Más allá del empleo del stentriever, la aspiración directa se ha convertido en una estrategia razonable para la trombectomía.
ObjetivosEn este estudio se ha realizado la trombectomía capturando el trombo mediante el catéter de aspiración y llevando a cabo una aspiración manual inmediata, esto lo hemos denominado aspiración por captura (embaspiración).
MétodosEn este estudio prospectivo, no aleatorizado y unicéntrico, todos los pacientes de un Centro de Ictus de alto volumen asistencial tratados entre los años 2017 y 2018 fueron reclutados para el registro TRIANA (ThRombectomy In ANdalusia using Aspiration). La trombectomía se realizó mediante aspiración por captura. Establecimos 2 grupos diferentes de estudio en relación con el éxito (eTICI 2b67-2c-3) o fracaso (eTICI 0-1-2a-2b50) de la técnica. Las características clínicas basales y los resultados fueron comparados, y se realizó un análisis multivariante.
ResultadosTrescientos setenta pacientes fueron tratados mediante la técnica de aspiración por captura. La recanalización exitosa se logró en el 90,3% de los casos. El tiempo medio punción-recanalización fue de 25min. El buen pronóstico global (mRS 0-2) a los 3 meses fue del 64%.
ConclusionesEste estudio aporta experiencia en vida real para la estandarización de la aspiración por captura, pudiendo ser una alternativa al stentriever en la trombectomía.
In addition to stent retrievers, direct aspiration has become a reasonable thrombectomy strategy.
ObjectivesWe carried out the thrombectomy by guiding the aspiration catheter fully over the clot and performing immediate manual aspiration; we call this procedure “embed aspiration”.
MethodsIn this prospective, non-randomised, single-centre study, we included all patients treated at a high volume-of-care stroke centre between 2017 and 2018 for the TRIANA (Thrombectomy in Andalusia using Aspiration) registry. Thrombectomy was carried out by embed aspiration. Patients were classified according to the success (eTICI 2b67-2c-3) or failure (eTICI 0-1-2a-2b50) of the procedure. Baseline clinical data and outcomes were compared, and multivariate analysis was performed.
ResultsThe embed aspiration technique was used in 370 patients. Treatment was successful in 90.3% of patients. Mean puncture-to-recanalisation time was 25minutes. The overall rate of good outcomes (mRS 0-2) at 3 months was 64%.
ConclusionsThis study supports real-life evidence that standardised embed aspiration may be an alternative to stent retrievers for thrombectomy.
El tratamiento endovascular forma parte del manejo estándar en los pacientes con ictus isquémico agudo (IIA) por oclusión de gran vaso1. Esto se ha establecido a través de ensayos clínicos que han utilizado el stentriever como principal abordaje2–4. A pesar de todo, no se ha esclarecido si el beneficio observado en estos ensayos clínicos se mantendría cambiando la técnica para el tratamiento de reperfusión.
Dos ensayos clínicos no aleatorizados (ASTER5 y COMPASS6) compararon la aspiración directa por contacto versus el stentriever como primera técnica de abordaje endovascular, con la posibilidad de cambiar a otro tipo de terapia si así fuera necesario. Estos estudios han convertido la aspiración en una estrategia de tratamiento razonable. En cualquier caso, las nuevas guías todavía recomiendan el uso del stentriever sobre la aspiración en lo que respecta a la trombectomía mecánica7, a pesar de mostrar resultados de no-inferioridad en algunos ensayos clínicos1.
Uno de los mayores inconvenientes de la aspiración es la falta de estandarización de la técnica. El Direct Aspiration first Pass Technique (ADAPT) que implica la aspiración sobre la superficie del trombo fue la primera descripción8, y posteriormente la forma más popular de llevar a cabo esta técnica.
Para poder llevar a cabo la ingestión del trombo es preciso encajar el catéter de aspiración sobre dicho trombo por completo.
Esta técnica se ha propuesto con la intención de evitar al máximo los embolismos distales, así como lograr una alta tasa de recanalización en el primer pase9. Hay un buen número de artículos publicados sobre el catéter de aspiración Sofia™ mostrando su seguridad y eficacia con la técnica de aspiración por contacto10–12, pero no con la aspiración por captura.
El objetivo del estudio fue evaluar la aspiración por captura en la práctica clínica. Nos hemos centrado en la tasa de recanalización y la velocidad del procedimiento endovascular, así como su posible influencia en el pronóstico clínico.
Pacientes y métodosDiseño y participantesEl registro TRIANA (ThRombectomy In ANdalusia using Aspiration) (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03407092), prospectivo, no aleatorizado fue llevado a cabo entre los años 2017 y 2018. Fueron seleccionados 2 centros localizados en la misma región y con un alto volumen de tratamiento. Uno de los centros realizó la trombectomía mediante aspiración por captura con el catéter Sofia™ como primera modalidad de tratamiento. El otro centro usó la técnica Solumbra con el stentriever Trevo™ en combinación con el catéter de aspiración Sofia™.
Para este estudio hemos seleccionado exclusivamente el centro que llevó a cabo la aspiración. El abordaje inicial para todos los pacientes fue la aspiración por captura con Sofia™, que consiste en encajar por completo el catéter de aspiración sobre el trombo con el objetivo de atraparlo de una sola vez.
A diferencia de la técnica ADAPT, para esta técnica de aspiración se lleva a cabo una captura completa del trombo con el catéter. Este centro engloba una población total de 2.458.000 habitantes.
Selección de pacientesLos pacientes incluidos en el estudio presentaban un IIA con 6h desde el inicio de la sintomatología, o cumplían los criterios estándar para los ictus del despertar, inicio desconocido o 6-24h de evolución de síntomas con los criterios aceptados de imagen avanzada (computed tomography, CT perfusion)1. Los criterios de selección eran: 1) 18 años de edad o mayor; 2) situación basal preictus con mRSmodified Rankin Scale (mRS) 0-2, 3) oclusión vascular localizada en la arteria carótida interna terminal, o segmentos M1 y M2 de la arteria cerebral media con la posibilidad de incluir oclusiones en tándem; 4) Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) de 6 o mejor, con apoyo del software de procesamiento digital de la imagen con tecnología machine learning e-ASPECTS (Brainomix®)13; y 5) cumplir los criterios DAWN3 o DEFUSE 34 para los ictus del despertar, inicio desconocido o 6-24h de evolución.
Análisis de los grupos de estudioPara aclarar los resultados de esta técnica, establecimos 2 grupos diferentes de estudio:
- a)
Pacientes en los que la técnica de aspiración por captura (Only the EMBedAspiration technique, OEMBA) fue suficiente.
- b)
Pacientes en los que se requirió rescate a la aspiración por captura (EMBedAspiration Rescue, EMBAR). Estos pacientes fueron inicialmente tratados con aspiración por captura sin éxito, por lo que se continuó el procedimiento mediante stentriever.
Para la técnica de aspiración por captura o «embaspiración» (fig. 1), vía transfemoral, se colocó un catéter guía 8F (NeuronMax™ .088”) tan distal como era posible en la arteria carótida interna del lado afecto. Posteriormente, el catéter Sofia™ 6F/5F fue cuidadosamente navegado hasta el lugar de la oclusión, normalmente sobre un microcatéter 027”/021” Rebar™ y una microguía Transend™ 014” sobrepasando con ambos la oclusión. Tras esto, el catéter de aspiración se encaja sobre el trombo por completo con el objetivo de atraparlo de una sola vez. Finalmente, el microcatéter y la microguía se retiran, y con una jeringa de aspiración de 60mL VacLok™ directamente conectada, se realiza una aspiración manual. De inmediato, el catéter de aspiración se retira lentamente hasta aparecer flujo a través del sistema. Si esto no ocurriera, implicaría que el trombo está en el interior del catéter, por lo que el catéter de aspiración se sacaría por completo con una aspiración manual simultánea a través del catéter guía.
Técnica de aspiración por captura.
a) NeuronMax™ 088” se aloja tan distal como sea posible en la carótida interna. El catéter de aspiración Sofia™ 6F/5F se navega hasta la oclusión sobre un microcatéter Rebar™ 027”/021” y una microguía Transend™ 014”; b) el catéter de aspiración se encaja sobre el trombo por completo con el objetivo de atraparlo de una sola vez; c) microcatéter y microguía se retiran una vez posicionado el catéter Sofia™. Con una jeringa de aspiración de 60mL VacLok™ directamente conectada, se realiza una aspiración manual.
F: French.
El número de intentos con esta técnica como primer abordaje fue al menos de 3.
En el caso de fallo de esta modalidad de tratamiento, el intervencionista decide si continuar con el stentriever o abandonar el procedimiento.
La trombectomía fue llevada a cabo mediante anestesia local como primera opción, y se utilizó anestesia general o sedación consciente en caso de ser necesario, fundamentalmente por bajo nivel de consciencia o exceso de movimiento que impide realizar el tratamiento endovascular con seguridad.
Recogida y evaluación de los datosTodos los datos, incluyendo variables clínicas, de laboratorio y los detalles del procedimiento endovascular, fueron recogidos prospectivamente mediante el registro ARTISTA (A Registry for Thrombectomy In Stroke Therapy from Andalusia), que es desarrollado conjuntamente por neurorradiólogos intervencionistas y neurólogos vasculares.
Nuestro primer objetivo fue evaluar la tasa de recanalización y la independencia funcional a los 3 meses. Nuestros objetivos secundarios fueron analizar la rapidez del procedimiento e investigar posibles predictores de mal pronóstico.
La recanalización exitosa fue definida como expanded Thrombolysis In Cerebral Ischemia (eTICI) grado 2b67-2c-3 que implica una reperfusión del 67% o mayor del territorio, en el control angiográfico final14.
La aparición de hemorragia cerebral sea o no sintomática (cualquier transformación hemorrágica con un deterioro neurológico≥4 puntos en la escala National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS) fueron evaluados en relación con la clasificación European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS)15.
Los resultados clínicos fueron evaluados por neurólogos independientes al procedimiento endovascular con amplia experiencia en enfermedades cerebrovasculares. Se evaluó la situación neurológica mediante la escala NIHSS antes, después del procedimiento y al alta, así como se analizó la situación funcional a los 3 meses después del ictus mediante la escala mRS. Para determinar el pronóstico neurológico de los pacientes se utilizó mRS a los 90 días, el pronóstico favorable se definió como mRS≤2.
Aspectos éticos y validez externaEl protocolo y los consentimientos informados del estudio TRIANA fueron aprobados por el Comité Ético de Investigación local (ID 0992-N-17).
El consentimiento informado de sus familiares fue obtenido antes del procedimiento.
Las imágenes cerebrales arteriográficas fueron anonimizadas y enviadas a un laboratorio central en formato Digital Imaging and Communication in Medicine (DICOM) para evaluación externa del eTICI. El laboratorio central estaba a cargo de uno de los coautores (Luis San Román) del HERMES Collaboration.
Análisis estadísticoTodas las variables categóricas se presentaron con recuento y frecuencia (%), mientras que las variables continuas se presentaron mediante la media±DE o mediana±RIC. En el análisis bivariante: χ2, prueba exacta de Fisher, t de Student, U de Mann-Whitney, Kruskal-Wallis o ANOVA fueron empleados convenientemente.
La regresión logística univariante fue utilizada para comprobar la asociación entre predictores pronósticos (mRS a los 90 días dicotomizado en mRS 0-2 y mRS 3-6). Aquellas variables que se asociaron significativamente con el pronóstico favorable (p<0,1) en el análisis univariante fueron incluidas en los modelos multivariantes.
Todos los análisis estadísticos se realizaron usando IBM SPSS Statistics V.23, IBM®. La significación estadística se definió como p<0,05.
ResultadosCaracterísticas basales de los pacientesEste estudio recoge datos de 370 pacientes con IIA y oclusión de gran vaso. Para 283 (76,5%) de los pacientes, la aspiración por captura fue utilizada como única técnica (OEMBA). En el caso de los 87 (23,5%) pacientes restantes, se trataron inicialmente mediante aspiración por captura sin éxito, llevándose a cabo el rescate mediante stentriever (EMBAR).
La tabla 1 muestra la información basal de ambos brazos de tratamiento. La mediana basal de mRS fue 0 para ambos grupos.
Información clínica basal
| OEMBA (n=283, 76,5%) | EMBAR (n=87, 23,5%) | Valor p | |
|---|---|---|---|
| Edad (años), mediana (RIC) | 71 (61-77) | 72 (59-80) | 0,40 |
| Mujeres | 122 (43,1%) | 43 (49,4%) | 0,26 |
| Hipertensión | 202 (71,4%) | 64 (73,6%) | 0,54 |
| Diabetes | 78 (27,6%) | 25 (28,7%) | 0,97 |
| Dislipidemia | 133 (47%) | 34 (39,1%) | 0,24 |
| Tabaquismo | 107 (37,8%) | 32 (36,8%) | 0,10 |
| Alcoholismo | 45 (15,9%) | 13 (14,9%) | 0,15 |
| Insuficiencia renal | 20 (7,1%) | 6 (6,9%) | 0,39 |
| Ictus previo | 46 (16,2%) | 11 (12,6%) | 0,10 |
| Cardiopatía isquémica | 51 (18%) | 11 (12,6%) | 0,48 |
| Fibrilación auricular | 108 (38,2%) | 31 (35,6%) | 0,31 |
| Anticoagulación | 81 (28,6%) | 16 (18,4%) | 0,05 |
| HBPM | 18 (6,4%) | 3 (3,4%) | n.s. |
| Antagonistas vitamina K | 30 (10,6%) | 5 (5,7%) | n.s. |
| Anticoagulantes directos | 13 (4,6%) | 3 (3,4%) | n.s. |
| Aspirina | 82 (29%) | 23 (26,4%) | 0,16 |
| Clopidogrel | 13 (4,6%) | 5 (5,7%) | 0,26 |
| Estatinas | 103 (36,4%) | 31 (35,6%) | 0,27 |
| IECA | 85 (30%) | 32 (36,8%) | 0,45 |
| Glucosa (mg/dL), mediana (RIC) | 123 (107-154) | 119 (105-152) | 0,63 |
| Plaquetas (x109/L), mediana (RIC) | 225 (187-279) | 217 (186-271) | 0,14 |
| INR, mediana (RIC) | 1,02 (0,96-1,13) | 1,01 (0,93-1,11) | 0,32 |
| Ictus del despertar | 58 (20,5%) | 29 (33,3%) | <0,01 |
| Lado izquierdo afectado | 153 (54,1%) | 40 (46%) | 0,23 |
| Lugar de la oclusión | |||
| Carótida intracraneal | 12 (4,2%) | 4 (4,6%) | n.s. |
| Carótida terminal | 37 (13,2%) | 19 (21,8%) | n.s. |
| M1 | 120 (42,4%) | 20 (23%) | n.s. |
| M2 | 54 (19,1%) | 20 (23%) | <0,05 |
| Oclusión en tándem | 60 (21,1%) | 24 (27,5%) | 0,08 |
| Tándem-TICA | 16 (5,6%) | 3 (3,4%) | n.s. |
| Tándem-M1 | 29 (10,2%) | 13 (14,9%) | n.s. |
| Tándem-M2 | 15 (5,3%) | 8 (9,2%) | n.s. |
| ASPECTS, mediana (RIC) | 9 (8-10) | 8 (7-10) | <0,01 |
| NIHSS inicial, mediana (RIC) | 16 (10-21) | 16 (10-21) | 0,25 |
| Etiología del ictus | |||
| Aterotrombótico | 75 (26,5%) | 28 (32,2%) | n.s. |
| Cardioembólico | 147 (51,9%) | 43 (49,4%) | <0,05 |
| Causa infrecuentea | 12 (4,3%) | 4 (4,6%) | n.s. |
| Indeterminado | 49 (17,3%) | 12 (13,8%) | <0,05 |
| Fibrinólisis iv. | 128 (45,2%) | 36 (41,4%) | 0,14 |
ASPECTS: Alberta Stroke Program Early CT Score; EMBAR: EMBed Aspiration Rescue; HBPM: heparinas de bajo peso molecular; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale; OEMBA: Only EMBed Aspiration; RIC: rango intercuartílico; TICA: Terminal Internal Carotid Artery.
Globalmente, la recanalización exitosa (eTICI 2b67-2c-3) fue obtenida en 334 (90,3%) de los pacientes.
El tiempo punción-recanalización fue 25min de mediana (RIC: 13-52min). El número de pases para lograr la revascularización fue 2 de mediana (RIC: 1-3).
Con relación al manejo anestésico, la anestesia local se utilizó en el 88,2% de los pacientes. La sedación consciente en el 3,2% de los casos. La anestesia general se precisó en el 8,6%.
La tasa global de buen pronóstico funcional fue del 64%. La tasa de mortalidad del 11,1%.
En relación con la seguridad, la transformación hemorrágica se detectó en 51 pacientes (13,7%), pero solo 21 (5,7%) fueron sintomáticas.
Los resultados clínicos y del procedimiento por grupos están expuestos en la tabla 2.
Resultados clínicos, del procedimiento y manejo anestésico
| OEMBA (n=283, 76.5%) | EMBAR (n=87, 23.5%) | Valor p | |
|---|---|---|---|
| NIHSS a las 24 horas, mediana (RIC) | 4 (1-11) | 14 (5-20) | <0,01 |
| Manejo anestésico | <0,01 | ||
| Antestesia local | 254 (89,8%) | 67 (77%) | “ |
| Sedación consciente | 7 (2,5%) | 7 (8,1%) | “ |
| Anestesia general | 22 (7,7%) | 13 (14,9%) | “ |
| Tiempo PR (min), mediana (RIC) | 19 (11-35) | 55 (32-90) | <0,01 |
| Número de pases, mediana (RIC) | 1 (1-2) | 4 (2-5) | <0,01 |
| TICI final | <0,01 | ||
| eTICI 0-2b50 | 14 (3,8%) | 22 (25,3%) | “ |
| eTICI 2b67-2c | 102 (27,6%) | 43 (49,4%) | “ |
| eTICI 3 | 167 (45,1%) | 22 (25,3%) | “ |
| eTICI 3 en el primer pase | 114 (30,8%) | - | - |
| Embolismo nuevo territorio | 8 (2,8%) | 7 (8%) | n.s. |
| Transformación hemorrágica | 34 (12%) | 17 (19,5%) | n.s. |
| Sintomática | 16 (5,7%) | 4 (4,6%) | “ |
| IH-1 | 9 (3,3%) | 8 (9,3%) | “ |
| IH-2 | 14 (4,9%) | 3 (3,4%) | “ |
| HP-1 | 4 (1,4%) | 3 (3,4%) | “ |
| HP-2 | 4 (1,4%) | 1 (1,1%) | “ |
| Hemorragia remota | 3 (1%) | 2 (2,3%) | “ |
| Craniectomía descompresiva | 1 (0,4%) | 4 (4,6%) | n.s. |
| Días de ingreso hospitalario, mediana (RIC) | 7 (4-11) | 8 (5-14) | <0,01 |
| Pronóstico funcional a 90 días | <0,05 | ||
| mRS 0-2 | 199 (70,3%) | 38 (43,7%) | “ |
| mRS 3-5 | 58 (20,5%) | 34 (39,1%) | “ |
| mRS 6 | 26 (9,2%) | 15 (17,2%) | “ |
EMBAR: EMBed Aspiration Rescue; eTICI: expanded Thrombolysis In Cerebral Ischemia; HP: hematoma parenquimatoso; IH: infarto hemorrágico; mRS: modified Rankin Scale; NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale; OEMBA: Only EMBed Aspiration; PR: punción-recanalización; RIC: rango intercuartílico.
Los tiempos de traslado y del procedimiento se recogen en la tabla 3.
Tiempos de actuación
| OEMBA (n=283, 76,5%) | EMBAR (n=87, 23,5%) | Valor p | |
|---|---|---|---|
| SLHT (min), mediana (RIC) | 225 (170-322) | 290 (210-420) | n.s. |
| Puerta-CT (min), mediana (RIC) | 25 (15-35) | 25 (15-47) | n.s. |
| Puerta-fibrinólisis iv. (min), mediana (RIC) | 45 (35-60) | 47 (35-90) | n.s. |
| Puerta-Centro de Ictus, mediana (RIC) | 170 (95-780) | 195 (100-802) | n.s. |
EMBAR: EMBed Aspiration Rescue; OEMBA: Only EMBed Aspiration; RIC: rango intercuartílico; SLHT: síntomas-llegada al hospital para tratamiento endovascular.
El impacto sobre los resultados angiográficos y clínicos con respecto al número de pases requerido y tiempo punción-recanalización se muestran en las figuras 2 y 3.
Resultados angiográficos y clínicos en relación con el número de pases.
Con el primer pase de aspiración, se logró una tasa de recanalización exitosa del 47% con un respectivo buen pronóstico funcional del 35%.
d: días; eTICI: expanded Treatment In Cerebral Ischemia; mRS: modified Rankin Scale.
Resultados angiográficos y clínicos en relación con el tiempo punción-recanalización; los primeros 30min están resaltados.
Cuando la punción-recanalización se logró en 30min o menos, la tasa de recanalización exitosa fue del 54% con un correspondiente 40% buen pronóstico funcional a los 3 meses.
d: días; eTICI: expanded Treatment In Cerebral Ischemia; mRS: modified Rankin Scale.
Con el primer pase de aspiración, se logró una tasa de recanalización exitosa del 47% con un respectivo buen pronóstico funcional del 35%.
Además, cuando la punción-recanalización se logró en 30min o menos, la tasa de recanalización exitosa fue del 54% con un correspondiente 40% buen pronóstico funcional a los 3 meses.
Análisis de regresión logística multivarianteLos resultados del análisis de regresión logística multivariante se recogen en la tabla 4. El análisis multivariante de todos los pacientes confirmó que el mal pronóstico funcional (mRS 3-6) se asociaba con la edad (odds ratio [OR]: 1,02; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,01-1,04; p=0,02), con una peor situación basal mRS (OR: 2,71; IC 95%: 1,77-4,15; p<0,01), con la diabetes (OR: 1,89; IC 95%: 1,14-3,14; p=0,01), con el ictus del despertar (OR: 2,24; IC 95%: 1,30-3,87; p<0,01), con el NIHSS preprocedimiento (OR: 1,1; IC 95%: 1,06-1,15; p<0,01), con el uso de la anestesia general (OR: 5,50; IC 95%: 2,41-12,52; p<0,01), con la tasa de recanalización eTICI 0-2b50 (OR: 8,75; IC 95%: 3,56-21,48; p<0,01), y con el fracaso de la aspiración por captura, EMBAR (OR: 2,33; IC 95%: 1,18-4,59; p=0,01).
Análisis de regresión logística multivariante de los factores predictivos de mal pronóstico (mRS 3-6) a los 90 días
| OR (IC 95% IC) | Valor p | |
|---|---|---|
| Edad (cada año) | 1,02 (1,01-1,04) | 0,02 |
| mRS basal (cada punto) | 2,71 (1,77-4,15) | <0,01 |
| Diabetes | 1,89 (1,14-3,14) | 0,01 |
| Ictus del despertar | 2,24 (1,30-3,87) | <0,01 |
| NIHSS inicial (cada punto) | 1,1 (1,06-1,15) | <0,01 |
| Anestesia local (referencia) | - | - |
| Sedación consciente | 0,97 (0,44-2,15) | 0,95 |
| Anestesia general | 5,50 (2,41-12,52) | <0,01 |
| eTICI 3 (referencia) | - | - |
| eTICI 2b67-2c | 1,11 (0,67-1,85) | 0,68 |
| eTICI 0-1-2a-2b50 | 8,75 (3,56-21,48) | <0,01 |
eTICI: expanded Thrombolysis In Cerebral Ischemia; IC 95%: intervalo de confianza del 95%; mRS: modified Rankin Scale; NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale; OR: odds ratio.
En este estudio hemos logrado una recanalización exitosa en el 72,7% con solo la aspiración por captura (OEMBA), que mejoró hasta el 90,3% con el rescate (EMBAR). Los ensayos ASTER5 y COMPASS6 han evaluado la técnica de la aspiración versus el stentriever en el tratamiento endovascular del IIA. En ASTER5, la tasa de recanalización fue del 63% para el abordaje de la aspiración por contacto, mejorando hasta el 85,4% cuando se llevó a cabo una técnica de rescate. En cambio, para el brazo de stentriever fue del 67,7% como una sola técnica, mejorando hasta el 83,1% cuando se utilizó una técnica de rescate. En COMPASS6 estos resultados fueron del 83% y del 92% para el brazo de aspiración, mientras que para el stentriever fue del 82% y del 89%, respectivamente. La evidencia actual en la terapia endovascular del IIA se ha establecido en base a ensayos clínicos que han utilizado el stentriever como principal abordaje sin posibilidad de terapia de rescate2–4.
El «efecto primer pase» se ha convertido en una nueva medida de éxito en los dispositivos para la trombectomía16. En el estudio TRIANA, la tasa de recanalización exitosa fue del 47% con el primer pase de aspiración por captura. En COMPASS6, el TICI 2b o mejor en el primer pase se logró en el 57% del grupo de aspiración versus 51% del grupo de stentriever.
Es posible que otros factores como la duración del procedimiento podrían condicionar significativamente los resultados clínicos17–19. Estos beneficios que se han observado en vida real20 podrían justificarse por la optimización que suponen los centros de ictus con alto número de trombectomías e intervencionistas muy experimentados. En nuestro trabajo el tiempo punción-recanalización fue de 25min de mediana para la aspiración en global, cercanos al ASTER (38min)5 y COMPASS (25min)6. En nuestro trabajo los pacientes tuvieron una recanalización exitosa del 29% en los primeros 15min y del 54% en los primeros 30min. Esto pudo condicionar el buen pronóstico funcional. COMPASS6 muestra un 76% de TICI 2b o mejor en los primeros 45min para el grupo de aspiración, y un 68% para el grupo de stentriever.
Los embolismos en nuevo territorio fueron del 4%, similar al ASTER-brazo aspiración (3,7%)5 y COMPASS-brazo aspiración (3%)6.
Las tasas de independencia funcional a los 3 meses para el tratamiento endovascular en el ensayo ASTER5 fueron del 45,3% para la aspiración y del 50% para el stentriever, mientras que en COMPASS6 lograron un 52% en el caso de la aspiración versus 51% para el stentriever. En nuestro estudio se alcanzó un 64% de mRS 0-2 a los 3 meses.
La necesidad de rescate a la aspiración (EMBAR) mediante stentriever alargó el tiempo punción-recanalización de 19 a 55min, lo cual tuvo un considerable impacto sobre los resultados clínicos que no podemos atribuir al empleo de la técnica.
Posiblemente en un futuro podamos llevar a cabo una terapia electiva en función del paciente para evitar esta situación. A pesar de no poder compararse como tratamientos de primera elección (OEMBA, EMBAR), la información desarrollada en las tablas podría ser fuente de futuros trabajos en la búsqueda de factores que determinen dicha terapia electiva.
El uso de la anestesia general no se ha relacionado claramente con el pronóstico del tratamiento21–23. En nuestro trabajo la anestesia local se utilizó en el 88,2% globalmente. Aunque el manejo anestésico dependió de los protocolos del centro, la rapidez y versatilidad de la técnica de aspiración podría justificar el reducido número de pacientes en los que se requirió anestesia general. En cualquier caso, el empleo de anestesia general fue un importante factor pronóstico en la obtención de peores resultados clínicos. No podemos descartar que las circunstancias que llevaron a utilizar la anestesia general (bajo nivel de consciencia, exceso de movimiento procedimental), difícilmente controlables mediante regresión logística, tengan alguna influencia en estos resultados. Evitar la anestesia general siempre que sea posible podría estar relacionado con un mejor pronóstico funcional24.
Finalmente, se han evidenciado mejores resultados en el tratamiento endovascular de la oclusión de gran vaso de origen cardioembólico comparada con el no-cardioembólico25. En este estudio, la etiología cardioembólica fue demostrada para el 51,9% de los pacientes en el caso del grupo OEMBA. En cambio, estos resultados no mostraron una diferencia significativa en el análisis de regresión logística multivariante.
Este estudio tiene algunas limitaciones y fortalezas que deben ser conocidas. Es un trabajo no aleatorizado, de un solo centro, y sin comparación con el tratamiento estándar mediante stentriever. Aunque la valoración neurológica fue llevada a cabo por neurólogos independientes al procedimiento y con amplia experiencia en el manejo de la enfermedad cerebrovascular aguda, la evaluación funcional a los 3 meses fue abierta y realizada por neurólogos del mismo centro. En cambio, es un estudio pragmático con datos de vida real que podrían generar evidencia relevante con respecto a la técnica de aspiración por captura.
ConclusiónEste estudio aporta evidencia en vida real de que la técnica de aspiración por captura como único abordaje puede lograr buenos resultados.
Este trabajo podría ser un punto de partida para la creación de nuevos ensayos clínicos, analizando la estandarización de la aspiración en el tratamiento endovascular del ictus.
FinanciaciónEste estudio fue financiado por una beca proveniente de la Consejería de Salud del Gobierno Autonómico de Andalucía (PI-0374-2017).
Conflicto de interesesGrifols® y Medtronic® han financiado parcialmente el proyecto TRIANA, sin tener ningún peso en el diseño o interpretación de los datos, ni en la aprobación del manuscrito.
ContribucionesA. de Albóniga-Chindurza y A. González redactaron el manuscrito.
J. Montaner y A. González diseñaron el estudio.
A. de Albóniga-Chindurza, J. Montaner y A. González A analizaron e interpretaron los datos.
L. San Román como Laboratorio Central Angiográfico analizó todos los estudios angiográficos.
A. Cayuela y A. González A llevaron a cabo el análisis estadístico.
F. Moniche, L. San Román, I. Escudero-Martínez y J. Montaner revisaron el manuscrito.
Todos los autores participaron en la recopilación de datos y la aprobación de la versión final de este artículo.
Agradecemos a Alan Campbell, PhD (Middle Tennessee State University) la corrección de estilo. Agradecemos a Julián Baena el diseño de las ilustraciones.
