El virus varicela-zóster (VVZ) es un ADN virus, ubicuo, de la familia Herpesviridae, que produce 2 trastornos clínicos diferenciados: varicela y herpes-zóster (HZ)1. La varicela es la primoinfección por el VVZ que se manifiesta por un exantema vesicular cutáneo pruriginoso y muy contagioso que se acompaña de fiebre. Más propia de la edad infantil, la varicela suele tener un curso benigno y autolimitado1,2. En la edad adulta no son infrecuentes las complicaciones viscerales, especialmente la neumonitis1,2. El HZ se debe a la reactivación del VVZ latente en los ganglios sensoriales espinales y craneales tras la primoinfección, siendo más frecuente en adultos mayores o inmunodeprimidos2,3. Se manifiesta por una erupción cutánea vesicular dolorosa con distribución por dermatomos2,3. Las manifestaciones oculares (principalmente conjuntivitis y queratitis) se producen en el contexto de la afectación de la primera rama trigeminal conocida como Herpes zoster ophthalmicus (HZO) (hasta el 50% de los casos)2,3.
Un varón de 59 años fue atendido por diplopía de 2 días de evolución. Tres días antes había sido diagnosticado de varicela a raíz de la aparición de un exantema cutáneo vesiculopapuloso principalmente localizado en cara y tronco, con extensión centrífuga y acompañado de fiebre (fig. 1). Como antecedentes personales, tan solo era hipertenso tratado con ramipril. Tres semanas antes, una hija suya de 21 años había padecido varicela resuelta sin complicaciones. En la exploración se observaba una marcada limitación de abducción el ojo izquierdo (OI) (no pasaba de línea media) con diplopía homónima incomitante en levoversión (fig. 2). El resto de exploración oftalmológica fue normal. Tampoco se objetivó ninguna otra focalidad neurológica asociada. Fueron anodinos los resultados de las siguientes pruebas complementarias: velocidad de sedimentación globular, Mantoux, serologías de lúes, hepatitis B y C, VIH y radiografía de tórax. Se le realizaron RM cerebral y orbitaria que resultaron ser normales y una punción lumbar, que objetivó pleocitosis mononuclear sin hiperproteinorraquia y con niveles de glucosa normales. El test de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) fue positivo para el VVZ. Con el diagnóstico de parálisis del VI nervio craneal izquierdo y meningoencefalitis por VVZ se le administró aciclovir a dosis 10mg/kg/8h por vía intravenosa durante 10 días. Al mes se habían resuelto todas las lesiones cutáneas, pero a los 3 meses de evolución, la diplopía persistía sin disminución del ángulo de desviación. Se le inyectaron 5UI de toxina botulínica A en el recto medio izquierdo induciéndose una exotropía con hipertropia de ese ojo. No se objetivó torsión ocular significativa o nistagmo en ningún ojo, ni tampoco tortícolis torsional. A los 4 meses tras la inyección, los ojos estaban en ortotropía, sin diplopía en ninguna posición diagnóstica de lejos y de cerca.
Se han descrito numerosas manifestaciones oculares asociadas a la varicela: blefaritis, escleritis, conjuntivitis, queratitis, uveítis anterior, glaucoma, necrosis retiniana aguda, vasculitis retiniana, coriorretinitis, neuritis óptica, neurorretinitis y oftalmoplejías interna y externa1,4. No obstante, la mayoría de estas descripciones se refieren a la varicela en la edad infantil1 ya que esta es muy poco habitual en adultos4. De estas complicaciones, las más frecuentes son las lesiones cutáneas palpebrales asociadas a conjuntivitis seguidas de uveítis anterior y queratitis1. El intervalo de aparición tras el exantema es variable, desde unos pocos días a varias semanas4. Como causa de oftalmoplejía externa por el VVZ, normalmente en el contexto del HZ, se han descrito paresias aisladas de nervios craneales3. Más raramente se han observado otros trastornos como oftalmoplejía internuclear5, síndrome de ápex orbitario y miositis orbitaria6. Generalmente las características clínicas conocidas acerca de las paresias de pares craneales por el VVZ se refieren al HZ4. Como complicación de varicela se han comunicado muy escasos casos (VII, VI y III pares, en orden de frecuencia)7 y algún caso anecdótico de miositis orbitaria. En el caso descrito, la parálisis extraocular apareció a los pocos días del rash cutáneo lo que pudiera deberse a un efecto citopático directo del virus3,8. La presencia intratecal de linfocitos y la PCR positiva avalan la existencia de infección del SNC por el VVZ. En otros casos comunicados3, una aparición más tardía (semanas) y/o una producción intratecal de inmunoglobulinas IgM e IgG, indicaron una posible patogenia de tipo inmune o por vasculitis oclusiva inducida por el propio virus.
El tratamiento consiste en la administración de agentes antivíricos que atraviesen la barrera hematoencefálica (aciclovir, valaciclovir o famciclovir)2,3. En las oftalmoparesias además podría ser beneficioso el tratamiento concomitante con corticoides3. El pronóstico de las oftalmoparesias en el HZ es favorable (recuperación del 87,5% al año de evolución)3. En los pocos casos descritos asociados a varicela (en niños), el curso clínico no parece ser peor8.
En el caso presente, la parálisis persistía y el tratamiento con inyección botulínica fue curativo a pesar del verticalismo inicialmente inducido. Como conclusión se puede afirmar que la varicela en adultos se puede complicar con una parálisis del VI nervio craneal. El pronóstico fue favorable tras tratamiento antivírico e inyección de toxina botulínica.
