La polineuropatía es una patología frecuente que precisa de un amplio estudio etiológico a pesar del cual, en algunas ocasiones, la causa sigue siendo una incógnita. Las neuropatías tóxicas representan un pequeño porcentaje de este grupo potencialmente reversible en algunos casos lo que hace muy importante su identificación1. Actualmente, la emergencia de nuevos fármacos, como es el caso de linezolid, hace que tengamos que estar especialmente atentos para detectar posibles efectos secundarios neurotóxicos no descritos previamente a su comercialización.
Mujer de 24 años de edad, fumadora de 20 cigarrillos/día y sin otros hábitos tóxicos. En tratamiento habitual con paroxetina por síndrome depresivo, portadora de anillo vaginal y sin otros antecedentes médicos o quirúrgicos de interés. Es remitida al hospital por su médico de atención primaria al observar Mantoux y baciloscopia positivos dentro del estudio de contactos, ya que su pareja había sido diagnosticada recientemente de TBC pleuropulmonar. En el momento del ingreso la paciente se encontraba totalmente asintomática, no refiriendo fiebre, síndrome constitucional ni clínica respiratoria. Se inició tratamiento con isoniazida, rifampicina y pirazinamida. Tras comprobarse la buena tolerancia al mismo (únicamente leve incremento del ácido úrico en relación con pirazinamida) y la negativización de la baciloscopia, fue dada de alta. El cultivo de esputo mostró la presencia de Micobacterium chelonae por lo que el tratamiento tuberculostático se sustituyó por claritromicina, etambutol y linezolid a dosis de 1.200mg diarios. Tres meses después de la modificación terapéutica reingresa por cuadro de dispepsia, diarrea y astenia intensa objetivándose en la analítica anemia normocítica (hemoglobina 6,8mg/dl y hematocrito 20,1%). Además, refería sensación disestésica dolorosa en ambos pies y en la exploración se objetivó hipoestesia táctil superficial en pies con arreflexia aquílea, hiporreflexia rotuliana, marcha ligeramente atáxica con ampliación de base y muy leve dismetría talón-rodilla. El estudio de conducción nerviosa fue compatible con polineuropatía de predominio sensitivo y axonal de extremidades inferiores. El análisis de vitamina B12, ácido fólico, crioglobulinas, inmunoelectroforesis, serologías (Borrelia, Brucela, lúes, hepatitis B y C, citomegalovirus, virus de la inmunodeficiencia humana, virus del herpes simple y virus de la varicela zóster) y TSH fue normal. También se realizaron potenciales evocados visuales, RM cerebral y cervical sin hallazgos patológicos. Para el estudio de la anemia y la clínica digestiva se realizaron coprocultivos, fibrogastroscopia, gammagrafía de leucocitos marcados y aspirado de médula ósea, resultando todas estas pruebas normales. Toda la sintomatología es, en principio, justificada como efecto secundario del tratamiento con linezolid. Tanto la clínica digestiva como la anemia remitieron tras la suspensión del fármaco. Asimismo, la polineuropatía dolorosa de extremidades inferiores precisó, tratamiento invasivo por parte de la unidad del dolor para su control. Se colocó un catéter epidural con perfusión de levobupivacaína durante aproximadamente un mes y, un año después, la paciente precisa tratamiento con oxcarbamacepina, duloxetina y adolonta de liberación retardada. A pesar que el etambutol es un fármaco que también puede producir neuropatía periférica y que también fue administrado en este caso, la forma de presentación acompañada de anemia y patología gastrointestinal, descritas previamente como efectos secundarios de linezolid, nos hace pensar que la polineuropatía es secundaria a linezolid, si bien no podríamos descartar que exista un efecto sinérgico de ambos fármacos.
Linezolid es el primer antibiótico dentro del grupo de las oxazolidonas con actividad frente a microorganismos grampositivos meticilina y vancomicina resistentes. Este perfil de acción y su buena tolerancia propiciaron que comenzara a usarse, fundamentalmente, en el tratamiento de osteomielitis crónicas e infecciones de material protésico. Inicialmente, se recomendaba una duración del tratamiento inferior a 28 días pero la prolongación del tiempo de uso en algunos casos hizo que se describieran, además de mielosupresión reversible, otros efectos secundarios desconocidos hasta entonces como neuritis óptica2 y polineuropatía3. Linezolid también ha demostrado su efectividad frente a Mycobacterium tuberculosis resistente a otros fármacos de primera línea en varias series de casos4–8, por lo que su utilización por encima de los 28 días es cada vez más habitual confirmándose en la literatura la relación entre su uso prolongado y neuropatía toxica9,10. La asociación con vitamina B6 ha demostrado disminuir el riesgo de toxicidad hematológica y, aunque no parece tener efectos sobre la neuropatía según el articulo de Spellberg et al., este solo hace referencia a una serie de 2 casos11. En un estudio recientemente publicado12 sobre el tratamiento con linezolid de tuberculosis multirresistente se recogen 30 casos de los cuales 5 desarrollaron polineuropatía. De estos, 4 habían sido tratados entre 15 y 25 meses y, en uno de ellos el incremento de la dosis de vitamina B6 mejoró la clínica neurológica. En el quinto caso, la polineuropatía intratable obligó a suspender el fármaco en el quinto mes. Este paciente asociaba diabetes mellitus mal controlada, al igual que el caso 2 del artículo de Rho et al.2. En ambos, el tratamiento de la neuropatía dolorosa fue difícil, por lo que la diabetes (aunque sin neuropatía clínica previa) podría ser un factor concomitante a tener en cuenta. En la serie de 85 pacientes publicada por Migliori et al.8 aparecieron 3 casos de polineuropatía, 2 de ellos tratados a dosis de 1.200 mg diarios, mientras que solo un caso a dosis de 600 mg diarios. Además, este artículo concluye que, con la misma efectividad entre una y otra dosis, existe una diferencia significativa en la aparición de efectos secundarios (4 de los 28 pacientes que habían recibido 600mg diarios, frente a 31 de los 57 que recibieron 1.200mg diarios).
Finalmente, debemos resaltar que en todos los casos de la literatura en los que se describen las características de esta neuropatía, se trata de una neuropatía dolorosa. Incluso se describe un caso13 con estudio de conducción normal en el que se demuestra afectación de fibra fina mediante biopsia cutánea. Por tanto, el dolor neuropático en un paciente que ha sido tratado con linezolid es un dato de gran relevancia para el diagnóstico de esta neuropatía que, por otro lado, podría ser cada vez más frecuente si se generaliza su uso y se amplia la duración del tratamiento.
