El artículo de Carnero-Pardo publicado en Neurología1 reaviva el debate sobre la caducidad del Mini-Mental State Examination (MMSE)2 en una revisión que esgrime aparentes razones para «jubilarlo», sobre todo la pretendida mayor eficacia de test más cortos y efectivos en la detección del deterioro cognitivo (DC). Pero creemos que los argumentos del Dr. Carnero-Pardo están sesgados por el escaso tiempo clínico que padecemos los médicos en nuestro país y por otras circunstancias particulares.
Las 4 razones que se esgrimen para proponer «una honrosa jubilación» del MMSE son: la ausencia de estandarización de alguno de sus ítems, la influencia de variables socioeducativas en su rendimiento, la escasa utilidad en el cribado del DC y los derechos de autor. Pero los argumentos no disponen de la base científica (pruebas) necesaria para ser tenidos como verdades en este momento histórico, por varias razones.
Primera. Es cierto que algunos ítems (palabras para memorizar, frase a repetir, y otras) no están estandarizados (no son los mismos en muchas versiones) y que una mayor uniformidad en la administración es deseable. Pero lo que define la validez de constructo (y general) de un test es que todos sus ítems midan lo que evalúa el test en conjunto, algo que, en el caso del MMSE, ha quedado ampliamente demostrado3,4. En nuestro país, la versión traducida por Tolosa et al.5 y la versión validada por el grupo NORMACODEM6, casi idénticas y muy próximas al MMSE original, son, junto con Mini-Examen Cognoscitivo (MEC) —primera adaptación del MMSE en nuestro país—, las más utilizadas. Existe además una nueva versión del MEC de 30 puntos que se aproxima más al MMSE original y favorece una progresiva estandarización7.
Segunda. Ciertamente el MMSE es sensible a variables sociodemográficas (la mayoría de los test cognitivos lo son, no todos en la misma medida, y algunos en más cuantía como el test del reloj). Es sabido que la eficacia del MMSE es menor en hispanohablantes que en angloparlantes y que el sexo, la edad, los estudios (menos de 9 años) y, sobre todo, el analfabetismo limitan su eficacia en la evaluación del rendimiento cognitivo y detección de demencia3; sin embargo, no parece que este hecho influya en su rendimiento si se baja el punto de corte, a tenor de los resultados obtenidos por el propio Dr. Carnero (utilidad diagnóstica de 0,86 en una muestra con un 14,3% de analfabetos)8. Otra opción es modificar los ítems sensibles al analfabetismo (o bajo nivel cultural), como se ha hecho en poblaciones asiáticas9, o incluir escalas funcionales que tienen buena sensibilidad y alta especificidad en el cribado de demencia10 (ambas estrategias se utilizaron en el estudio NEDICES11). Además, es bien sabido que las personas con graves limitaciones de evaluación cognitiva (ciegos, sordos, analfabetos, etc.) deben ser baremadas cognitivamente de forma pormenorizada con herramientas ad hoc.
Tercera. Acierta el Dr. Carnero al referirse al DC (ya sea alteración cognitiva leve o demencia) como la diana única en la detección, pero yerra al exponer la utilidad del MMSE. Los valores de sensibilidad y especificidad que menciona, derivados de un metaanálisis12, no proceden de sujetos con DC, sino de sujetos con alteración cognitiva leve (ACL) y los datos que presenta1,13, supuestamente favorables al Fototest, están sesgados por el hecho de que, en el caso del MMSE, no se utilizó el punto de corte de mejor rendimiento. Los datos comparativos del Fototest y de otros test breves, cuando se aplican los puntos de mayor rendimiento para cada test, muestran un rendimiento similar (tabla 1).
Rendimiento del MMSE, el Mini-Cog y el Fototest en la detección del DC
| Punto de corte | S | E | Precisión diagnóstica (IC del 95%) | |
|---|---|---|---|---|
| MMSE | 22/23 | 0,76 | 0,76 | 0,76 |
| Mini-Cog | 1/2 | 0,60 | 0,90 | 0,73 |
| Fototest | 28/29 | 0,69 | 0,93 | 0,78 (0,64-0,95) |
| MIS | 4/5 | 0,73 | 0,87 | 0,79 (0,64-0,97) |
DC: deterioro cognitivo; MMSE: Mini-Mental State Examination; MIS: Memory Impairment Screen.
Tomados de Carnero-Pardo et al.13,14.
Cuarta. Los derechos de autor del MMSE son aplicables, creemos, cuando se utilice la versión original en inglés, o cuando se utilice alguna versión en otro idioma que haya tenido una adecuada validación y patente ad hoc, y, además, el uso se lleve a cabo en el contexto de una actividad comercial potencialmente lucrativa (ensayo clínico, validación para copyright, etc.). Pero es muy dudoso, a nuestro juicio, que haya que pagar derechos de copyright cuando no concurran estas circunstancias y, sobre todo, en un ámbito sin ánimo de lucro, como es la práctica asistencial pública, y con modificaciones con respecto a la versión original. Prueba de ello es que, en nuestro conocimiento, no ha habido demandas por el uso del MMSE cuando se ha utilizado en el contexto señalado (incluso con resultados publicados).
El MMSE, como se ha expuesto3, y como explicita la figura que con mucho acierto publica el Dr. Carnero1, se ha convertido en un estándar (casi 30.000 citas en PubMed en 2012) en la evaluación del rendimiento cognitivo (sobre todo del anciano) por su inmensa difusión en lenguas y países y por su versatilidad, que le ha permitido generar muchas versiones, cortas, largas (3MS), telefónicas y otras adaptadas a diversas poblaciones (MMSE-37). Y los estándares no se pueden jubilar, se cambian por otros mejores (no hay pruebas de alguno mejor unánimemente aceptado). No hay pues, datos científicos para jubilar el MMSE, obviamente sí para modificarlo adecuadamente en estudios o poblaciones concretas, como ya se ha realizado. Es posible que se construya un estándar cognitivo mejor en un futuro, pero por el momento no lo hay.
FinanciaciónEl presente artículo no ha recibido ninguna financiación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
