma telefónica y la atención a pacientes ya ingresados a cargo del Servicio de Neurología: planta de neurología (28 camas de hospitalización), Unidad de Ictus (6 camas de hospitalización) y pacientes periféricos ingresados en otras plantas. A todos los pacientes se les realizó una historia clínica pormenorizada; en el caso de pacientes con ictus, se empleó un formulario estructurado17. Se analizaron las características sociodemográficas (edad, sexo, nacionalidad), clínicas (tipo de enfermedad), diagnósticas (tomografía computadorizada [TC], angiografía por TC [angio-TC], resonancia magnética, punción lumbar, electroencefalograma y estudio neurosonológico), el flujo de los pacientes atendidos (horario, servicio peticionario, servicio consultado, destino final) y misceláneas (código ictus, trombólisis, embarazo y retorno a urgencias). Se entiende por «código ictus», la activación de un sistema de alerta concebido para la atención urgente al ictus, que permite reducir al mínimo los tiempos empleados en el traslado hospitalario, proceso diagnóstico y terapéutico del ictus agudo15.
Se realizó un registro diario en una base de datos informatizada mediante Microsoft Access® 2007. Los datos recogidos se compararon con los datos generales de la asistencia médica del Servicio de Urgencias del HGUGM durante el mismo periodo; estos últimos datos fueron obtenidos del registro informatizado para la gestión de Urgencias del HGUGM. Para el análisis estadístico se utilizaron los programas SPSS® v15.0 y Microsoft Excel® 2007 para Windows®.
ResultadosDurante el periodo comprendido entre el 1 de agosto del 2010 y el 31 de julio del 2011, se efectuaron un total de 236.770 evaluaciones urgentes en todo el hospital, de las cuales 92.762 correspondieron a la atención médica urgente, excluyendo Traumatología, Obstetricia-Ginecología, Pediatría y Urgencias quirúrgicas. Se realizaron un total de 17.552 ingresos hospitalarios por afección médica urgente, lo que implica una tasa de ingreso del 18,8% respecto al total de pacientes atendidos.
Durante el mismo periodo, se registró a 3.234 pacientes atendidos de forma urgente por el equipo de Neurología, lo que supone un 3,48% del total de urgencias médicas. De los 365 días analizados, se excluyeron 73 días (20%) por recogida incompleta de los datos. Una estimación del año completo nos situaría en torno al 4,35% del total de urgencias médicas. La demanda asistencial de atención neurológica urgente fue de 11,92 pacientes por 1.000 habitantes y año. Se atendió a una media 269 pacientes/mes y 11,15 pacientes/día (rango 2-23 pacientes). La mediana, al igual que la moda, fue de 10 pacientes/día. Enero del 2011 fue el mes con mayor asistencia (348 pacientes) y julio del 2011 el de menor (192 pacientes). La asistencia fue constante en las diferentes estaciones del año, con un ligero descenso en verano (fig. 1).
La distribución de los pacientes según el sexo fue homogénea (hombres 48%, mujeres 52%). La edad media ± desviación estándar fue 59,34±21,16 años. El 93% de los pacientes tenía nacionalidad española. El resto procedían de Latinoamérica (4%), Europa del este (1%) y otras localizaciones, como África subsahariana, Magreb, China, Europa occidental, India, y Norteamérica (2%). El horario de valoración inicial de los pacientes fue: mañana (8.00-15.00h) 30%, tarde (15.00-22.00h) 46% y noche (22.00-8.00h) 24%. El 35% de los pacientes fue valorado inicialmente por Neurología; el 65% restante fue valorado a petición de otros especialistas (fig. 2). Neurología solicitó la valoración de sus pacientes por otros especialistas en un 5% de las ocasiones: Medicina Interna 2%, Neurocirugía 1%, Cuidados Intensivos 1% y resto 1%.
El 91,83% de los pacientes fue valorado en urgencias (47,50% observación, 31,56% ambulantes, 10,28% box-vital, 2,49% ADA) y el 8,17% en plantas de hospitalización distintas de la de Neurología. Se registró a 67 pacientes (2,06%) trasladados desde otros hospitales sin neurólogo de guardia para la valoración urgente por Neurología. Las enfermedades más frecuentes fueron la cerebrovascular (34%), las crisis epilépticas (16%) y la cefalea (8%) (tabla 1). Se registró una activación del código ictus en 306 ocasiones, llegándose a realizar un procedimiento trombolítico o intravascular en 76 de ellas (25%) (fig. 3). El tiempo medio puerta-aguja fue de 54,3min, sin encontrar diferencias significativas entre los días hábiles (53,8minutos) y los de fin de semana (56,4min).
Enfermedades atendidas por el equipo de Neurología de guardia
| Enfermedad | n | Porcentaje |
| Cerebrovascular | 1.123 | 34,72 |
| Epilepsia | 523 | 16,17 |
| Otras | 290 | 8,96 |
| Cefaleas | 261 | 8,07 |
| Neuropatías craneales | 184 | 5,68 |
| Desmielinizantes | 162 | 5,00 |
| Neuromuscular | 129 | 3,98 |
| Mareo/Vértigo | 123 | 3,82 |
| Trastornos del movimiento | 110 | 3,42 |
| Alteración del nivel de consciencia | 110 | 3,40 |
| Síncope | 53 | 1,63 |
| Deterioro cognitivo | 48 | 1,48 |
| Tumores SNC | 43 | 1,34 |
| Medular | 39 | 1,22 |
| Infecciosas | 36 | 1,11 |
| Total | 3.234 | 100 |
Setenta y nueve pacientes (2,44% del total) precisaron de cuidados intermedios en el ADA; no se incluyó en este grupo a los pacientes con ictus. Los motivos de ingreso en el ADA más frecuentes fueron: crisis epilépticas de mal control o con periodo poscrítico prolongado (33,3%), inestabilidad hemodinámica (16,4%), ventilación mecánica no invasiva en insuficiencia respiratoria de origen neuromuscular (13,4%), síndrome de Guillain-Barré (vigilancia en las primeras 48 h del inicio de los síntomas) (4,4%), shock medular agudo (4,5%), alteraciones graves de la coagulación (4,5%) y otros (11,9%). Se realizaron 32 evaluaciones urgentes en mujeres embarazadas, destacando las crisis epilépticas (31%) y la cefalea (25%). Seis requirieron ingreso hospitalario urgente, mientras 2 ya se encontraban hospitalizadas por otros motivos.
El tiempo medio de estancia en Urgencias a cargo del neurólogo de guardia fue de 7,17±10,56h por paciente y la mediana de 3h por paciente. La tasa de ingreso hospitalario de los pacientes valorados por Neurología fue del 40%, lo que representa un 7,38% sobre el total de ingresos urgentes por enfermedad médica del HGUGM. El destino de los pacientes ingresados fue: Unidad de Ictus (39,5%), planta de Neurología (33%), Unidad de Cuidados Intensivos (3%) y otros servicios (24,5%). La tasa de reingreso en Urgencias fue del 4,59% (se incluyeron valoraciones previas de Neurología, Medicina Interna y resto de especialidades). La derivación de los pacientes atendidos por Neurología se detalla a continuación (tabla 2). Se realizaron 2.237 TC craneales (68% de los pacientes), ya sea por indicación del neurólogo o de otro especialista. Se realizó un total de 136 angio-TC, 29 resonancias magnéticas, 88 punciones lumbares, 119 electroencefalogramas y 63 estudios neurosonológicos urgentes.
Derivación de los pacientes atendidos por el equipo de Neurología de guardia
| Destino | n | Porcentaje |
| Alta hospitalaria | 808 | 24,98 |
| Consultas de Neurología del área sanitaria | 550 | 17,01 |
| Unidad de Ictus | 485 | 15,00 |
| Planta de Neurología | 422 | 13,05 |
| Consultas externas | 420 | 12,98 |
| Otras plantas, sin seguimiento por interconsulta | 226 | 6,98 |
| Otras plantas, con seguimiento por interconsulta | 98 | 3,04 |
| Traslado a otro hospital | 65 | 2,01 |
| Unidad de cuidados intensivos | 64 | 1,98 |
| Alta voluntaria o por fuga | 64 | 1,98 |
| Defunción | 32 | 0,99 |
| Total | 3.234 | 100 |
La carga asistencial del equipo de guardia de Neurología del HGUGM representa, en términos cuantitativos, un 3,48% sobre el total de la urgencia médica. Esta cifra se encuentra en el rango de los valores publicados hasta la fecha, que varía entre el 2,6 y el 14%10,18. Estos datos no representan el total de pacientes con sintomatología neurológica en urgencias; un estudio previo llevado a cabo en nuestro centro puso de manifiesto que Neurología solo participó en la asistencia del 41% de los pacientes derivados desde la urgencia a las consultas de Neurología del área sanitaria12. Tampoco se tuvo en cuenta la carga asistencial producida por la atención urgente a pacientes ingresados a cargo del Servicio de Neurología, que en un estudio representó un 17,6%, lo que supone una de las principales limitaciones del estudio10. La tasa de ingreso de los pacientes valorados por Neurología fue mayor que la de la urgencia médica (40% versus 18%). Este dato sugiere la mayor gravedad, morbilidad e incapacidad de los pacientes atendidos por Neurología respecto a otras especialidades, hecho ya reflejado en estudios previos10,18. A pesar de esto, solo el 47% de las 69 unidades docentes de Neurología de España tienen un neurólogo de plantilla de presencia física las 24h del día13.
La atención neurológica especializada de pacientes con ictus ha demostrado reducir la mortalidad y las complicaciones hospitalarias, e incrementar el porcentaje de pacientes sin discapacidad19. Por esta razón, en los últimos años se han creado estrategias, equipos y unidades especializadas en el tratamiento urgente del ictus: segunda causa de mortalidad y primera causa de morbilidad en España20. A pesar de esto, los recursos actuales para el tratamiento del ictus siguen estando lejos de los considerados necesarios por el Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología (GEECV): según su último informe, en 2011 solo el 48% de las provincias disponían de una Unidad de Ictus y solo Asturias, Cantabria y País Vasco cumplen el objetivo de tener una cama de Unidad de Ictus por cada 100.000 habitantes21.
El perfil demográfico del paciente valorado por Neurología fue similar al de otros estudios llevados a cabo en España1. La atención de pacientes fuera del horario laboral (15.00-8.00h) supuso un 69% del total, lo que justifica, al igual que otros estudios, la presencia de un equipo de guardia de Neurología 24h10. El 65% de las valoraciones se realizó a petición de otros especialistas, lo que podría indicar cierta dependencia con respecto al neurólogo, o una complejidad creciente no asumible por otros especialistas. En otros estudios, si bien Medicina Interna también solicitó la mayor parte de las valoraciones, el segundo lugar fue variable22. El equipo de Neurología solicitó la valoración de otros especialistas solo en el 5% de sus pacientes; este dato podría interpretarse como un manejo autónomo e integral de sus pacientes, aunque también podría justificarse por la alta especificidad de la patología neurológica.
En nuestro medio, al igual que en gran parte de los anteriores trabajos, predominan la enfermedad cerebrovascular, la epilepsia y la cefalea, que representan un 58% sobre el total10,18,23-25. Llama la atención, al igual que en otros estudios, el bajo peso de la enfermedad infecciosa neurológica (1,05%), que es asumida, en gran parte, por el equipo de Medicina Interna23,24,26. La aplicación del sistema de «código ictus» ha demostrado ser capaz de mejorar el pronóstico funcional de los pacientes con ictus agudo20,27. Que solo se haya realizado un procedimiento trombolítico o intravascular en el 25% de las ocasiones en que se activó un código ictus refleja la importancia de un equipo de Neurología de presencia física, que seleccione de forma adecuada a los pacientes candidatos a este tipo de terapias. Como ya han demostrado otros estudios, los beneficios de estos tratamientos dependen del médico que los administra28,29. También se ha demostrado que la presencia de un neurólogo de guardia tiene un efecto favorable en el manejo de pacientes con cefalea, ya que reduce los ingresos por este motivo en más de un 50%30.
En los últimos años, la implantación de Unidades de Ictus ha propiciado que muchos pacientes con esta afección se beneficien de una atención de mayor calidad durante la fase aguda del ictus. Sin embargo, existen pacientes con enfermedad neurológica no vascular y gravedad intermedia que no llegan a ser subsidiarios de cuidados intensivos y no reciben la vigilancia necesaria por no disponer, en la mayoría de los casos, del soporte estructural adecuado. En nuestro registro, este grupo representó un 2,29% (74 pacientes) y pudo atenderse de forma adecuada gracias a la Unidad de Cuidados Intermedios (ADA) proporcionada por el Servicio de Urgencias de nuestro hospital. Si bien se palpa un interés creciente por los cuidados intensivos neurológicos, la creación de Neuro-UCI en nuestro país está todavía lejana, y más aún con la actual coyuntura económica31-33.
Llama la atención el gran porcentaje de pacientes a los que se realizó una TC cerebral urgente (68%). No podemos precisar quién solicitó estos estudios, ya que este dato no fue recogido de forma sistemática. En otros estudios, esta cifra fue menor (18%, aunque solo refleja los solicitados por Neurología)10. El número de estudios neurosonológicos urgentes fue menor al de otros centros10. Este hecho probablemente sea debido a la disponibilidad 24h de angio-TC y al ingreso sistemático de todo paciente con accidente isquémico transitorio en la Unidad de Ictus, que asegura, según las últimas recomendaciones, su realización en menos de 24h.
Las principales limitaciones de nuestro trabajo son la recogida incompleta de datos durante el 20% de los días y la no cuantificación de la carga asistencial producida por la atención urgente a pacientes ingresados a cargo del Servicio de Neurología, en planta de Neurología o Unidad de Ictus. La recogida incompleta de datos tuvo como causa principal fallos en el equipo de recogida de datos, en probable relación con un exceso de trabajo o cansancio durante la guardia. Estos días se distribuyeron de forma homogénea, sin estar agrupados en una época determinada del año. Por consiguiente, es probable que nuestros resultados infravaloren la carga asistencial del equipo de guardia de Neurología.
Nuestro estudio hace evidente que la enfermedad neurológica en urgencias es frecuente, variada y compleja, representando un alto porcentaje sobre el total de pacientes atendidos o ingresados de forma urgente. Destaca la tasa de ingreso de los pacientes asistidos por Neurología, que es 2 veces superior a la tasa general, y la frecuente valoración de pacientes a petición de otros especialistas. La enfermedad cerebrovascular, la epilepsia y las cefaleas predominan en nuestro medio. Todos estos datos justifican la presencia física de un equipo de Neurología las 24h del día en urgencias, así como la necesidad de dotar a los centros hospitalarios con los recursos técnicos y humanos necesarios para que nos aproximemos a la equidad en materia de atención neurológica urgente en España.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Parte de los resultados de este trabajo han sido presentados en el XVI Congreso Internacional de la European Federation of Neurological Societies (EFNS) bajo el título «Neurology on-call coverage in a Spanish tertiary academic hospital: a prospective one-year study». P1815. Eur J Neurol. 19 Suppl. 1, 90-457.
