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Aspecto clínico de la reacción granulomatosa sarcoidea por tatuaje cosmético en las cejas (A) y en el labio superior (B). Mejoría clínica de las lesiones tras el tratamiento con dapsona en las cejas (C) y los labios, donde se observa en el borde del bermellón la presencia de cicatriz quirúrgica en el sitio de biopsia (D).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Juan Ramón Trejo Acuña, Alberto Ramos Garibay, Rosalía del Carmen Vélez Muñiz" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Juan Ramón" "apellidos" => "Trejo Acuña" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Alberto" "apellidos" => "Ramos Garibay" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Rosalía del Carmen" "apellidos" => "Vélez Muñiz" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0213925117302459?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/02139251/0000003300000005/v1_201804270413/S0213925117302459/v1_201804270413/es/main.assets" ] "es" => array:14 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Caso clínico</span>" "titulo" => "Síndrome PASH: éxito terapéutico con ciclosporina y prednisolona" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "286" "paginaFinal" => "289" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "Claudia Juliana Diaz, Nathalia Malvehy H." 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Úlceras con bordes enrollados bien definidos en las axilas, con compromiso de todo el espesor de la piel, exponiendo masa muscular. c. lesiones en los miembros inferiores de bordes eritematovioláceos enrollados, algunas esfaceladas, otras con costra hemática. d y e. fenómeno de patergia en las lesiones de las axilas con aumento de tamaño y profundidad en las úlceras.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síndrome PASH, conformado por la triada: pioderma gangrenoso, acné e hidradenitis supurativa, forma parte de los síndromes autoinflamatorios que tienen como órgano diana la piel. Son pocos los casos publicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, y por su baja frecuencia se sospecha poco, representando un reto diagnóstico y terapéutico con pobre respuesta al tratamiento y recurrencias frecuentes en los casos descritos.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Caso clínico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mujer de 27 años, con antecedente de hidradenitis supurativa de 2 años de evolución, consulta por lesiones ulceradas en las axilas de rápida evolución asociadas con dolor intenso y limitación funcional secundaria. Refería además la presencia de pápulas, vesículas y placas dolorosas en ambas piernas con limitación para la marcha; no presentaba compromiso articular, fiebre ni otros síntomas sistémicos. Negaba otros antecedentes familiares y personales de importancia.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al examen físico se encontró una paciente con buen estado general, con pápulas, pústulas y comedones en la cara. En las axilas presentaba úlceras dolorosas con bordes enrollados de aspecto violáceo, con compromiso de todo el espesor de la piel, exponiendo masa muscular, con secreción purulenta, no fétida y limitación para la movilidad de los miembros superiores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figs. 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a y b</a>). En las piernas presentaba placas costrosas, dolorosas, de bordes eritematovioláceos elevados, bien definidos, algunas esfaceladas, otras con costra hemática, sin eritema, calor ni edema en las articulaciones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c). En la región inguinal y en los glúteos presentaba comedones abiertos y múltiples tractos fistulosos con secreción serosanguinolienta no fétida.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el antecedente de hidradenitis supurativa, clasificada como estadio Hurley III, fue valorada y tratada quirúrgicamente con desbridamiento de las lesiones en las axilas, con evolución tórpida, presentando aumento del tamaño y profundidad de las úlceras en las axilas, con abundante secreción purulenta y fétida (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figs. 1</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d y e).</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es revalorada, y por las características clínicas de las lesiones se consideraron como diagnósticos hidradenitis supurativa, acné y pioderma gangrenoso, con fenómeno de patergia secundario a la manipulación quirúrgica de las lesiones. Teniendo en cuenta el componente autoinflamatorio de las 3 entidades presentadas por la paciente se orientó como síndrome PASH.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los estudios analíticos se evidenciaron anemia microcítica e hipocrómica con elevación de la proteína C reactiva (PCR) y la función hepática, renal y tiroidea fueron normales. Se realizó ELISA para VIH, HBVsAg, anticuerpos para hepatitis C y anticuerpos antinucleares, con resultado negativo. La radiografía de tórax fue normal. Se solicitó endoscopia de vías digestivas altas y colonoscopia para descartar enfermedad inflamatoria intestinal asociada, pero la paciente no autorizó su realización, sin embargo, negaba síntomas digestivos y la sangre oculta estudiada en las heces fue negativa.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio histopatológico de la biopsia de las lesiones de las axilas y las piernas mostró una dermatosis neutrofílica y vasculitis leucocitoclástica, hallazgos que se consideraron compatibles con el diagnóstico de pioderma gangrenoso. El cultivo de las lesiones fue positivo para <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> y negativo para hongos y micobacterias.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inició tratamiento inmunosupresor con prednisolona 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día), ciclosporina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día) y vancomicina endovenosa (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h)/7 días. La evolución clínica fue favorable a las 3 semanas de tratamiento, con resolución completa de las lesiones a los 9 meses (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figs. 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a-</a>c), dejando como secuela contracturas que condujeron a la limitación de los ángulos de movimiento articular en los hombros y síndrome de Cushing secundario a la corticoterapia. Actualmente nos hemos planteado iniciar biológico anti TNF-α para lograr el control a largo plazo.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Comentario</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el síndrome PASH se ha identificado disfunción en la actividad del inflamosoma NLRP3 activando la caspasa 1, favoreciendo la producción exagerada de IL-1β, TNF-α e IL-17. La IL-1β conduce a la sobreproducción de otras citoquinas proinflamatorias, que en última instancia son las responsables de toda la cascada inflamatoria con reclutamiento de neutrófilos. Debido a la escasa cantidad de casos publicados no existen actualmente criterios clínicos y de laboratorio estandarizados para el diagnóstico de este síndrome, más allá de la presencia de la triada característica y la ausencia de otras alteraciones que permitan encasillarlo dentro de otros síndromes autoinflamatorios como el de artritis séptica, pioderma gangrenoso y acné, el de pioderma gangrenoso, acné, psoriasis, artritis e hidradenitis supurativa, el de pioderma gangrenoso, acné, hidradenitis supurativa y espondilitis anquilosante o el de sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis y osteítis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Como parte del grupo de los síndromes autoinflamatorios se requiere para el diagnóstico una evaluación clínica rigurosa mediante la cual se valore de forma detallada la historia clínica y familiar del paciente, así como paraclínicos que permitan descartar otras enfermedades.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La histopatología característica del pioderma gangrenoso con infiltrado predominantemente neutrofílico en las lesiones ulcerativas o pustulosas, con otros hallazgos clínicos, apoya la presunción diagnóstica de los síndromes autoinflamatorios, aunque no es específica para estos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4–7</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las características clínicas, sumadas a la elevación de marcadores inflamatorios como la PCR y la ausencia de otros hallazgos clínicos con rápida respuesta a los inmunosupresores y ausencia de autoanticuerpos, apoyaron el diagnóstico de la paciente y descartaron la posibilidad de otros síndromes autoinflamatorios; considerando que hasta el 40% de los pacientes con síndromes autoinflamatorios, entre ellos el PASH, carecen de mutaciones evidentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. En el presente caso no se realizó secuenciación genética.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los casos publicados describen el espectro clínico de este síndrome y reflejan el polimorfismo genético. Varios de ellos incluyen pacientes con acné grave de tipo nódulo-quístico y acné leve-moderado como el presentado por nuestra paciente. Se concluye que el componente autoinflamatorio está presente y no debe ser excluido por la gravedad de las lesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se destaca en este síndrome la recurrencia de las lesiones y la necesidad de terapias combinadas con múltiples medicamentos para su control, entre ellos prednisolona, ciclosporina, azatioprina, tacrolimus e inhibidores del TNF-α. Dada la fisiopatología que propone la desregulación en la activación del inflamosoma, este no parece ser el único factor responsable, ya que el uso de anakinra, inhibidor de la IL-1, como monoterapia no ha logrado la mejoría total, requiriendo de la combinación con otros inmunosupresores como ciclosporina para la resolución completa de los síntomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1,2,9–11</span></a>. En nuestro caso se logró una respuesta favorable con el uso de ciclosporina y prednisolona, aunque con síndrome Cushing como efecto secundario.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, destacamos la importancia del reconocimiento oportuno de este tipo de síndromes, ya que aumenta la probabilidad de un diagnóstico temprano y disminuye la posibilidad de complicaciones y secuelas permanentes.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Protección de personas y animales</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Comentario" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2056 "Ancho" => 2042 "Tamanyo" => 526180 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">a y b. 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