El tratamiento fibrinolítico con activador tisular del plasminógeno recombinante (rt-PA) mejora el pronóstico del ictus cuando es administrado en las primeras 4,5h del evento isquémico. Sin embargo, su uso está contraindicado en diferentes contextos clínicos, como por ejemplo en la recurrencia precoz del infarto cerebral. De acuerdo con ensayos clínicos recientemente publicados1–5, la trombectomía mecánica intraarterial realizada tras trombólisis en oclusiones proximales de arterias intracerebrales mejora las tasas de reperfusión y las secuelas clínicas comparado con el tratamiento trombolítico aislado. Sin embargo, existe escasa evidencia acerca de su factibilidad y seguridad en la recurrencia precoz del ictus isquémico. Se describe el caso de un paciente que fue sometido a 2 trombectomías mecánicas en 28h, debido a una reoclusión de la arteria cerebral media (ACM) derecha.
Se trata de un paciente varón de 58 años, ex-fumador y con obesidad, que presenta cuadro brusco de hemiparesia y hemihipoestesia izquierdas (NIHSS=13). Mientras es trasladado al hospital, se detecta fibrilación auricular de novo, que revierte espontáneamente a ritmo sinusal. A su llegada se realiza una tomografía computarizada (TC) cerebral basal que no evidencia alteraciones, por lo que se inicia tratamiento fibrinolítico a los 75min del inicio de los síntomas. Dada la ausencia de mejoría, el paciente se traslada a nuestro hospital para evaluar la realización de neurointervencionismo. Se realiza una angio-TC cerebral (fig. 1, imágenes A-F) donde se detecta oclusión proximal de ACM derecha. Se realiza arteriografía, y se logra la recanalización con dispositivo stent retriever (TICI III, tiempo hasta recanalización: 240min). El paciente permanece sin secuelas neurológicas a las 24h del tratamiento, y en ritmo sinusal durante la monitorización. En la TC cerebral basal de control, a las 24h de la trombólisis, se muestra una lesión hipodensa en núcleo lenticular e ínsula derechos, y se decide inicio de tratamiento intravenoso con heparina como prevención secundaria.
Imágenes A-F: primer ictus isquémico: A) TC multiparamétrica, mapa de tiempo de tránsito medio con retraso en el territorio de la ACM derecha. B) TC multiparamétrica, mapa de volumen con reducción del volumen en núcleo lenticular derecho. C) Reconstrucción de angio-TC: oclusión del segmento M1 de la ACM derecha. D) Angiografía: oclusión del segmento M1 de la ACM derecha. E y F) Recanalización completa TICI III después de 2 maniobras. Imágenes G-L: 28 h después del primer ictus: G) TC cerebral basal con pequeño infarto establecido en núcleo lenticular e ínsula derechas (flecha). H) Angio-TC con oclusión del segmento M1 de la ACM derecha (flecha). I) Angio-TC, oclusión en segmento A3 de la ACA derecha (flecha). J) Angiografía (proyección AP): oclusión del segmento M1 de la ACM derecha. K y L) Recanalización de la ACM derecha TICI IIB con oclusión persistente del segmento A3 de la ACA derecha (flecha).
Veintiocho horas después de la primera recanalización, coincidiendo con episodio de fibrilación auricular, el paciente presenta cuadro brusco de hemiparesia, hemihipoestesia y hemianopsia izquierdas (NIHSS=14). Una TC multiparamétrica (fig. 1, imágenes G-L) muestra una reoclusión de la ACM derecha con mismatch favorable. Se realiza una segunda trombectomía mecánica, que logra la recanalización con patrón TICI IIB (tiempo hasta recanalización: 150min); se detecta una oclusión de una rama distal (A3) de la arteria cerebral anterior (ACA) derecha, que no se trata. El resultado clínico es menos satisfactorio (NIHSS=6, a las 24h del procedimiento), visualizándose en la TC cerebral de control un aumento del volumen de la lesión isquémica previa, con afectación de cápsula interna derecha.
Tres días después del segundo episodio, se reinicia anticoagulación con heparina intravenosa. Se realiza ecocardiograma transtorácico que muestra disfunción ventricular moderada (FEVI=35%) e hipocinesia posteroinferior.
La tasa de recurrencia precoz del infarto cerebral depende de la etiología. Se ha descrito que es especialmente temprana en estados protrombóticos debidos a procesos malignos6. La reoclusión en nuestro paciente tuvo lugar a las 28h de la primera recanalización, lo que es un tiempo de recurrencia precoz para un infarto cardioembólico, teniendo en cuenta que el riesgo de recurrencia en estos pacientes es del 6,9% aproximadamente en las primeras 2 semanas, con un tiempo medio hasta la recurrencia de 12 días7.
De acuerdo con las últimas guías de la AHA8, dado el pequeño tamaño del primer infarto, y la ausencia de complicaciones hemorrágicas, se inició anticoagulación. Se optó por heparina no fraccionada intravenosa por ser la que alcanza un estado de anticoagulación más precozmente, con un adecuado perfil de seguridad. Por estas 2 razones (recurrencia temprana y anticoagulación), el tratamiento fibrinolítico estaba contraindicado en el segundo ictus, por lo que, en vista de la oclusión proximal intracerebral, la trombectomía se mostró como la única alternativa terapéutica.
En la escasa publicación de casos similares, puede haber existido un sesgo de publicación en la medida en que casos con resultados menos favorables no hayan sido publicados. De hecho, hasta donde sabemos, solo se han publicado 2 casos que describen el posible beneficio de una trombectomía de repetición durante el periodo agudo del ictus9,10. Laible et al., describen el caso de un paciente tratado mediante una segunda trombectomía en las primeras 24h debido a un estado procoagulante. Por su parte, Lee et al., han publicado el caso de un paciente con fibrilación auricular que presentó una recurrencia al sexto día del primer procedimiento, y que fue tratado igualmente de forma exitosa mediante una segunda trombectomía.
En este sentido, nuestro paciente fue sometido a la segunda trombectomía más temprana en ictus cardioembólico de repetición, logrando un resultado clínico aceptable, y sin complicaciones relacionadas con el procedimiento. Por ello, creemos que nuestro caso apoya la posibilidad de que la trombectomía mecánica sea un procedimiento seguro en los casos con reinfarto precoz, permitiendo mejores resultados funcionales en un subgrupo de pacientes sin otra alternativa terapéutica.
Conflicto de interesesLos autores declaran no presentar ningún tipo de conflicto de intereses.
Este caso clínico fue presentado como póster estelar en la LXVII Reunión Anual de la Sociedad Española de Neurología bajo el título «Doble intervencionismo: tratamiento de un reinfarto precoz».
