La apnea central del sueño (ACS) es un trastorno respiratorio en el que la respiración se interrumpe temporalmente durante el sueño debido a alteraciones del centro respiratorio, asociadas a trastornos neurológicos, insuficiencia cardíaca, ciertos fármacos o tratamientos con presión positiva en vía aérea (CPAP)1. Aunque su prevalencia es menor que la de la apnea obstructiva (AOS), ambos tipos pueden coexistir en un mismo paciente. En casos persistentes, el tratamiento más efectivo es la servoventilación adaptativa (ASV), que utiliza dispositivos capaces de tratar tanto eventos obstructivos como centrales2,3.
A pesar de su descrita efectividad, la ASV no se considera un tratamiento de primera elección4, especialmente en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) baja5, lo que ha generado controversia en cuanto a su seguridad y ha limitado su prescripción. Además, la variabilidad en el manejo de los pacientes con ACS ha sido reportada, destacando la disparidad en las indicaciones y en la programación de los servoventiladores6,7. En España existe poca información sobre el uso de ASV y sobre la opinión de los neumólogos al respecto. Este trabajo busca proporcionar información sobre la utilización de ASV, las unidades asistenciales que lo prescriben y la valoración de los neumólogos sobre este tratamiento.
Entre enero y febrero de 2024, el Programa Integrado de Investigación (PII) en Ventilación Mecánica de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) realizó una encuesta transversal sobre la práctica clínica relacionada con la ASV. Se recogió información mediante un cuestionario pseudoanonimizado (https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSfLppooYyqCrMDRjpCOi2DoO2OCTVGHLOgcuS2q7CVv_kA4Og/viewform?usp=sharing) enviado por correo electrónico a los miembros del Área de Trastornos del Sueño y Ventilación Mecánica de la SEPAR. El cuestionario contenía preguntas cerradas, de elección múltiple y abiertas, cubriendo aspectos como la organización de las unidades, la frecuencia de prescripción de ASV, la programación de los parámetros, el seguimiento de los pacientes y la opinión del tratamiento.
En la encuesta participaron 63 servicios de Neumología de 14 comunidades autónomas, con una representación del 55% de unidades integradas de Sueño y Ventilación Mecánica y el 45% de unidades separadas. En total, se registraron 666 prescripciones de ASV, siendo Madrid la comunidad con más prescripciones (19%), seguida de Cantabria (18%), País Vasco (17%) y Aragón (12%) (fig. 1).
El 80% de las unidades que respondieron prescriben activamente ASV, aunque solo el 13% la considera la primera opción terapéutica. La indicación más frecuente fue el síndrome de apneas complejas (46%), seguido de apneas centrales asociadas a insuficiencia cardíaca (39%) y enfermedades neurológicas (8%). La monitorización del tratamiento se realizó mayormente mediante el software del dispositivo (BIS) (34%). El 91% de los encuestados consideraron que el tratamiento es efectivo y el 86% lo evaluaron como seguro. La retirada del tratamiento se asoció principalmente a la presencia de FEVI deprimida.
Así puede evidenciarse que en España el tratamiento con ASV se prescribe principalmente en unidades de Sueño o Ventilación Mecánica de hospitales generales, con una distribución desigual entre los distintos servicios de Neumología. La indicación más común fue el síndrome de apneas complejas y la insuficiencia cardíaca, y la mayoría de los neumólogos consideran que la ASV es un tratamiento alternativo, no de primera línea, para la ACS.
En comparación con estudios internacionales, la prescripción de ASV en España es baja, lo que podría sugerir una infrautilización8,9. Esta tendencia a la infrautilización ha sido comentada recientemente7 y se ha asociado con los resultados del estudio SERVE-HF5, que cuestionó la seguridad del tratamiento en pacientes con insuficiencia cardíaca y FEVI baja. No obstante, se ha propuesto reconsiderar su uso en pacientes con FEVI limítrofe, donde actualmente está contraindicado.
El manejo de la ACS a menudo incluye tanto apneas obstructivas como centrales, para las cuales se suele probar inicialmente la CPAP4. Sin embargo, trabajos que analizan experiencias en real life consideran el ensayo inicial con CPAP como optativo8,9. En nuestros resultados, la mayoría de los encuestados prefieren utilizar ASV como segunda opción.
Un hallazgo relevante de nuestra encuesta es que la mayoría de los neumólogos que prescriben ASV trabajan en unidades integradas de Sueño y Ventilación Mecánica, que comparten tanto pacientes como conocimientos. Aunque estas dos disciplinas suelen estar separadas en la organización hospitalaria, su actividad es complementaria. La presencia de unidades integradas es fundamental para el diagnóstico de ACS, que requiere estudios específicos del sueño y su manejo, con técnicas específicas de soporte respiratorio.
La monitorización de los pacientes es un aspecto crucial del tratamiento con ASV. La herramienta más utilizada en esta serie es el BIS, como también lo es en otras experiencias previas publicadas9. Esta herramienta aporta información relevante en cuanto al cumplimiento. Sin embargo, la medida de la efectividad con el índice de apnea-hipopnea (IAH) residual que aporta el BIS no ha sido suficientemente validada y no existen directrices claras acerca de la sistemática de su interpretación10. En este aspecto también parece necesario diseñar estudios que aporten información sobre ello.
Las limitaciones de nuestro estudio incluyen el potencial sesgo de infradeclaración, aunque se intentó minimizar este problema enviando la encuesta a través de la SEPAR para asegurar que todos los profesionales interesados en el tema y adscritos al área de los Trastornos del Sueño y Ventilación hubieran recibido la invitación a participar. Se podrían haber usado datos de las empresas de terapias respiratorias domiciliarias, pero la intención era, más allá del dato demográfico exacto, registrar las impresiones y la experiencia de los neumólogos españoles con respecto a la ASV. Por otra parte, no se ha recabado información sobre el procedimiento diagnóstico de referencia. En general, se considera que la polisomnografía es el gold standard. Sin embargo, su limitada disponibilidad hace que se sustituya muchas veces por la poligrafía respiratoria, y que esta se haya acabado aceptando en la práctica clínica habitual9. Este punto precisaría la elaboración de consensos que definieran el papel de cada una de las herramientas a utilizar en el manejo de estos pacientes con el mayor nivel de evidencia posible. Finalmente, en nuestro medio, el número exacto de ASV indicado como tratamiento de la ACS es desconocido; por tanto, no es posible saber qué proporción supone la ASV en el total de terapias iniciadas por las unidades prescriptoras.
En conclusión, la prescripción de ASV en España es heterogénea y probablemente infraestimada. Su uso se dirige principalmente a pacientes con ACS secundaria a apneas complejas e insuficiencia cardíaca. La monitorización se realiza mayormente mediante software integrado. Es necesario realizar estudios adicionales para validar las herramientas de diagnóstico y monitorización, así como para mejorar el conocimiento sobre la situación asistencial de estos pacientes.
FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Contribuciones de los autoresTodos los autores han participado de forma equitativa en el diseño, recolección de datos, análisis de los datos, redacción del documento y revisión del mismo.
Conflictos de interésLos autores declaran no tener conflicto de intereses en relación al contenido del presente trabajo.
