Aspergillus se encuentra ampliamente distribuido en el mundo, aislándose en el suelo y en los materiales en descomposición1. Es uno de los principales agentes productores de micosis invasivas, después de Candida spp. afecta principalmente a pacientes inmunodeprimidos, receptores de trasplante de órganos sólidos, pacientes hematológicos y en tratamiento con corticoides orales2, además de pacientes con una destrucción previa del parénquima pulmonar (fibrosis quística, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, etc.).
Dentro de las especies de Aspergillus, A. fumigatus es la causa más común de enfermedad invasiva y semiinvasiva por este hongo, seguido por las especies Aspergillus terreus, A. niger y A. flavus3. Existen otras especies que pueden causar enfermedad, aunque son poco frecuentes, como el caso de A. lentulus. Esta especie fue descrita por primera vez por el grupo de Balajee et al.4 en el año 2005. Sus principales características son un menor tamaño de las conidias, la incapacidad de sobrevivir a 48°C y una resistencia in vitro a azoles5. La infección por A. lentulus se asocia con mayor mortalidad y peor pronóstico que la infección por A. fumigatus6.
Presentamos el caso de una mujer de 68 años diagnosticada mediante biopsia pulmonar de neumonía organizada criptogenética (NOC) en el año 2013. Desde el año del diagnóstico la paciente se encontraba en tratamiento con corticoides orales (prednisona a dosis de 0,5mg/kg peso/día), siendo imposible reducir la dosis a menos de 15mg/día por aparición de infiltrados radiológicos. Durante este periodo la paciente presentó las siguientes complicaciones: osteoporosis, miopatía y diabetes mellitus, negándose a la utilización de otros inmunosupresores ahorradores de corticoides. En enero del año 2017, cuando la dosis de prednisona era de 20mg/día, acudió a la consulta de revisión refiriendo febrícula vespertina en las últimas dos semanas y aumento de su disnea basal. En la radiografía de tórax de seguimiento se apreciaba un infiltrado pulmonar, con broncograma aéreo, en el lóbulo inferior derecho (LID). En la analítica destacaba un recuento de leucocitos de 11.350/mm3, con un porcentaje de neutrófilos del 82,5%, y un valor de proteína C reactiva de 2,51mg/dL.
Dado el empeoramiento clínico y radiológico de la paciente se decidió ingreso hospitalario. Durante el mismo se inicia tratamiento antibiótico empírico con levofloxacino y se solicitó una tomografía computarizada (TC) torácica que confirmó la presencia de un infiltrado en LID e infiltrados nodulares bilaterales, alguno de ellos cavitado (fig. 1). Se realizó una broncoscopia donde se apreciaron secreciones purulentas, especialmente en la base derecha. Se realizó un lavado broncoalveolar (LBA) y un broncoaspirado donde se aisló un Aspergillus lentulus. Una vez descartadas otras posibles causas de infiltrados pulmonares en una paciente con diagnóstico de NOC (neumonía bacteriana, insuficiencia cardíaca, hemorragia alveolar, tromboembolismo pulmonar, entre otros) se asumió el diagnóstico de neumonía por A. lentulus y se inició tratamiento con itraconazol 200mg/12 horas, guiado por antibiograma de las muestras, que se mantuvo durante tres meses. La respuesta clínica y radiológica de la paciente fue excelente, resolviéndose los infiltrados pulmonares y pudiendose reducir la dosis de corticoides orales a 20mg/día de hidroaltesona, que corresponde con 5mg/día de prednisona, al finalizar el tratamiento antifúngico.
A. lentulus es un agente poco frecuente de producción de patología. En el estudio FILPOP, realizado en nuestro país7, un 5,28% de aislamientos fue del grupo de Aspergillus otras especies, entre las que se incluía A. lentulus (4 de los 325 casos incluidos, 1,2% del total). En la búsqueda bibliográfica realizada hemos encontrado diez casos7–16 descritos de infecciones por A. lentulus, uno de ellos en España8, la mayoría de ellos en pacientes post-trasplantados (tabla 1). El caso que presentamos tiene una serie de peculiaridades que debemos destacar: se trata del primer caso descrito en un paciente con una NOC, cuyo factor de riesgo para la infección es el tratamiento prolongado con corticoides orales. En la radiografía de tórax realizada se describió un infiltrado en LID, que nos hizo sospechar la existencia de patología infecciosa, y en la TC se apreciaron infiltrados nodulares bilaterales, además del citado infiltrado, que interpretamos como un fracaso terapéutico tras la reducción de la dosis de corticoides orales. Las manifestaciones radiológicas de la NOC son variables y pueden ir desde la presencia de consolidaciones parenquimatosas hasta patrón en vidrio deslustrado con patrón de empedrado (crazy paving).
Casos descritos de infección invasora por A. lentulus en población adulta
| Autor (año) ref | FR | Infección | Micro | Tto | Px |
|---|---|---|---|---|---|
| Alhambra et al., 20087 | EPOC, DM-2, CI y orales | AEPOC | BAS | Voriconazol | Fallecimiento |
| Balajee et al., 20044 | TH | AI | ND | ND | ND |
| Montenegro et al., 20099 | Tx renala | Neumonía | LBA | Anfotericina B | Fallecimiento |
| Symoens et al., 201010 | FQ | Colonización | Esputo | ||
| Zbinden et al., 201311 | Tx cardíacob | Neumonía | Esputo, LBA | Voriconazol | Curación |
| Gürcan et al., 201312 | Tx renalc | Neumonía | LBA y esputo | Voriconazol | Curación |
| Yoshida et al., 201513 | Tx hepático | ||||
| Reis de Azevedo Bastos et al., 201514 | ERC, HTA, DM-2, Tx renal en tratamiento con ISd | Neumonía | FBC | Anfotericina B | Fallecimiento |
| Ilieva et al., 201815 | Granulomatosis y poliangeítis, corticoides orales | Absceso pulmonar | ND | ND | ND |
| Yagi K. et al., 201916 | ID (corticoides), vasculitis por ANCA | Neumonía | LBA y BAS | Voriconazol | Curación |
Ref: Referencia bibliográfica; FR: Factores de riesgos asociados con la infección; Micro: muestra microbiológica donde se aísla el Aspergillus lentulus; Tto: tratamiento recibido por el paciente; Px: pronóstico; EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica; ERC: Enfermedad renal crónica; HTA: Hipertensión arterial; DM-2: Diabetes mellitus tipo 2; FQ: Fibrosis quística; CI: Corticoides orales; Tx: Trasplante; NOC: Neumonía organizada criptogenética; ID: Inmunodeprimido; LBA: Lavado broncoalveolar; BAS: Broncoaspirado; AEPOC: Agufización de EPOC; FBC: Muestras microbiológicas recogidas por fibrobroncoscopia; AI: Aspergilosis invasiva; ND: No datos.
Los infiltrados nodulares no son patognomónicos de la NOC y se observan en muchas otras patologías, entre las que se encuentran las causas infecciosas. En este caso la existencia de un infiltrado cavitado nos alertó sobre la posibilidad de una infección fúngica, que finalmente se confirmó en el LBA. En segundo lugar, la paciente presentó una excelente respuesta clínica y radiológica a itraconazol, siendo una característica de A. lentulus, aunque variable según los trabajos, la resistencia a azoles. En resumen, la infección por A. lentulus es poco frecuente, pero se debe tener en cuenta en pacientes con tratamiento prolongado con corticoides orales, siendo una causa de infecciones graves y de fracaso terapéutico en la retirada de corticoides en pacientes con una NOC como en el caso que hemos presentado.
Consentimiento informadoLos autores confirman que se obtuvo el consentimiento informado por parte del paciente para la publicación de sus datos clínicos y el uso de las imágenes diagnósticas.
Conflicto de interésTodos los autores firmantes certifican que no tienen ningún conflicto de interés relacionado con el presente estudio.
