En la última década la aparición de los cigarrillos electrónicos y nuevos productos del tabaco (tabaco calentado o tabaco sin humo) ha generado un interés creciente en los métodos de reducción del daño, que se definen como mecanismos que buscan reducir las consecuencias nocivas del tabaco sin renunciar a los efectos placenteros del mismo, sustituyendo este por estos nuevos dispositivos electrónicos. Sin embargo, estos productos son adictivos, ya que contienen nicotina y no son seguros. La reducción del daño es una falsa solución, al representar una estrategia comercial de la industria tabaquera para incrementar sus ventas dificultando el control del tabaquismo, ya que retiene a los fumadores en el consumo de tabaco e impide que estos hagan intentos serios de abandono. Además, estos productos son una puerta de acceso a los adolescentes en el tabaco.
In the last decade, the appearance of electronic cigarettes and new tobacco products (heated tobacco or smokeless tobacco) has generated a growing interest in harm reduction methods that are defined as mechanisms that seek to reduce the harmful consequences of tobacco without give up the pleasant effects of it by replacing it with these new electronic devices. However, these products are addictive and not safe as they contain nicotine. Harm reduction is a false solution as it represents a commercial strategy of the tobacco industry to increase its sales, making it difficult to control smoking, since it keeps smokers from consuming tobacco and prevents them from making serious attempts to quit. In addition, these products are a gateway to adolescents in tobacco.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la reducción del daño como el conjunto de políticas, programas y prácticas cuyo objetivo es reducir las consecuencias adversas de salud, sociales y económicas del uso de drogas psicoactivas sin necesidad de eliminar su consumo. Este concepto surge en los años 80 para hacer frente al consumo de drogas como la heroína y sus consecuencias1. Durante las siguientes décadas se intentan aplicar estas estrategias al tabaquismo mediante 3 actores: a) algunos profesionales sanitarios; b) instituciones públicas y sistemas nacionales de salud; y c) industria tabaquera.
- a)
Algunos profesionales sanitarios buscan en sus pacientes fumadores disminuir las consecuencias dañinas del tabaco mediante cigarrillos electrónicos o tabaco calentado, pero parten de varias premisas erróneas. No existe un umbral de seguridad en el uso de este tipo de métodos. La presencia de una menor concentración de tóxicos en estos productos frente al tabaco convencional no implica un menor daño2–4. Además, el primer principio hipocrático del médico no es generar menor daño, sino no hacer daño. Como se expresa en el documento de posicionamiento de la European Respiratory Society: «los pulmones fueron hechos para respirar aire puro y no aire contaminado de carcinógenos y toxinas»5. Del mismo modo, a muchos fumadores no se les llegó previamente a ofertar una asistencia adecuada y cualificada para dejar de fumar. Por ello, lo que se hace de forma involuntaria en estos pacientes es retenerlos en el tabaco6.
- b)
La implementación insuficiente de las medidas de control del tabaquismo de la OMS en muchos países explica el porcentaje todavía elevado de consumidores diarios de tabaco7. Sin embargo, determinados sistemas de salud e instituciones públicas como la Royal College of Physicians del Reino Unido8 propugnan estrategias de reducción del daño a través de cigarrillos electrónicos para el control de esta epidemia. No obstante, estas acciones no han demostrado reducir la prevalencia del tabaquismo. El acceso a estos productos favorece el inicio en el consumo de tabaco para los no fumadores y dificulta el abandono del tabaco para los fumadores9–11. Resulta paradójico que el sistema de salud británico abra la puerta a la prescripción por parte de los facultativos de cigarrillos electrónicos que contienen tóxicos y carcinógenos, quedando estos exentos de la regulación que rige para fármacos y productos sanitarios.
- c)
El conocimiento en la población de los países desarrollados del consumo perjudicial del tabaco convencional ha hecho que la industria tabaquera tenga que adaptarse a esta situación intentando sustituir el tabaco convencional por productos provistos de desarrollo tecnológico y con menos tóxicos, como el tabaco calentado y los cigarrillos electrónicos. Por ello la reducción del daño representa una estrategia comercial de las tabaqueras, buscando incrementar las ventas de estos productos12. Dicha estrategia no es novedosa; ya lo hizo previamente con el tabaco light o el tabaco con filtro, apreciándose las terribles consecuencias en los consumidores muchos años después13. Esta forma de marketing de las tabaqueras incumple el artículo 5.3 del Convenio Marco de la OMS, que prohíbe a estas interferir en las políticas de control del tabaquismo14.
El debate instaurado en la opinión pública sobre la reducción de daño, su repercusión sobre la salud de la población, la promoción reciente de estas estrategias por algún sistema nacional de salud o profesionales sanitarios y la presión que ejerce la industria tabaquera para la instauración de este tipo de métodos hacen necesario la redacción de este documento, cuya finalidad es explicar el posicionamiento de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) ante estas estrategias. Representa el primer manuscrito de una sociedad científica de la comunidad iberoamericana ante la reducción del daño del tabaco. Además, es el primer documento de posicionamiento de reducción de daño publicado desde la inclusión de los cigarrillos electrónicos como tratamiento para dejar de fumar por las guías National Institute for Health and Care Excellence (NICE) y la propuesta de su autorización para ser prescritos en fumadores en el Reino Unido. Basándose en la evidencia científica existente, esta declaración alerta ante aquellas políticas que buscan la solución al control de la epidemia del tabaquismo en la utilización de estos dispositivos electrónicos. Aporta como aspectos novedosos la actualización y definición de forma más precisa de cada uno de los aspectos planteados. Además, incluye los productos de tabaco calentado.
La metodología usada en la elaboración de este documento fue la siguiente: los autores principales realizaron una búsqueda bibliográfica sobre artículos relacionados sobre reducción de daño, seguridad y eficacia para dejar de fumar, con el fin de establecer las preguntas a contestar. La estrategia de búsqueda se realizó en las 2 bases de datos multidisciplinares que aportan datos de citación Science Citation Index-Expanded de la Web of Science, propiedad de Clarivate Analytics, y la base de datos Scopus de Elsevier (dado que integra al completo todo Medline/Pubmed). La ecuación de búsqueda se realizó en el campo Topic (que incluye título, resumen y palabras clave). Se limitó a las tipologías documentales (article y review) y no hubo limitación temporal, recuperándose los artículos incluidos hasta 2021. Los términos descriptores fueron smoking, tobacco, harm reduction, heat not burn tobacco product y electronic cigarrettes. Los artículos extraídos en ambas bases fueron revisados por 2 autores independientes, excluyéndose aquellos que no fueran pertinentes, adecuados o relevantes, incluyendo solamente aquellos con una mayor evidencia científica. Posteriormente se asignaron las preguntas definitivas extraídas de la búsqueda a 2 autores que las desarrollaron. La estructura de este manuscrito consta de 5 respuestas a las preguntas planteadas ante estas estrategias de la reducción del daño y unas conclusiones finales.
Se puede dejar de fumar con los tratamientos disponibles en el momento actualLos distintos metaanálisis, guías y recomendaciones de las diferentes sociedades científicas e instituciones sanitarias coinciden en señalar que las intervenciones terapéuticas basadas en el asesoramiento psicológico y el tratamiento farmacológico son las más eficaces para ayudar a los fumadores a dejar de serlo. El asesoramiento psicológico debe incluir estas actividades: elección del día D, identificación de situaciones de alto riesgo, desarrollo de conductas alternativas, explicación del síndrome de abstinencia, entrega de folletos informativos y de autoayuda, soporte intratratamiento, prevención de recaídas y pauta de seguimiento programado. Los fármacos que se han mostrado eficaces y seguros para ayudar a dejar de fumar son: terapia sustitutiva con nicotina, bupropión y los agonistas parciales de los receptores nicotínicos: vareniclina y citisina. Las intervenciones terapéuticas que comprenden asesoramiento psicológico y tratamiento farmacológico triplican y, en ocasiones, cuatriplican las posibilidades de tener éxito en un intento de abandono en comparación con cuando no se utilizan15–20.
Además, se han realizado múltiples estudios y ensayos clínicos en fumadores que tienen dificultades específicas para dejar de fumar, como pueden ser: los fumadores con alto grado de dependencia física o psíquica, los fumadores proclives a padecer recaídas, los fumadores con enfermedades respiratorias, cardiovasculares, tumorales o psiquiátricas y las fumadoras embarazadas. En virtud de los resultados de estos estudios un buen número de sociedades científicas han desarrollado guías, recomendaciones y algoritmos de tratamiento del tabaquismo. En todas ellas siempre se contempla el asesoramiento psicológico y el tratamiento farmacológico, junto con las visitas de seguimiento como la intervención terapéutica más eficaz para dejar de fumar21–27.
No existen evidencias científicas probadas que demuestren que los cigarrillos electrónicos son eficaces para ayudar a dejar de fumar. El último metaanálisis de la Cochrane, que incluye los principales ensayos clínicos realizados con estos dispositivos, concluye que se necesitan más estudios para confirmar la eficacia de estos dispositivos para ayudar a dejar de fumar28. Incluso las principales sociedades científicas no lo recomiendan como tratamiento del tabaquismo2,29–31.Además, diversos estudios han mostrado que hasta un 60-70% de los fumadores que utilizan cigarrillos electrónicos para dejar de fumar terminan convirtiéndose en fumadores duales32–34.
Todos estos datos indican que, en el momento actual, la única intervención terapéutica que es eficaz para ayudar a los fumadores a dejar de serlo es la combinación entre asesoramiento psicológico y tratamiento farmacológico (terapia sustitutiva con nicotina, bupropión, vareniclina o citisina), unida a un programa de visitas de seguimiento.
Las estrategias de reducción del daño no han demostrado disminuir la prevalencia del tabaquismoLa estrategia de reducción de daño del tabaco, mediante el uso del cigarrillo electrónico y tabaco calentado, propone la reducción como mecanismo para disminuir la prevalencia del tabaquismo. Sin embargo, este efecto no se ha demostrado y puede, incluso, ser el contrario30,35–37.
Los fumadores que utilizan estos dispositivos para dejar de fumar dejan de utilizar los tratamientos que sí han demostrado eficacia y seguridad para el abandono del tabaco, reduciendo sus posibilidades de éxito6,38,39.
Un alto porcentaje de los sujetos que dejan de fumar con estos dispositivos mantienen el consumo de cigarrillos electrónicos o tabaco calentado a largo plazo9,39–44, lo que perpetúa tanto la dependencia de la nicotina como la propia conducta de fumar, con el riesgo de recaer en el consumo de tabaco.
Existe un gran número de consumidores duales de tabaco y cigarrillo electrónico/tabaco calentado45–55, bien por fracaso en el intento de dejar de fumar con estos dispositivos, porque se plantean la reducción, pero no el abandono, o porque alternan su consumo, sin intención de dejar de fumar, para evadir las medidas de control sobre el tabaco56–58. El consumo dual refuerza la adicción a los productos del tabaco y reduce la posibilidad de abandono.
El consumo de estos dispositivos se ha disparado entre personas no fumadoras10,59–65, principalmente jóvenes usuarios de cigarrillos electrónicos, que inician de este modo su adicción a la nicotina y normalizan el acto de fumar, con un alto riesgo de convertirse posteriormente en consumidores de tabaco66–76.
Por tanto, los cigarrillos electrónicos y el tabaco calentado no solo no reducen el número de fumadores activos, sino que son la puerta de entrada a nuevos consumidores de productos del tabaco35. Esto puede justificar, al menos en parte, la tendencia al enlentecimiento en la reducción de la prevalencia del tabaquismo en los últimos años, e incluso al repunte de la misma en varios países77–79.
Las estrategias de reducción de daño no han demostrado disminuir los efectos nocivos sobre la saludDiferentes son las estrategias desarrolladas para la reducción del daño. Incluyen:
- a)
Estrategias de la industria tabaquera para reducir el contenido de componentes del tabaco: desde 1950 los cigarrillos reducen la concentración de nicotina, alquitrán y otros componentes del tabaco a través de la incorporación de filtros a los cigarrillos (con o sin agujeros laterales), la selección del tipo y la variedad de tabaco, el uso de un papel más poroso para envolver el tabaco, además de la incorporación a la mezcla de tabaco reconstituido y el uso de la máquina de fumar cigarrillos80,81. Los filtros de los cigarrillos han sido considerados desde hace muchos años como inútiles para reducir el daño al fumador; efectivamente, tanto el Cirujano General de los Estados Unidos de América (EE. UU.) a mediados de los años 60, y numerosos datos epidemiológicos recopilados entre la década de los 70 y el año 2000 consideraban que los filtros de los cigarrillos eran inútiles para reducir el daño por el humo, es decir, proteger a los fumadores82,83. En 2011 un equipo de investigadores de EE. UU. y Japón declaró que el cambio de cigarrillos sin filtro a filtro simplemente alteró el tipo más común de cáncer de pulmón, de carcinoma escamoso a adenocarcinoma13,84, además de no mitigar otros efectos nocivos como las enfermedades cardiovasculares y respiratorias83. La ventilación de los filtros altera la combustión del tabaco (con más sustancias tóxicas en el humo), hace que el fumador profundice e inhale más cantidad de humo para mantener su tasa de nicotina y provoca una percepción falsa de menor riesgo para la salud84. Igualmente, los filtros tampoco han reducido los efectos nocivos del tabaco de segunda mano85.
- b)
Disminución del número de cigarrillos: reducir la cantidad de cigarrillos que se fuma cada día es una estrategia común utilizada por los fumadores para reducir el daño. Sin embargo, no existe evidencia de que esta estrategia reduzca los principales riesgos para la salud85. Fumar es un comportamiento de búsqueda de nicotina, y los fumadores que reducen el consumo tienden a compensarlo dando más caladas y más profundas a cada cigarrillo, lo que no reduce la tasa de tóxicos totales y, por lo tanto, el daño86.
- c)
Cigarrillos con menos alquitrán, cigarrillos light: muchos fumadores que están preocupados por los efectos sobre la salud del tabaco cambian a cigarrillos con «bajo contenido de alquitrán», porque creen que son menos peligrosos que los cigarrillos estándar86. Sin embargo, la producción de alquitrán, monóxido de carbono y de nicotina de los cigarrillos se mide con máquinas que «fuman» artificialmente, y gran parte de la reducción en la producción de alquitrán se debe a los orificios de ventilación introducidos en el filtro para diluir el contenido80,86. Los fumadores fumarán más para obtener su nivel de nicotina y, por lo tanto, compensarán cualquier reducción en la exposición al alquitrán86,87.. El compensar se logra al fumar más cigarrillos por día, dar más caladas por cigarrillo o que estas sean más profundas87. Sin embargo, el comportamiento más importante es el bloqueo de los agujeros de ventilación de los filtros en los cigarrillos. Por lo que, finalmente, la cantidad de alquitrán y nicotina originada en el humo del tabaco de los cigarrillos con bajo contenido de alquitrán es muy similar a la de los cigarrillos convencionales. Los cigarrillos bajos en nicotina y alquitrán no son más seguros que los cigarrillos normales, por lo que la conclusión es que los cigarrillos llamados light no reducen los riesgos para la salud al fumarlos86–88.
- d)
Pasarse a puros y pipa: algunos fumadores de cigarrillos se cambian a fumar puros o pipas como una forma de dejar de fumar. Sin embargo, los fumadores de cigarrillos que se cambian a puros o pipas tienden a seguir inhalando el humo y, por lo tanto, es probable que obtengan poco o ningún beneficio para la salud88,89.
- e)
Pasarse a tabaco sin humos (tabaco de mascar, snus): el tabaco de mascar y otros productos de tabaco sin humo a menudo se promocionan como más seguros que los cigarrillos; en este caso, el tabaco se mastica, se chupa o se aspira, en lugar de fumarse. La nicotina se absorbe a través de los tejidos de la boca y, en algunos casos, se ingiere. Este tabaco no está exento de riesgo para la salud: aumento del riesgo del cáncer otorrinolaringológico (ORL) (suelo de boca, faringo-laringe, páncreas), enfermedad cardiovascular, enfermedad periodontal, toxicidad en la gestación (muerte intraútero, bajo peso al nacer), sin olvidarnos de su componente de adicción e intoxicación90.
- f)
Tabaco de liar: se ha producido un incremento de su venta y consumo en nuestro país. El tabaco de liar presenta niveles más elevados de elementos aditivos (hasta un 22% más)91. Diferentes estudios han detectado niveles elevados y estables de sustancias carcinógenas, nitrosaminas y CO, tasas más altas de benzopirenos, bencenos y concentraciones de nitrosaminas en saliva similares a los fumadores de tabaco convencional92. Los niveles de CO son más elevados, y por tanto el riesgo de enfermedad cardiovascular también93.
- g)
Cigarrillos electrónicos y productos de tabaco calentado: la evidencia científica acumulada en los últimos años concluye que estos nuevos dispositivos pueden ser dañinos para la salud. En el caso de los cigarrillos electrónicos se han descrito efectos tóxicos sobre el aparato cardiovascular, efectos carcinogénicos, efectos sobre el aparato respiratorio, aumento de la susceptibilidad a la infección por su alteración del sistema inmunitario y mecanismos de defensa2–3. En el caso del tabaco calentado cabe señalar que la mayor parte de las publicaciones que minimizan el riesgo para la salud al consumirlos corresponden a estudios promovidos por las empresas tabacaleras, y sus conclusiones sobre la inocuidad han sido cuestionadas. Lo claro es que se han detectado (a esa menor temperatura de combustión) la emisión de componentes volátiles, hidrocarburos policíclicos aromáticos y CO, e incluso elementos derivados de la pirólisis a través de la corriente principal del dispositivo2,4,12. La nicotina o 3-(2-[N-metilpirrolidinil] piridina, presente en muchos de estos dispositivos, además de su conocida capacidad adictiva, tiene efectos negativos conocidos sobre el sistema nervioso central, el sistema endocrino, el sistema cardiovascular, el aparato musculoesquelético, el sistema respiratorio, el aparato gastrointestinal, el metabolismo en general y el desarrollo del feto3. Se han descrito efectos tóxicos agudos (a corto plazo) tras la exposición (irritación ocular, faríngea, bronquial, alteraciones digestivas y cefalea). En cuanto a exposición crónica están descritos sus efectos teratógenos de infertilidad masculina y alteraciones cardiovasculares, entre otras.
La industria tabaquera inició una serie de acciones comerciales en 2012 con la intención de desarrollar lo que ellos mismos denominan con el eufemismo productos de nueva generación. La razón que escondía tal movimiento eran 2 hechos incuestionables, el incremento de las regulaciones sanitarias y la disminución de las ventas de los cigarrillos convencionales en los países desarrollados94..
Cada una de las compañías productoras de tabaco inició la adquisición de empresas que producían y comercializaban cigarrillos electrónicos. Con el paso del tiempo muchas desarrollaron su propia línea de estos dispositivos. De todas ellas la más llamativa fue la compra por parte de Philip Morris del 35% de las acciones de JUUL®, un movimiento comercial valorado en 12.800 millones de dólares en 201895. Estas empresas cada vez han sido más creativas en sus campañas publicitarias, intentando evitar las restricciones impuestas a los cigarrillos electrónicos. Ya es habitual su presencia en eventos musicales, redes sociales, personajes con cierta influencia, etc., algo alertado desde hace años por las autoridades sanitarias que reconocieron que el dinero gastado por estas compañías en las redes sociales era seguido por un incremento en las ventas96.
Otra estrategia comercial por parte de la industria tabaquera ha consistido en la introducción de dispositivos calentadores de tabaco o tabaco calentado (Heat Not Burn o Heated Tobacco). Tras el fracaso de modelos iniciales en los años 60-90, en la última década han irrumpido con fuerza marcas como IQOS, Ploom o GLO, siendo actualmente la oferta muy amplia. Solo IQOS ha reclutado más de 17 millones de usuarios en más de 60 países97. El argumento principal de la industria para inducir al consumo es la ausencia de combustión, con la consiguiente reducción potencial de toxicidad (Modified Risk Tobacco Products). No obstante, los estudios independientes del producto demuestran la emisión de componentes altamente nocivos para la salud12. Además, ponen de manifiesto la distribución difícilmente controlable y permisiva (Internet, venta directa, patrocinio de eventos, etc.), las acciones dirigidas a poblaciones diana de riesgo (jóvenes, mujeres y no fumadores) y los falsos mensajes de inocuidad97.
Es necesaria una actualización de la legislación vigente de estos nuevos dispositivos de consumo de tabaco para proteger a fumadores y no fumadoresPartiendo de la base de que no debe ser asumible desde el punto de vista sanitario el consumo de un producto nocivo, independientemente de su comparación con otros productos que lo puedan ser, desde la SEPAR creemos que es el momento apropiado para desarrollar las medidas legislativas oportunas para controlar la venta, lugares de consumo, publicidad y las medidas fiscales de estos nuevos dispositivos de consumo de tabaco, así como promover la deshabituación de los mismos.
Son ya numerosos los países que han desarrollado legislación para el control del tabaquismo, incluyendo medidas de restricción a la venta, lugares de consumo, prohibición de publicidad, medidas fiscales y ayuda al fumador, tal como ha ocurrido en nuestro propio país con las leyes de 2005 y 2010 (Ley 28/2005, de 26 de diciembre y Ley 42/2010, de 30 de diciembre, por la que se modifica la Ley 28/2005), con las que sin duda se han obtenido muchos beneficios en la reducción del consumo, y por lo tanto en beneficios para la salud. En relación con los productos de tabaco calentado, al ser el cigarrillo/cápsula un producto del tabaco, en nuestro país es aplicable la Ley 28/2005, de 26 de diciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco98,99.
Respecto al cigarrillo electrónico en el ámbito de la Unión Europea se estableció la Directiva 2014/40/EU, donde se regulan por primera vez este tipo de productos, y dicha directiva se traspuso en España mediante el Real Decreto 579/2017 y el Real Decreto Ley 17/2017, de 17 de noviembre, que modificó la Ley 28/2005, entre otros aspectos para establecer limitaciones a la publicidad, promoción y patrocinio de los dispositivos susceptibles de liberación de nicotina y envases de recarga100.
Existen algunos países que ya han adoptado una legislación con regulaciones y prohibiciones de los PTC. Panamá, Etiopía e India han legislado para prohibir su venta. México y Turquía han legislado para prohibir su importación. En otros lugares están prohibidos según las leyes existentes como en Australia, Brasil, Noruega, Singapur, Finlandia, Malta y Sri Lanka. Otros países han adoptado leyes nuevas para regularlos específicamente como Canadá, con la ley de empaquetado neutro101.
Es hora de avanzar y dar otros pasos decisivos para limitar el consumo del tabaco convencional lo máximo posible y modificar la leyes de diciembre de 2005 y de diciembre de 2010, mejorando alguna de las medidas actuales e implementando otras nuevas que ayuden a conseguirlo, y además ante las nuevas estrategias de la industria tabaquera para mantener su negocio y ampliarlo con los nuevos productos, considerando que estos pueden seguir provocando graves daños a la salud, aplicarlas a los mismos, porque si no lo hacemos dentro de unos años volveremos a encontrarnos con el mismo problema.
Los nuevos productos del tabaco deberían tener:
- •
La misma carga fiscal que los cigarrillos convencionales.
- •
Las mismas medidas reguladoras y restrictivas de elaboración y venta.
- •
Las mismas medidas de prohibición de lugares de consumo, tanto interiores como exteriores.
- •
La misma prohibición de la publicidad, bien sea directa bien indirecta.
- •
Prohibición de cualquier patrocinio.
- •
Cualquier medida que se implemente en la nueva legislación del tabaquismo.
- •
Dar acceso a los consumidores de esos productos, a los servicios sanitarios que disponen de unidades o consultas de tabaquismo para su deshabituación.
- •
Las estrategias de reducción del daño son métodos ineficaces para el control del tabaquismo, mantienen a los fumadores en el consumo del tabaco y representan una oportunidad para la industria tabaquera en la venta de sus nuevos productos (tabaco calentado y cigarrillo electrónico).
- •
El tabaco calentado y los cigarrillos electrónicos, pese a tener menos tóxicos que el tabaco convencional, no implica que hagan un menor daño, por lo es necesaria una regulación idéntica a la que se aplica a aquel.
Los autores declaran no haber recibido financiación a través de fondos públicos o privados para la elaboración, revisión y aprobación del manuscrito.
Conflicto de interesesCarlos Andrés Jiménez-Ruiz ha recibido honorarios por ponencias, participación en estudios clínicos y asesoría de: Aflofarm, Bial, GSK, Menarini y Pfizer.
Segismundo Solano-Reina declara no tener conflicto de intereses.
Eva de Higes Martínez ha recibido honorarios por ponencias, conferencias y cursos patrocinados por: Astra-Zéneca, Bial, Boehringer, Chiesi, Esteve, Faes Farma, Ferrer, GSK, Mundipharma, Menarini, Novartis, Pfizer y Rovi.
Eva Cabrera-César declara no tener conflicto de intereses.
Raúl Sandoval- Contreras ha recibido honorarios por ponencias, conferencias y cursos patrocinados por: Astra-Zeneca, Bial, Boehringer, Chiesi, FAES, Ferrer, Gebro, GSK, Menarini, Novartis, Pfizer, Rovi y Teva.
José Ignacio de Granda-Orive ha recibido honorarios por conferencias, asesoramiento científico, participación en estudios clínicos o redacción de publicaciones para los siguientes: AstraZeneca, Chiesi, Esteve, Faes, Gebro, Menarini y Pfizer.
Juan Antonio Riesco-Miranda ha recibido honorarios por asesoría científica y/o por impartir conferencias de Aflofarm, Astra-Zeneca, Bial, Boehringer Ingelheim, Chiesi, GSK, Menarini, Mundipharma, Novartis, Pfizer, Rovi y Teva.
Jaime Signes-Costa Miñana ha recibido honorarios por ponencias, participación en estudios clínicos y publicaciones de: Aflofarm, AstraZéneca, Boehringer, Ferrer, GSK, Menarini, Pfizer y Rovi.
José Javier Lorza-Blasco ha recibido honorarios por ponencias, conferencias y cursos de: Ferrer, GSK, Menarini, Mundipharma, Novartis y Pfizer.
Manuel Ángel Martínez-Muñiz ha recibido honorarios por ponencias, conferencias y cursos patrocinados por: Astra-Zéneca, Boehringer, Chiesi, GSK, Menarini, Novartis y Pfizer.
Carlos Rábade-Castedo ha recibido honorarios por ponencias, cursos patrocinados y participación en estudios clínicos de Aflofarm, GSK, Menarini, Mundipharma, Novartis, Pfizer y Teva.
