Las bronquiectasias son de diagnóstico frecuente. Se manifiestan por tos productiva purulenta, con dificultad para expectorar, y suelen cursar con infecciones pulmonares recidivantes. Patológicamente corresponden a vías aéreas irreversiblemente dilatadas e inflamadas1-3. A lo largo de la vida conllevan internamientos frecuentes y disminución en la función pulmonar1.
Los patógenos más comunes que colonizan las bronquiectasias son Pseudomonas aeruginosa y Haemophilusinfluenzae1-3. Pseudomonas aeruginosa se asocia con mayor riesgo de exacerbaciones y peor pronóstico, y suele ser resistente en un 5%1,2. Veillonella también se relaciona con riesgo de exacerbaciones; sin embargo, no suele reportarse, ya que es difícil de cultivar y se identifica solo por PCR (secuencia genómica)2,4,5.
Las bronquiectasias infectadas pueden complicarse con empiema. La mayoría de las veces este es causado por bacterias, pero en pacientes inmunosuprimidos se pueden encontrar otros patógenos6. Muy rara vez se han identificado Trichomonas spp. como causa del empiema en pacientes inmunocomprometidos.
Presentamos el caso de un joven de 16años, un estudiante con antecedente de neumonías de repetición. Fue atendido en un hospital particular por dolor torácico y disnea y se diagnosticó neumotórax espontáneo derecho, por lo que se colocó sonda pleural, y al corroborarse una adecuada reexpansión pulmonar se retiró el drenaje y fue dado de alta. Ingresa una semana después a nuestra unidad con disnea, tos con esputo purulento y choque séptico con presión arterial media de 50mmHg, frecuencia cardíaca de 115latidos/min, frecuencia respiratoria de 25 respiraciones/min. Se logró estabilidad hemodinámica del paciente con reposición de líquidos y dopamina. La radiografía de tórax evidenció hidroneumotórax derecho.
Se reportaron los siguientes resultado: leucocitos 34,1K/μl, neutros 87,2%, linfos 4,0%, monos 2,9%, Hb 13,2g/dl, plaquetas 394,3K/ μl, glucosa 75mg/dl, creat. 0,6mg/dl, TGO 19U/l, LDH 249U/l, TGP 13U/l, bilirrubina total 0,6mg/dl, BD 0,4mg/dl, BI 0,2mg/dl, K 4,0meq/l, Na 133meq/l, Cl 01meq/l. Se realiza toracocentesis, obteniendo líquido francamente purulento, por lo que se colocó drenaje pleural y se realizó radiografía de tórax pospunción, que muestra catéter pleural en adecuada posición e hidroneumotórax derecho persistente. La tomografía de tórax evidenció bronquiectasias bilaterales bibasales, en língula y lóbulo medio, derrame pleural loculado e hidroneumotórax derecho. El análisis del líquido pleural reveló tinción de Ziehl-Neelsen y KOH negativo. Citoquímico: aspecto turbio, color café, LDH 820U/l, eritrocitos escasos no crenados, leucocitos abundantes PMN 20%, mononucleares 80%, abundantes bacterias y protozoarios flagelados compatibles con Trichomonas spp. (fig. 1). Gram: abundantes polimorfonucleares, bacilos gramnegativos, bacilos grampositivos y cocos grampositivos. Cultivo de líquido pleural: cocos grampositivos de débil desarrollo.
Se inició tratamiento con piperacilina/tazobactam durante 15días y metronidazol por 21días. Se realizó fibrinólisis con alteplase y alfadornasa durante 3días, se consiguió un adecuado drenaje pleural pero con reexpansión pulmonar parcial secundario a fístula broncopleural, por lo que requirió hospitalización durante 21días hasta lograr resolución del mismo. Se obtuvieron resultados negativos para hepatitisB yC, así como para VIH. Se descartó fibrosis quística por medio de electrolitos en sudor.
El empiema por Trichomonas spp. es inusual y difícil de diagnosticar. Trichomonas spp. son protozoos flagelados con membranas ondulantes6. Trichomonas tenax es el patógeno más común6-8; es un comensal en la cavidad oral humanan en pacientes con mala higiene (incidencia del 4-53%)9-13, y el mecanismo de sospecha es la aspiración de saliva desde la cavidad oral6,7,10,12. En los pacientes con empiema suelen existir bacterias aerobias y anaerobias que son ingeridas por el parásito. Trichomonas hominis es un comensal intestinal que también se ha encontrado en empiemas. Trichomonas vaginalis es frecuente encontrarlo en el tracto genitourinario y se ha reportado en vías respiratorias de neonatos y en pacientes con prácticas sexuales orogenitales5-7,10,14.
El diagnóstico de tricomoniasis en líquido pleural es difícil, ya que el parásito puede tomar forma ameboide y en ocasiones su estructura interna no es visible; la muestra tiene que ser transportada y analizada en menos de 30min para evitar falsos negativos. La congelación o la refrigeración de la muestra a 4°C pueden causar lisis o disminución de la motilidad del parásito14, y por tal motivo no fue posible la identificación completa del tipo de Trichomonas spp. En este caso. Nuestro paciente negó contacto sexual reciente, por lo que es probable que se trate de Trichomonas tenax por mala higiene o de Trichomonas hominis por contaminación de la pleurotomía realizada para tratamiento de su neumotórax espontáneo.
Cabe mencionar que la diferenciación entre especies de Tricomonas, además de difícil, es de poca utilidad clínica, ya que todas responden adecuadamente a metronidazol15. Existen pocos casos de tricomoniasis pleural reportados en la literatura: 6 casos en Estados Unidos, 3 en Francia, 2 en Japón, y uno en Tailandia, en Chile, en Rusia y en Yugoslavia4,6,7. Trichomonas tenax es la especie más común. En 2013 López-Escamilla et al.8 publicaron dos casos en el Hospital General de México DF correspondientes a una nueva especie que sugieren llamar Tetratrichomonas empyemagena.
En nuestro paciente se sospechan bronquiectasias desde etapas tempranas de su infancia por las infecciones recurrentes referidas por su madre. En niños se debe descartar fibrosis quística, discinesia ciliar primaria, aspergilosis broncopulmonar alérgica, inmunodeficiencia, asma, enfermedades reumatológicas y enfermedad inflamatoria intestinal2. Los factores de riesgo para desarrollar bronquiectasias incluyen estado socioeconómico bajo, pacientes con comorbilidades metabólicas, asma y EPOC con FEV1<70%1. La presencia de tres o más exacerbaciones infecciosas por año se asocia con alto riesgo de mortalidad, por lo que es importante considerar el tratamiento subsecuente preventivo basado en fisioterapia pulmonar, aclaramiento del esputo y antibioticoterapia guiada por cultivo durante 14días en caso de exacerbaciones2,3,9. La presencia de Trichomonas spp. en bronquiectasias es rara, y más aún en líquido pleural; sin embargo, es un diagnóstico diferencial a considerar y difícil de confirmar. Trichomonas tenax es un patógeno común en la cavidad oral en pacientes con mala higiene y puede llegar a la vía aérea inferior por broncoaspiración.
