El prurito se puede definir como una sensación desagradable que induce el deseo de rascado y probablemente se trate del síntoma cutáneo más frecuente. Se asume que todos los seres humanos experimentan prurito en algún momento de su vida, sin embargo, los estudios que miden su incidencia son escasos. La prevalencia de prurito crónico a lo largo de la vida (> 6 semanas) se estima entre el 8 y el 25,5%1,2.
El prurito puede ser un síntoma tan debilitante como el dolor crónico3. Los pacientes que lo sufren a menudo experimentan alteraciones en el descanso nocturno, cambios de humor y una disminución significativa de su calidad de vida. Es importante señalar que en la evaluación del paciente con prurito se debe considerar la posibilidad de que sea debido a enfermedades inflamatorias cutáneas, pero también a enfermedades sistémicas (por ejemplo, insuficiencia hepática o renal), infecciosas (como escabiosis o varicela), neurológicas, psicógenas y mixtas. El prurito también puede aparecer debido al tratamiento de alguna de las distintas enfermedades del paciente. En la tabla 1 recogemos características descriptivas útiles para clasificar el prurito. En esta revisión abordaremos las enfermedades inflamatorias cutáneas más prevalentes que se asocian al prurito.
Características descriptivas del prurito. Preguntas que se deben realizar en el estudio de un paciente con prurito
| ¿Cuándo comenzó? | Duración: días, semanas, meses, años |
| ¿Dónde comenzó? | Localización: localizado o generalizado, unilateral o bilateral |
| ¿Cómo comenzó? | Debut: abrupto, gradual, episodios previos de prurito |
| ¿Qué intensidad tiene? | Gravedad: leve, moderado, intenso; interfiere en la actividad normal o el sueño |
| ¿Con qué frecuencia lo percibe? | Evolución temporal: intermitente, continuo, cíclico, nocturno |
| ¿Qué lo empeora? | Factores agravantes: calor, frío, agua, ejercicio, actividad profesional o aficiones |
| ¿Cuál cree que es la causa? | Teoría del paciente sobre la etiología del prurito |
| Otros datos de la anamnesis | |
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Adaptado de Bolognia et al. 4.
La dermatitis atópica (DA) es una enfermedad común que afecta al 20-30% de los niños y al 5-10% de los adultos4. El prurito es el síntoma cardinal de la DA. A menudo la sensación de picor es la primera señal de un brote de la enfermedad y su intensidad se suele relacionar con la gravedad de las lesiones de DA y la extensión de las mismas5,6. El 93% de los pacientes atópicos reconocen rascarse muy a menudo y encuentran esta sensación como placentera, lo que lleva a instaurar un ciclo de picor-rascado crónico6.
Respecto a la patogenia del prurito en DA, hoy en día se considera que la clave está en el solapamiento de alteraciones en el sistema inmune, en la barrera cutánea y en las fibras nerviosas no histaminérgicas; y todos estos factores interactúan entre sí retroalimentándose positivamente. El prurito puede desencadenarse por estímulos no inmunológicos, como el estrés emocional, el calor excesivo, la sudación, el contacto con telas rugosas o bien con alérgenos a los que el paciente esté sensibilizado4. La escasa eficacia de los antihistamínicos en esta enfermedad sugiere que la histamina no sea un mediador principal en este tipo de prurito y que su utilidad probablemente deriva de sus efectos sedantes7. En cuanto al sistema inmune, en la DA se observa un desbalance hacia un predominio de linfocitos T helper tipo 2 (Th2) que secretan principalmente interleuquina (IL)-4, IL-5, IL-13 e IL-31. Este predominio de las citoquinas Th2 va a conducir a un incremento en la producción de IgE, una función barrera deficiente, una microbiota anormal y a favorecer la inflamación neurógena cuando su actividad se mantiene en el tiempo8. La vía molecular JAK/STAT es activada por interleuquinas hiperexpresadas en la DA como IL-4, IL-13 e IL-31; lo que ha llevado al uso en DA de fármacos orales que bloquean esta vía.
En los pacientes atópicos la hiperinervación cutánea y la sensibilización central pueden contribuir también al aumento de la sensación pruriginosa e incluso a la percepción de los estímulos dolorosos como picor. En un estudio reciente, pacientes con DA describieron su prurito como quemante en el 61,8% de los casos y en el 58,8% como punzante, esta sensación similar a la encontrada en otras neuropatías pone de manifiesto el componente neuropático del prurito6. Las neuronas pruritogénicas activadas pueden liberar neuropéptidos, como la sustancia P o el calcitonin gene related peptide (CGRP), que estimulan a los queratinocitos para que produzcan mediadores proinflamatorios9. Este mecanismo puede incrementar la proliferación de queratinocitos y el engrosamiento epidérmico, procesos implicados en la formación de las lesiones de DA crónicas (liquenificación). Tanto la sustancia P como su receptor, el receptor de neuroquímica 1 (NK-1R), TRPV2 y TRPA1 (canales iónicos), MRGPRS (Mas-related G protein-coupled receptors o receptor asociado a proteína G), PAR2 y PAR4.2 (receptores asociados a las proteasas) se encuentran sobreexpresados en la piel con prurito de los pacientes con DA9. Estas moléculas representan potencialmente nuevas dianas terapéuticas para tratar la vía neuronal del prurito en DA, ya que la mayoría de tratamientos actuales no afectan a esta vía fisiopatogénica.
El fenómeno prurito-rascado, explicado previamente, daña de forma reiterada al epitelio y en paralelo activa a los queratinocitos. Los queratinocitos producen IL-1, IL-17E, IL-33 y linfopoyetina estromal tímica (TSLP), las cuales promueven una respuesta inmunitaria de tipo Th2 y actúan estimulando la vía neuronal. La IL-31, producida por células Th2, también se encuentra sobreexpresada en la piel lesional y en el suero, y sus niveles se correlacionan con la gravedad de la enfermedad10. La IL-31 induce directamente rascado vía receptores para la misma, en queratinocitos y fibras nerviosas10.
El mejor conocimiento de la fisiopatología de esta enfermedad ha llevado al desarrollo de nuevos tratamientos que han contribuido a controlar significativamente el prurito en la DA.
PsoriasisLa psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel con una prevalencia mundial estimada en el 1-3% de la población. Tradicionalmente ha sido considerada una dermatosis poco o nada pruriginosa. No obstante, numerosos estudios han demostrado que el prurito es un síntoma muy frecuente en estos pacientes, presentándose en el 60-90% de los casos11. La mayoría lo padecen diariamente, siendo mayor por la tarde y noche, interfiriendo con el descanso nocturno y ocasionando dificultad para conciliar el sueño11,12. Es un prurito que afecta tanto a la piel lesional como a la piel sana, y aunque puede ser generalizado, las zonas predominantes son la espalda, las piernas y los brazos11. Entre los factores que lo exacerban se destacan el calor ambiental, la sequedad cutánea, la sudación y el estrés11,12. Contrariamente, el descanso nocturno y las duchas de agua fría son los factores que más alivian este síntoma12.
La mayoría de los pacientes consideran al prurito el síntoma más molesto11. A causa de este síntoma, entre 1/4 y 1/3 de los pacientes se encuentran más agitados, tienen dificultades para concentrarse, están más deprimidos o han cambiado sus hábitos alimenticios y sexuales, lo que altera su vida personal, social y laboral12. Por otra parte, la gravedad de la psoriasis, definida por el Psoriasis Area Severity Index (PASI), no se correlaciona con la presencia ni la intensidad del prurito12.
La patogenia del prurito en la psoriasis está en estudio. La hipótesis más aceptada sitúa su origen en la inflamación neurogénica, lo que explicaría la estrecha relación entre el prurito y el estrés emocional. Las citoquinas que participan en la patogenia de las lesiones de psoriasis, como la IL-17, IL-23 o IL-22, no son conocidas por desempeñar un papel directo en la génesis del prurito. La IL-31 se encuentra elevada en estas lesiones, pero sus niveles no se han correlacionado con la intensidad del prurito13. La única citoquina que se ha encontrado más elevada en la piel de los pacientes con prurito versus sin prurito es la IL-213,14. Por otra parte, estudios que han comparado la piel de los pacientes psoriásicos con prurito y sin prurito, encontraron mayores niveles de neuropéptidos implicados en la transmisión del prurito, destacando la sustancia P, así como de su receptor NK-1R, en el primer grupo13,14. También se detectaron niveles elevados del factor de crecimiento nervioso (FCN) y de su receptor de alta afinidad en la piel con prurito, que se correlacionaron con la intensidad de este13,14. Esto podría explicarse porque el FCN provoca una hipersensibilidad de los nervios periféricos ante los estímulos pruriginosos13. Además, el sistema opioide periférico está alterado en la psoriasis. Los niveles del receptor opioide kappa y de su ligando, la dinorfina A, que disminuyen la sensación de prurito, están más reducidos en la piel lesional de los pacientes con prurito13,15. Estas moléculas son dianas terapéuticas interesantes. Ejemplo de ello es el serlopitant, fármaco que bloquea el NK-1R, que demostró en un ensayo clínico fase II que reducía el prurito en la psoriasis leve y moderada16. También el pegcantratinib, un fármaco tópico que bloquea el receptor de alta afinidad del FCN, que logró reducir el prurito en un ensayo clínico en los pacientes con psoriasis17.
Dermatosis ampollosas autoinmunesLas dermatosis ampollosas autoinmunes (DAAI) son un grupo heterogéneo de entidades caracterizadas por la formación de ampollas cutáneas y/o mucosas debido a la presencia de autoanticuerpos contra las proteínas estructurales de la piel. Se clasifican en 2 grandes grupos según la ampolla sea intraepidérmica (grupo de los pénfigos) o subepidérmica (dividido a su vez en el grupo penfigoide y la dermatitis herpetiforme)18.
Penfigoide ampollosoEl penfigoide ampolloso (PA) es la DAAI subepidérmica más frecuente, causada por autoanticuerpos dirigidos contra proteínas del hemidesmosoma, el antígeno 1 del PA (BPAG1) y el antígeno 2 del PA (BPAG2)19. Histológicamente esto se traduce en una separación dermoepidérmica, con la posterior formación de una ampolla, asociada a un infiltrado dérmico rico en eosinófilos y espongiosis eosinófila. Mediante inmunofluorescencia directa (IFD) se observará un depósito lineal de IgG y complemento C3 en la unión dermoepidérmica20. Esta entidad suele manifestarse en el anciano, en forma de ampollas tensas sobre la piel eritematosa en el tronco y las extremidades acompañadas de prurito intenso. Hasta un tercio de los pacientes debutan con una forma no ampollosa, caracterizada por prurito generalizado asociado o no a placas urticariformes o eccematosas, pudiendo desarrollar ampollas con el tiempo en una minoría de casos (10-20%)19. El prurito puede ser por tanto el único síntoma guía en el PA. Ocurre diariamente en un 85% de los casos, siendo más frecuentemente vespertino y nocturno, exacerbándose con el estrés, el calor y la sequedad cutánea21. El prurito altera de forma importante la calidad de vida de estos pacientes21. Hasta 1/3 describen dificultades para trabajar, 1/3 se avergüenzan del rascado constante que les ocasiona el prurito y más de 1/4 sufren síntomas depresivos21. La fisiopatología del prurito depende de diferentes citoquinas y neuropéptidos. La intensidad del prurito se ha correlacionado con los niveles en la piel lesional de IgE total, eosinófilos (que producirán elevadas cantidades de IL-31), receptor A de IL-31 y receptor de oncostatina M, sustancia P, NK-1R, IL-13, periostina y basófilos22,23. Curiosamente, tanto la IgE total como los eosinófilos se han encontrado más elevados en la forma no ampollosa que en la clásica19. Todos ellos son dianas terapéuticas interesantes, siendo un buen ejemplo de terapia dirigida el dupilumab, que bloquea la actividad de la IL-13 e IL-4 y ha demostrado ser efectivo en el control lesional y del prurito en el PA24.
Dermatitis herpetiformeLa dermatitis herpetiforme (DH) es una entidad causada por la intolerancia al gluten y por la formación de autoanticuerpos antitransglutaminasa epidérmica20. Histológicamente se caracteriza por la separación subepidérmica asociada a un infiltrado dérmico rico en neutrófilos, con depósitos granulares de IgA en las papilas dérmicas en la IFD20. Se presenta en el adulto joven o en la infancia, como una erupción intensamente pruriginosa, formada por papulovesículas agrupadas y distribuidas en los codos, las rodillas y a nivel lumbosacro20. Hasta 2/3 de los pacientes tienen problemas para dormir a causa del prurito25. La respuesta Th2 está implicada en la patogenia de la DH, lo que justificaría los mayores niveles séricos y en piel lesional de IL-31 que se encontraron en los pacientes con DH con respecto a controles sanos26. No obstante, este hallazgo se contradice con los datos de otro estudio, en el que curiosamente se objetivaron niveles séricos de IL-31 reducidos en DH25. Además, se ha comunicado una correlación entre la intensidad del prurito y los niveles de TSLP y el número de mastocitos en la piel de los pacientes con DH27. Este aumento de mastocitos en las lesiones cutáneas, que estimularía una mayor expresión de receptores de IL-31, podría explicar los niveles bajos de IL-31 en suero que encuentran algunos autores25.
Grupo de los pénfigosEl pénfigo vulgar y sus variantes son un grupo de entidades potencialmente mortales, caracterizadas por la formación de ampollas flácidas y erosiones en la piel y/o mucosas, provocadas por anticuerpos antidesmogleína 1 y/o 3 o anticuerpos frente a las proteínas de la familia plaquinas18. Aunque de manera global en el grupo de los pénfigos el prurito es menos frecuente, en aquellos con afectación exclusivamente cutánea, la prevalencia e intensidad de este es comparable con la del PA28. Esto explicaría por qué la prevalencia del prurito es mayor en el pénfigo foliáceo que en el pénfigo vulgar26. Además, este síntoma ayudará a saber si la enfermedad está controlada o no. A pesar de esto, se dispone de poca información sobre la fisiopatología del prurito en estas entidades. Se han encontrado niveles aumentados de mastocitos en las lesiones cutáneas del pénfigo vulgar29, pero no hemos encontrado estudios que analicen su asociación con la presencia o intensidad del prurito. En pénfigo herpetiforme se han comunicado niveles aumentados de IL-31 y de su receptor en la piel lesional, mayores que en los pacientes con pénfigo vulgar y foliáceo, lo que podría explicar el característico picor de esta entidad, pero de nuevo no hay estudios que correlacionen estos niveles con la intensidad del prurito30.
Enfermedades autoinmunes del tejido conectivoLas enfermedades autoinmunes del tejido conectivo (EATC) son un grupo de enfermedades caracterizadas por la desregulación del sistema inmune y por la afectación multiorgánica. Se ha descrito que hasta un 60% de estos pacientes pueden presentar prurito, y su presencia suele indicar actividad de la enfermedad31,32. Además, es importante tener en cuenta que ciertos fármacos pautados para las EATC, como los antimaláricos, o enfermedades autoinmunes asociadas a las mismas, pueden ser la causa o contribuir a la aparición del prurito, dificultando todavía más su abordaje.
Lupus eritematoso cutáneoTradicionalmente, no se consideraba al lupus eritematoso cutáneo (LEC) una enfermedad pruriginosa, sin embargo, nuevos estudios apuntan que en torno a un 75% de los pacientes con LEC pueden presentar prurito, padeciéndolo con mayor frecuencia los pacientes con LEC agudo (82,1%) que los pacientes con LEC crónico (78,8%) y LEC subagudo (65,9%). La intensidad del prurito en estos pacientes suele ser leve, aunque en el subtipo hipertrófico puede alcanzar mayor intensidad33.
Resulta interesante resaltar que la intensidad del prurito y la actividad de la enfermedad medida mediante el índice CLASI (Cutaneous Lupus Disease Area and Severity Index) se correlacionaron significativamente33. La fotosensibilidad o la urticaria vasculitis pueden promover también su aparición. En la misma línea, la presencia de prurito en los pacientes con lupus eritematoso sistémico se ha asociado con la actividad de la enfermedad34.
DermatomiositisLa dermatomiositis es la EATC que mayor prevalencia de prurito refiere, llegando a padecerlo hasta un 86% de los pacientes. Dicho prurito suele ser intenso, afectando gravemente la calidad de vida, y predomina en el cuero cabelludo, la cara, el tronco y las extremidades superiores32. Se ha relacionado la presencia de prurito con la intensidad y la actividad de la enfermedad, y un aumento en su intensidad debe hacernos sospechar un brote o recaída de neoplasias asociadas32. En los pacientes con cuadros clínicos que planteen un diagnóstico diferencial entre el lupus y la dermatomiositis, la presencia de prurito intenso debe orientarnos hacia el segundo diagnóstico34.
La neuropatía de fibra pequeña, y un aumento de la IL-31 en las lesiones se han postulado como factores causales del prurito32. Lauinger et al. estudiaron de manera retrospectiva los factores predictores de malignidad en los pacientes con dermatomiositis, encontrando que la presencia de prurito en su seria se asociaba de manera significativa con la ausencia de cáncer en estos pacientes35.
Esclerosis sistémicaLa esclerosis sistémica se caracteriza por fibrosis de diferentes órganos, así como vasculopatía asociada (por ejemplo, fenómeno de Raynaud). Razykov et al. publicaron que un 42,6% de los pacientes que padecían esta enfermedad habían presentado prurito en el mes anterior a la visita médica36. Otro estudio realizado por Gourier et al. encontró que los pacientes con anticuerpos anticentrómero presentaban una menor intensidad del prurito37. Se ha comunicado asociación entre la presencia del prurito y una mayor actividad de la afectación cutánea e intestinal36.
El prurito en la esclerosis sistémica se postula que sea de origen neuropático, en el cual el colágeno engrosado comprimiría las fibras nerviosas5. Por este mismo motivo los pacientes pueden tener quemazón o dolor. Otros estudios señalan el papel que pueden tener la IL-31 o las mutaciones en los receptores opioides para su desarrollo37.
Se ha observado que la fototerapia puede controlar el prurito en los pacientes con esclerosis sistémica32.
Síndrome de SjögrenEl síndrome de Sjögren es una enfermedad autoinmune caracterizada por la disfunción de las glándulas lagrimales y salivares. La xerosis cutánea y el prurito son las manifestaciones dermatológicas más frecuentes del síndrome de Sjögren, pudiendo afectar hasta un 68,4 y un 53% de los pacientes, respectivamente38. La región pretibial es la localización que presenta prurito con mayor frecuencia en estos pacientes5. La xerosis y la neuropatía de fibra pequeña pueden contribuir a su aparición. Cabe señalar que enfermedades asociadas a la enfermedad de Sjögren como enfermedades linfoproliferativas (como el linfoma no Hodgkiniano) o la colangitis biliar primaria pueden ser también causas de prurito32.
Enfermedad mixta del tejido conectivoLa prevalencia de prurito en los pacientes con enfermedad mixta del tejido conectivo puede alcanzar el 60%. Su fisiopatología se debe a la combinación de los diferentes mecanismos mencionados con anterioridad32.
MorfeaLa morfea es una enfermedad inflamatoria que cursa con placas de piel eritematoviolácea, que posteriormente se esclerosan y finalmente se atrofian. Se ha descrito el prurito como marcador de actividad en las placas de morfea. Su patogenia es multifactorial, incluyendo la inflamación (infiltrado linfocítico, células plasmáticas, eosinófilos y mastocitos) y un cierto componente neuropático5.
VitíligoEl vitíligo es una enfermedad autoinmune que cursa con máculas despigmentadas. Aunque la prevalencia de prurito en esta enfermedad ha sido poco estudiada, Vachiramon et al. presentan una serie de 402 pacientes encontrando que un 20,2% de los mismos presentaban este síntoma39. En cuanto a su patogenia, se especula que la histamina tiene un papel primordial, dado que sus niveles en sangre están elevados5.
ConclusiónEl prurito es un síntoma guía que puede estar desencadenado por enfermedades dermatológicas, sistémicas o psiquiátricas. Entender la fisiopatología de este síntoma, y elucidar la enfermedad subyacente, nos ayuda a un mejor abordaje terapéutico. Resaltamos la importancia de su adecuado tratamiento debido al impacto negativo en la calidad de vida de nuestros pacientes.
FinanciaciónNinguna.
Conflicto de interesesLos autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses para la elaboración de este artículo.
AutoríaTodos los autores contribuyeron por igual en la elaboración del artículo.
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Se asume que todos los seres humanos experimentarán prurito en algún momento de su vida.
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El prurito puede ser un síntoma tan debilitante como el dolor crónico.
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La dermatitis atópica afecta al 20-30% de la población pediátrica y al 5-10% de los adultos, siendo el prurito su síntoma cardinal.
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La psoriasis pese a ser una enfermedad considerada clásicamente no pruriginosa, estudios recientes apuntan a que el prurito es un síntoma común entre el 60 y el 90% de los pacientes.
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Un tercio de los pacientes con penfigoide ampolloso inician con una forma «no ampollosa», caracterizada por prurito generalizado acompañado o no de placas urticariformes o eccematosas, siendo por tanto el prurito un síntoma cardinal en su diagnóstico.
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Aunque en global en el grupo de los pénfigos el prurito es menos frecuente, en aquellos con afectación exclusivamente cutánea, la prevalencia e intensidad de este es comparable con la del penfigoide ampolloso.
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En los pacientes con cuadros clínicos que planteen el diagnóstico diferencial entre lupus y dermatomiositis, la presencia de prurito intenso nos orienta hacia el segundo diagnóstico.
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Deben tenerse en cuenta las enfermedades sistémicas y psiquiátricas del paciente, así como los fármacos pautados como otras posibles causas de prurito.
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El mejor conocimiento de la fisiopatología del prurito ha llevado al desarrollo de nuevos tratamientos que han contribuido a controlarlo significativamente.