La miocardiopatía de Takotsubo o miocardiopatía de stress es una enfermedad que se caracteriza por afectación aguda y transitoria de la región apical del ventrículo izquierdo, pudiendo estar involucrados estímulos emocionales o fisiológicamente estresantes, incluyéndose la afectación neurológica1,2. En relación con la enfermedad tiroidea se ha descrito fundamentalmente asociada a la tirotoxicosis3.
Se presenta el caso de una paciente que presentó la enfermedad de Takotsubo y un infarto cerebral en el postoperatorio de una tiroidectomía.
Mujer de 74 años con hipertensión arterial, dislipemia, diabetes mellitus tipo 2 y trastorno depresivo. Durante el estudio por bronquitis de repetición se le realizó una tomografía computarizada (TC) que evidenció un bocio intratorácico. La paciente mostraba leves molestias con la deglución y hormonas tiroideas normales. Se realizó la tiroidectomía sin complicaciones vía cervical, siendo alta con Eutirox® 100/24h. A los 8 días la paciente presentó bruscamente dificultad para hablar asociada a dolor torácico, motivos por los que consultó en urgencias. A su llegada se activó el código ictus intrahospitalario, objetivándose una clínica de afasia moderada con hemianopsia y hemiparesia leve 4/5 en EEDD con NIHS de 7. Se realizó TC de código ictus y se objetivó en la TC de perfusión un patrón compatible con ictus agudo subcortical piriforme parietal izquierdo, con mismatch del 30% sin oclusión de un gran vaso. La cercanía de la intervención quirúrgica contraindicó la fibrinólisis, el único tratamiento de reperfusión posible en este caso, por lo que se ingresó en la unidad de ictus y se mantuvo en observación. El electrocardiograma evidenció ritmo sinusal a 100lpm, con ondas T negativas en V4-V6 y los análisis troponina T 67ng/l (0-14), TSH 6,02μUI/ml (0,27-4,2), y T4 libre 0,99ng/dl (0,93-1,7). El ecocardiograma mostró hipocinesia circunferencial apical del ventrículo izquierdo con la fracción de eyección en el límite inferior de la normalidad, y la angiografía arterias coronarias normales, todo ello compatible con un síndrome de Takotsubo. A su ingreso se le administró anticoagulantes y betabloqueantes, mejorando del cuadro, siendo alta a los 21 días con leve disfasia y dificultad para leer (NIHS 1). En ecocardiograma realizado a los 3 meses mostró la recuperación de la movilidad cardíaca y de la fracción de eyección. Actualmente la paciente está asintomática desde el punto de vista cardiológico y neurológico.
La miocardiopatía de Takotsubo es una disfunción transitoria del segmento apical del ventrículo izquierdo que imita el infarto de miocardio, pero en ausencia de enfermedad coronaria. Se caracteriza, como en este caso, por la alteración del electrocardiograma y la elevación moderada de las troponinas. Su patogenia no está clara, describiéndose su posible asociación con un estado hiperadrenérgico1,2.
En relación con la enfermedad tiroidea, se ha descrito fundamentalmente en casos de hipertiroidismo3–6. Pero también se han descrito casos con hipotiroidismo7, ya que estos pacientes pueden presentar alteraciones del sistema nervioso autónomo en forma de espasmos de los vasos coronarios8. En este caso, sin embargo, se trataba de un caso con hipotiroidismo subclínico.
La paciente, de sexo femenino y posmenopáusica, concuerda con el perfil descrito en gran parte de los casos de Takotsubo7. Algunas series también muestran antecedentes de riesgo cardiovascular, como en este caso, tales como la hipertensión (58%), la diabetes mellitus (20%) y la dislipemia (37%)6. El porcentaje de pacientes con síndromes afectivos pueden alcanzar el 42%7.
Nuestro caso resulta también interesante porque es difícil saber con certeza si el infarto cerebral fue causa o consecuencia del Takotsubo14. La primera opción es quizás menos probable, dado que los ictus que producen este tipo de miocardiopatía han sido descritos en ictus en el hemisferio izquierdo relacionados con la ínsula15, y el infarto de nuestra paciente fue en la región subcortical piriforme parietal izquierda, zona que no tiene relación directa con la ínsula.
Esta discusión de los hechos también tiene implicaciones terapéuticas. Si se pensara que la cardiomiopatía fuera la consecuencia del ictus, nos encontraríamos ante un ictus de origen no aclarado (criptogénico) y habría que plantearse un estudio etiológico más exhaustivo. Pero si la planteamos como causante, habría que tratar con anticoagulación transitoria. Nosotros optamos por la segunda opción, y tras una monitorización cardíaca prolongada, se decidió retirar el anticoagulante asumiendo la curación de la causa que provocó el ictus.
En conclusión, el síndrome de Takotsubo es una enfermedad de origen multifactorial a tener en cuenta en determinados pacientes con enfermedad tiroidea, y donde la afectación neurológica puede cursar como causa o consecuencia de este síndrome. Sería interesante recoger esta casuística con el fin de conocer más sobre su fisiopatología en relación con la afectación neurológica.
