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La paciente presentó una notable mejoría con desaparición parcial de las lesiones.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Comentario</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El GAP, descrito por Owens y Freeman en 1971, es un subtipo poco frecuente de granuloma anular (GA), estimándose que constituye un 5% de todos los casos de GA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Es más frecuente en mujeres en las 3 primeras décadas de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clínicamente, suele presentarse como pequeñas pápulas umbilicadas localizadas en las áreas extensoras de las extremidades y el dorso de las manos, aunque en algunos pacientes se han descrito 4 fases evolutivas de las lesiones: 1) pápulas eritematosas; 2) lesiones pustulosas de contenido cremoso; 3) pápulas umbilicadas, y 4) cicatrices atróficas hipopigmentadas o hiperpigmentadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el GAP generalmente es asintomático, hay casos descritos en la literatura médica en los que se acompaña de prurito (26%) y dolor (21%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen 2 formas de presentación del GAP: una forma localizada (la más frecuente) con lesiones en las extremidades superiores y las manos y otra forma generalizada con afectación del tronco, el abdomen, las extremidades superiores e inferiores. Esta forma generalizada suele tener un inicio más tardío, una mayor asociación con la diabetes mellitus, un predominio de lesiones pustulosas con formación de cicatrices y un curso crónico (el 37% de los casos persiste más de 10 años)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etiología del GAP es desconocida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Se han postulado diversos factores (luz ultravioleta, picaduras de insecto, traumatismos, infecciones virales, tiroiditis y exceso de vitamina D)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a> como posibles desencadenantes, pero ninguno ha sido probado.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Histológicamente, se caracteriza por la presencia de granulomas en empalizada con una zona central de degeneración del colágeno y depósito de mucina rodeado por un infiltrado de linfocitos e histiocitos. En las lesiones no umbilicadas, los granulomas se localizan en la dermis media. En las formas umbilicadas, los granulomas se sitúan en la dermis superficial justo por debajo de la epidermis, perforándola y expulsando el material necrobiótico a través de esta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1–5</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los mecanismos por los que se produce la perforación de la epidermis se desconocen, aunque se postula que la localización superficial del granuloma junto con la destrucción vascular provocarían isquemia en la epidermis llevando así a la destrucción de esta y a la formación de un canal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,5</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el diagnóstico diferencial se pueden incluir diversas entidades. El GAP en niños puede recordar clínicamente al <span class="elsevierStyleItalic">Molluscum contagiosum</span>, pero los hallazgos histológicos permiten diferenciarlos. La elastosis perforante serpiginosa (EPS) y las colagenosis perforantes reactivas (CPR) pueden plantearse en el diagnóstico diferencial del GAP, aunque a diferencia de este, no suelen localizarse en el dorso de las manos, siendo el cuello la localización más frecuente de la EPS y las piernas en la CPR. Ambos procesos aparecen en el contexto de otras enfermedades sistémicas, como enfermedades genéticas (síndrome de Down, Ehlers-Danlos, Marfan, etc.), fallo renal y diabetes mellitus. El material presente en la perforación epidérmica son fibras de colágeno en la CPR y fibras elásticas en la EPS.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben descartar otras enfermedades granulomatosas, como las de origen infeccioso mediante tinciones histológicas y los granulomas por cuerpo extraño, siendo útil para ello el uso de la luz polarizada. La sarcoidosis puede ser muy similar tanto desde el punto de vista clínico como histológico. Otras entidades incluidas en el diagnóstico diferencial son las verrugas víricas, otras formas de GA, la mucinosis papular asociada a colagenosis, entre otras.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista histológico, se podría plantear el diagnóstico diferencial con los nódulos reumatoideos y la necrobiosis lipoidica, aunque clínicamente son diferentes. La necrobiosis lipoidica se presenta como placas amarillentas con telangiectasias y atrofia central, típicamente en la cara anterior y lateral de las extremidades inferiores, mientras que los nódulos reumatoideos suelen manifestarse como nódulos subcutáneos, firmes, móviles, localizados sobre las articulaciones, fundamentalmente los codos y los tobillos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1–5</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los casos (77%) de GAP presentan resolución espontánea, por lo que no suele ser necesario instaurar ningún tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Los corticoides tópicos, intralesionales u orales producen una mejoría del cuadro en el 50% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,2,5</span></a>. Otros tratamientos descritos son hidroxicloroquina, PUVA, retinoides, ácido tricloroacético, nitrógeno líquido, dapsona y ácido salicílico, con resultados variables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2–5</span></a>.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Diagnóstico" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Evolución y tratamiento" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Comentario" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xack37842" "titulo" => "Agradecimientos" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Perforating granuloma annulare" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "P.F. 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