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B) Detalle a mayor aumento de la lesión.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El carcinoma verrucoso (CV) es un subtipo de carcinoma espinocelular (CE), con una clínica y una histopatología distintiva, que sobre todo se distingue por su comportamiento biológico. Este se caracteriza por un bajo potencial de metastatización con importante capacidad de invasión local.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El término CV fue acuñado por Ackerman en 1948 como una variante de CE poco agresiva que afectaba a la cavidad oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Previamente, Buschke y Loewenstein habían descrito una serie de casos con lesiones tumorales papilomatosas en genitales con un comportamiento biológico similar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Aird et al describieron en 1954, el primer caso en piel extragenital bajo el término epitelioma cuniculatum, con una clínica y una histopatología característica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Posteriormente, Brownstein y Saphiro emplean por primera vez el término CV para unificar bajo un mismo nombre estas tres entidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde entonces son numerosos los sinónimos aparecidos en la literatura según la localización y características de la lesión, desdibujándose el concepto inicial en numerosos epónimos. En 1995 Schwartz unifica en función de la localización los diferentes nombres hasta entonces aparecidos en la literatura (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para este trabajo nosotros clasificaremos las formas clinicopatológicas de CV en: <ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">CV del tracto aerodigestivo o tumor de Ackerman.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">CV ano-uro-genital o tumor de Buschke-Loewenstein.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">CV cutáneo.</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro del CV cutáneo incluimos como subtipo el epitelioma cuniculatum, refiriéndonos solamente a aquellos casos de CV de la planta del pie con las características clinicopatológicas descritas inicialmente por Aird: lesiones con escaso componente verrucoso, importante invasión en profundidad y una histopatología distintiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Etiopatogenia</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la etiopatogenia del CV sigue siendo desconocida varios agentes causales han sido relacionados con esta tumoración. En términos generales y al ser considerado por la mayoría de los autores como una variante menos agresiva de CE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>, muchos de los ya conocidos factores predisponentes del mismo pueden precipitar la aparición de un CV (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Virus del papiloma humano</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios tipos de virus del papiloma humano (VPH) han sido relacionados con el CE, pero especialmente con el CV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9–15</span></a>. Dentro de ellos se incluyen tipos de bajo riesgo (6 y 11), así como de alto riesgo (16 y 18). Los tipos 6 y 11 se ven asociados con mucha frecuencia al tumor de Buschke-Loewenstein<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8,12,16</span></a>, aunque también se ha descrito la presencia de los tipos 53 y 54 en este tumor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17,18</span></a>. Los tipos 6, 11, 16 y 18, se han hallado tanto en el CV de mucosas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19,20</span></a>, como en el cutáneo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Asimismo, en otras localizaciones como la laríngea se ha visto presencia de los tipos 16 y 18<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel que juega el VPH en la etiopatogenia del CV es desconocido. Su presencia no es constante y no todos los autores encuentran una clara relación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22–25</span></a>. Sin embargo, la presencia de VPH puede promover la expresión de oncogenes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26–29</span></a>, y la presencia de la oncoproteína E6 (codificada por los tipos 16 y 18) promueve la degradación de p53<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. De esta manera, se ha visto en un reciente estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> que en 11 de 23 CV orales existía DNA de VPH (alto y bajo grado, no detectaron el 16 en ningún caso). Asimismo, vieron que la infección de VPH iba en relación inversa con la expresión de p53. Concluyen por lo tanto que la inactivación de p53 puede jugar un papel fundamental en la tumorogénesis del CV oral, y que esta inactivación podría estar asociada a la infección por este virus.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista molecular se han visto diferencias significativas entre el CV y el CE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31–35</span></a>. Estas se producen en la expresión de mediadores de transducción de señales (c-erb, ERK-1 y 2, RAF-1) y de proteínas implicadas en el ciclo celular (p16, bcl2, RB, p53, MDM2, ciclina-D1). Por lo general, en el CV la expresión de estas moléculas se ciñe a la membrana basal (muy similar a lo que ocurre en la epidermis normal). Sin embargo, en el CE estas moléculas se expresan de forma más irregular por toda la masa tumoral, con pérdida de la polaridad y proliferación de queratinocitos en todos los estratos celulares. También existen diferencias en la expresión de los receptores para el factor transformante de crecimiento beta (TGF-β), que en el CV se disponen en la membrana citoplasmática y en el CE de forma intracitoplasmática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>, lo cual explicaría el crecimiento más exagerado y desordenado del CE frente al CV.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Agentes físicos y químicos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este apartado casi todos los trabajos hablan de la relación entre el CV oral y el tabaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36,37</span></a>, tanto el fumado como el que se mastica y no genera humo. El contacto del tabaco de mascar con la mucosa geniana podría explicar la tendencia que tiene el CV a asentar en esta localización, a difererencia del CE que es más frecuente en la lengua. Otras sustancias, como el betel de mascar, también se han relacionado con el CV oral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38–40</span></a>. En general, todas estas sustancias parecen actuar como cocarcinógenos, existiendo infección previa por VPH u otras lesiones de base que favorezcan la formación del tumor. En el desarrollo del CV esofágico, además del tabaco, el alcohol parece jugar un papel muy importante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso del CV de la planta del pie, además del VPH, se ha sugerido una participación mecánico-traumática en su génesis. Se han publicado casos sobre hiperqueratosis circunscrita y sobre cicatriz de traumatismo previo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib41"><span class="elsevierStyleSup">41,42</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otras localizaciones más raras, como la facial, se ha postulado un probable rol de la radiación UV como inductor de estas neoplasias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib43"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Dermatosis relacionadas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CV puede desarrollarse sobre dermatosis inflamatorias crónicas. Se ha descrito su aparición sobre úlceras varicosas o de decúbito, lupus vulgar, cicatrices de quemaduras, inflamación crónica de quistes epidermoides, etc.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del mismo modo que se ha descrito el desarrollo de CE sobre lesiones de liquen plano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44,45</span></a>, también el CV puede asentar sobre lesiones de liquen plano oral, genital o cutáneo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib46"><span class="elsevierStyleSup">46–52</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Incidencia</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Carcinoma verrucoso oral-tumor de Ackerman</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CV oral representa del 2–12% de los carcinomas orales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Normalmente, aparece en hombres en torno a la quinta y sexta década de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib53"><span class="elsevierStyleSup">53,54</span></a>. Sin embargo, conviene mencionar que hay estudios donde se ha demostrado una distribución similar en ambos sexos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib55"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> e incluso un predominio de mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib56"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>. Parece que los factores sociodemográficos y las costumbres regionales en relación con los principales factores de riesgo (tabaco, tabaco de mascar, etc) condicionan la incidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib54"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Carcinoma verrucoso ano-uro-genital-tumor de Buschke-Loewenstein</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia real es difícil de estimar puesto que se han publicado pocas series largas y los criterios diagnósticos son variables y heterogéneos. Probablemente, sea una entidad infradiagnosticada, confundiéndose muchos casos tanto con condilomas acuminados gigantes como con CE bien diferenciado. Es más frecuente en varones, localizado en el pene, con una incidencia que varía del 5–24%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib57"><span class="elsevierStyleSup">57–61</span></a>. Como tumor ginecológico es mucho menos frecuente, apareciendo normalmente en la vulva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib62"><span class="elsevierStyleSup">62,63</span></a>, si bien se han descrito casos en la vagina y el cuello uterino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib64"><span class="elsevierStyleSup">64,65</span></a>. La localización extragenital es mucho menos habitual, siendo escasos los casos publicados en el área perianal, perirectal y en vejiga<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib66"><span class="elsevierStyleSup">66–75</span></a>. Se han descrito casos esporádicos en niños, en cuyo caso debe investigarse si han existido abusos sexuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib76"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Carcinoma verrucoso cutáneo</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los casos se han descrito en las plantas de los pies de hombres mayores. Sin embargo, es difícil establecer la incidencia real al ser pocas las series largas publicadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Sí se sabe que el epitelioma cuniculatum, tal como lo describieron Aird et al es una entidad mucho más rara siendo muy escasos los casos publicados que se ajustan a la descripción clínica e histológica original<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Clínica</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Carcinoma verrucoso del tracto aerodigestivo</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente con este epónimo se designa al CV que asienta en la mucosa de la cavidad oral, faringe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib77"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>, laringe y esófago<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib78"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>. Desde el punto de vista dermatológico, nos centraremos en los casos que asientan en la boca.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CV oral se presenta como una masa tumoral blanquecino-amarillenta, de aspecto papilomatoso, brillante que normalmente no se ulcera (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>). Las localizaciones más frecuentes son la mucosa geniana en su límite con la encía, el labio inferior y el paladar duro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib53"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>. No es raro que asiente sobre una leucoplasia previa o en focos de irritación crónica. En su crecimiento puede afectar a estructuras vecinas, extendiéndose al periostio mandibular pudiendo llegar a invadir el propio hueso. Puede alcanzar gran tamaño, dificultando la masticación. La sobreinfección es frecuente, ocasionando episodios de intenso dolor e inflamación con adenopatías reactivas a distancia que pueden confundirse con metástasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib79"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>. En estos episodios, la superficie del tumor se torna tensa e indurada, perdiendo en parte el aspecto papilomatoso dificultando el diagnóstico. Dado que la incidencia de metástasis es muy baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib80"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>, el pronóstico normalmente está condicionado por el tiempo de evolución y la destrucción y afectación de tejidos vecinos.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Carcinoma verrucoso ano-uro-genital</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores consideran el CV ano-uro-genital como una entidad en sí mientras que para otros es una forma de transición entre el condiloma acuminado y el CE. Se han publicado casos en pene, testículos, vulva, vagina, cervix, periné, ano, recto y vejiga<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib81"><span class="elsevierStyleSup">81–84</span></a>, así como localizaciones más atípicas como asentado sobre quistes pilonidales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib85"><span class="elsevierStyleSup">85,86</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta como lesiones tumorales papilomatosas, excrecentes, con superficie en forma de coliflor, que pueden alcanzar un gran tamaño (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>). La superficie habitualmente está macerada, con puntos de ulceración y necrosis, desprendiendo mal olor. La sobreinfección es frecuente. Los ganglios linfáticos locorregionales pueden estar engrosados, bien por la sobreinfección o bien por metástasis de un CE vecino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib87"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>. También puede presentarse como un cuerno cutáneo o asociado a este<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib88"><span class="elsevierStyleSup">88,89</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tendencia a infiltrar en profundidad es muy marcada, afectando y destruyendo estructuras vecinas. En las lesiones localizadas en pene es frecuente la afectación de la uretra, lo que dificulta la micción. Los órganos pélvicos pueden verse invadidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib90"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Carcinoma verrucoso cutáneo</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los casos se localizan en las plantas de los pies, siendo la región más afectada la almohadilla plantar, seguida de los dedos y el talón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La localización extraplantar es mucho menos frecuente, siendo múltiples las localizaciones descritas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig. 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib91"><span class="elsevierStyleSup">91–93</span></a>. La lesión puede aparecer sobre procesos patológicos previos como úlceras, heridas, cicatrices o traumatismos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22,94</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clínicamente se presenta como masas verrucosas que en su inicio pueden recordar a una verruga vulgar, pero que evolucionan con un crecimiento exagerado, en el que predomina el componente exofítico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig4">fig. 4</a>). Son lesiones tumorales ovaladas o redondeadas, con un límite neto, que contienen en su seno masas hiperqueratósicas de color marrón oscuro separadas por áreas ulceradas que drenan un material grasiento a la expresión. En ocasiones puede apreciarse un rodete de piel sana perilesional. La localización modifica la clínica, ya que las lesiones que asientan en áreas de presión como la planta de los pies presentan un mayor crecimiento endofítico. En ocasiones, la lesión presenta un crecimiento invertido, presentándose como una masa que asienta en profundidad que se abre al exterior a través de un pequeño orificio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib95"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig4"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El potencial de metastatización es bajo, si bien puede ser localmente muy agresivo, invadiendo en profundidad y afectando a estructuras vecinas como tendones, periostio y hueso.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como aporta Steffen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib96"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>, el término epitelioma cuniculatum, tal y como lo describió Aird<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, hace referencia una variante de CV cutáneo que normalmente asientan en la planta del pie y que tiene una clínica y una histopatología específicas (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig5">figs. 5 y 6</a><span class="elsevierStyleBold">)</span>. Se presenta como una masa tumoral bulbosa, escasamente promiente, con bordes irregulares mal delimitados y escaso componente exofítico, cubierta por piel normal que presenta en superficie multitud de orificios. Estos exudan a la presión un material grisáceo maloliente, y corresponden a los orificios de salida de túneles o criptas que penetran en profundidad en la lesión, anastomosándose unos con otros en una serie de estructuras que recuerdan, tal y como lo definió Aird, a madrigueras de conejos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El componente verrucoso es escaso o nulo. El comportamiento biológico es relativamente benigno, originando daños por la invasión local siendo muy raras las metástasis. Conviene distinguir al epitelioma cuniculatum del CV de la planta del pie, que presenta una clínica distinta, con un componente verrucoso mucho más importante y la ausencia de los túneles o madrigueras que atraviesan la lesión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig5"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig6"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagnóstico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de CV es clínico e histopatológico. Conviene sospechar esta entidad ante lesiones de aspecto verrucoso o papilomatoso de largo tiempo de evolución, sobre todo si se localizan en mucosa oral, genitales o plantas de los pies.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CV oral en su fase inicial puede confundirse con una leucoplasia o con lesiones de hiperplasia epitelial focal. El CV anogenital debe diferenciarse del condiloma acuminado, el CE, la enfermedad de Bowen, el melanoma y la enfermedad de Hodgkin.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el CV cutáneo, las lesiones en fase inicial pueden confundirse con verrugas vulgares, queratoacantomas e incluso con focos de hiperplasia pseudoepiteliomatosa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig6">fig. 6</a>). Si la lesión asienta sobre patología previa la clínica se puede ver modificada, dificultando el diagnóstico. EL CV debe sospecharse en casos de lesiones que asienten sobre focos de osteomielitis crónica con mala respuesta a antibióticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib97"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sospecha de CV debe confirmarse con una biopsia profunda. Desde el punto de vista histopatológico tanto las formas que afectan a mucosa como las que afectan a piel tienen un aspecto similar. Se trata, en esencia, de una tumoración epitelial a expensas de una proliferación masiva de queratinocitos. En la capa córnea se evidencia intensa hiperqueratosis con focos de paraqueratosis. Por debajo, la epidermis se proyecta en nidos y cordones de células tumorales que penetran en la dermis y el tejido celular subcutáneo, llegando a invadir estructuras profundas (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig7">figs. 7 y 8</a>). En su trayecto conforman pseudoquistes y quistes rellenos de queratina. Los queratinocitos tumorales son poco atípicos, con escasas figuras de mitosis, si bien pueden aparecer zonas aislados de displasia celular intensa que pueden evolucionar a focos de auténtico CE. La coilocitosis puede ser muy intensa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig9">fig. 9</a>). La membrana basal está conservada con muy escasas áreas de disrupción focal. La dermis se muestra edematosa, con vasos dilatados y ectásicos y un infiltrado inflamatorio de predominio linfohistiocitario.</p><elsevierMultimedia ident="fig7"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig8"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig9"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso del epitelioma cuniculatum, el crecimiento es predominantemente endofítico, conformando multitud de túneles y espacios subepidérmicos anastomosados entre sí y conectados con la superficie. En ocasiones se forman cavidades quísticas rellenas de queratina. Esta peculiar arquitectura, que recuerda a la madriguera de un conejo (en latín <span class="elsevierStyleItalic">cuniculus</span>), es la justificación de Aird et al a la hora de acuñar el término de epitelioma cuniculatum<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cirugía</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de elección del CV es quirúrgico. La supervivencia estimada para el CV oral a los 5 años tras la cirugía es del 86,7%, superior a la observada tras el tratamiento combinado con radioterapia y cirugía (73,4%) y con radioterapia solo (53,2%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib98"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>. La presencia de márgenes libres se ha asociado a mayor supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib54"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>. Por ello, siempre que sea posible se debe emplear la cirugía de Mohs pues permite la extirpación de todo el tumor preservando lo máximo posible los tejidos normales.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recurrencias son frecuentes independientemente del tratamiento empleado, siendo de hasta el 18–28% tras la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib54"><span class="elsevierStyleSup">54,99</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio mediante técnicas de imagen, como la resonancia magnética, es fundamental, pues permite definir la extensión del tumor hacia estructuras profundas y decidir la actitud terapéutica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib100"><span class="elsevierStyleSup">100,101</span></a>. Si se demuestra extensión al hueso la amputación puede ser necesaria.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las metástasis locorregionales y a distancia son raras. Pocos casos de metástasis en ganglios linfáticos regionales se han reportado, y estas se producen con frecuencia tras el tratamiento con radioterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,22,102</span></a>. Mucho más frecuente es la presencia de adenopatías debidas a la inflamación y a la sobreinfección más que a una verdadera extensión tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib99"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>. En una serie de 101 pacientes con CV, 31 tenían adenopatías en el cuello. La linfadenectomía radical no mostró metástasis en ninguno de ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib54"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello, es muy discutido si se debe o no realizar linfadenectomía en estos pacientes. Hay autores que defienden que la linfadenectomía debe limitarse a los grupos ganglionares más adyacentes a la lesión y que debe omitirse si conlleva un aumento importante de la morbilidad y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib54"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>. Otros autores defienden que en todos los pacientes que hayan recibido radioterapia previa se realice una evaluación preoperatoria de los ganglios linfáticos regionales mediante exploración clínica y ultrasonografía o TAC. En los casos en los que se sospeche la presencia de metástasis debe realizarse disección ganglionar. En los que no se encuentren ganglios sospechosos podría ser útil la realización de la biopsia del ganglio centinela<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib103"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos en los que la cirugía no está indicada se han utilizado múltiples tratamientos, la mayoría de ellos con resultados pobres. El uso de la radioterapia, como veremos a continuación, es controvertido.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Radioterapia</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La transformación anaplásica del CV tras el tratamiento con radioterapia es uno de los aspectos más debatidos de este tumor y ha llevado a que muchos autores desaconsejen esta modalidad terapéutica.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este fenómeno fue descrito inicialmente por Pérez et al tras tratar 8 CV orales con radioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib102"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a>. Tras una rápida remisión de las lesiones, todas recidivaron. Además, en 3 de ellas se produjo un cambio en el comportamiento clínico del tumor hacia un patrón anaplásico, con invasión extensa de los tejidos circundantes, metástasis en ganglios linfáticos e incluso carcinomatosis difusa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib102"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a>. Se ha estimado una incidencia de transformación anaplásica en el CV oral tratado con radioterapia del 7–10%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22,104</span></a>. También se ha descrito este cambio en el CV anogenital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib105"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, muchos autores consideran que no existe suficiente evidencia sobre la existencia de este fenómeno. Por un lado, se han publicado casos de de-diferenciación anaplásica de CV tras otras modalidades terapéuticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib104"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a>. Por otro, la respuesta a la radioterapia ha sido excelente en muchos casos, especialmente en lesiones superficiales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,105,106</span></a>. Actualmente se tiende a pensar que el comportamiento agresivo del tumor podría deberse a errores en el momento del diagnóstico. La biopsia inicial podría establecer el diagnóstico de CV y no identificar pequeños focos de CE menos diferenciado en otras partes de la lesión que proliferarían tras la radioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib98"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>.</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento según forma clínica</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Carcinoma verrucoso oral</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento más empleado en el CV oral es la cirugía (69,7%), seguido de la cirugía asociada a radioterapia (11%) y la radioterapia sola (10,3%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib98"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>. En casos seleccionados puede emplearse cirugía de Mohs.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además de la exéresis convencional, la extirpación mediante láser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> ha demostrado ser muy útil en lesiones de cavidad oral, de labio y de laringe<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib107"><span class="elsevierStyleSup">107–109</span></a>. El afeitado de la lesión y posterior crioterapia de la base también ha demostrado ser efectiva en 26 pacientes con CV oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib110"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La experiencia con quimioterápicos es escasa. En la mayoría de los casos, se han empleado como paliativos o para reducir el tamaño tumoral previo a la cirugía. Con intención curativa, se han obtenido resultados prometedores con la infusión intraarterial de metotrexate y con bleomicina en iontoforesis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib111"><span class="elsevierStyleSup">111–113</span></a>. Algún trabajo apunta a que la radiopoliquimioterapia podría ser la segunda mejor opción terapéutica tras la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib114"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que la terapia fotodinámica es útil en el tratamiento de lesiones precancerosas de la mucosa oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib115"><span class="elsevierStyleSup">115</span></a>, también se ha empleado con buenos resultados en CV de la mucosa oral y laríngea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib116"><span class="elsevierStyleSup">116,117</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El interferón alfa subcutáneo ha sido empleado sin éxito en un paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib118"><span class="elsevierStyleSup">118</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Carcinoma verrucoso anogenital</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La extirpación completa del tumor es el tratamiento de elección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib101"><span class="elsevierStyleSup">101,119</span></a>. Por su alta tendencia a la recidiva local está indicada la cirugía de Mohs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib120"><span class="elsevierStyleSup">120</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes no candidatos a cirugía y para evitar mutilaciones se han ensayado distintos tratamientos conservadores. La radioterapia, la hipertermia, el 5-fluoracilo y el podofilino tópico son generalmente poco efectivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib119"><span class="elsevierStyleSup">119</span></a>. La radiopoliquimioterapia se ha utilizado preoperatoriamente con buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib121"><span class="elsevierStyleSup">121</span></a>. El interferon alfa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib118"><span class="elsevierStyleSup">118,122</span></a>, el imiquimod tópico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib123"><span class="elsevierStyleSup">123</span></a>, los retinoides orales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib124"><span class="elsevierStyleSup">124</span></a> y el laser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib125"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a>, solos o en combinación, también se han empleado en casos aislados.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Carcinoma verrucoso cutáneo</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de estos tumores, habitulamente en el pie, es fundamentalmente quirúrgico. Debe realizarse una excisión local amplia, si es posible con cirugía de Mohs<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib126"><span class="elsevierStyleSup">126–128</span></a>. El tumor puede penetrar extensamente en profundidad requiriendo la amputación del pie<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22,128</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radioterapia se ha empleado en casos aislados y se ha reportado algún caso de metástasis linfáticas tras este tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha empleado el imiquimod tópico con resultados dispares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib129"><span class="elsevierStyleSup">129</span></a>. Los retinoides orales consiguieron la remisión completa en un paciente con múltiples CV en el dorso y en la planta de los pies<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib130"><span class="elsevierStyleSup">130</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha reportado remisiones completas de CVC con terapia fotodinámica y con retinoides orales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib131"><span class="elsevierStyleSup">131,132</span></a>. Se ha empleado interferon alfa intralesional con malos resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib118"><span class="elsevierStyleSup">118</span></a>.</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Etiopatogenia" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Virus del papiloma humano" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Agentes físicos y químicos" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Dermatosis relacionadas" ] 4 => array:2 [ "titulo" => "Incidencia" "secciones" => array:3 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Carcinoma verrucoso oral-tumor de Ackerman" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Carcinoma verrucoso ano-uro-genital-tumor de Buschke-Loewenstein" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Carcinoma verrucoso cutáneo" ] ] ] 5 => array:2 [ "titulo" => "Clínica" "secciones" => array:4 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Carcinoma verrucoso del tracto aerodigestivo" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Carcinoma verrucoso ano-uro-genital" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Carcinoma verrucoso cutáneo" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Diagnóstico" ] ] ] 6 => array:2 [ "titulo" => "Tratamiento" "secciones" => array:2 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Cirugía" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Radioterapia" ] ] ] 7 => array:2 [ "titulo" => "Tratamiento según forma clínica" "secciones" => array:3 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Carcinoma verrucoso oral" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Carcinoma verrucoso anogenital" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Carcinoma verrucoso cutáneo" ] ] ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:11 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1051 "Ancho" => 980 "Tamanyo" => 170402 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Papilomatosis oral florida.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1047 "Ancho" => 980 "Tamanyo" => 175429 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tumor de Buschke-Loewensstein.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig3" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 915 "Ancho" => 980 "Tamanyo" => 193836 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Carsinoma verrucoso cutáneo en dorso de pene.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig4" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 836 "Ancho" => 1250 "Tamanyo" => 189351 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Carcinoma verrucoso plantar. 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de Buschke-Loewenstein \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Cavidad oral y tracto aerodigestivo</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tumor de Ackerman \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Papilomatosis oral florida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Verrucosis oral florida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Papilomatosis mucocutánea gigante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Papilomatosis no metastatizante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Palmoplantar</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Epitelioma cuniculatum \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carcinoma cuniculatum \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Cutáneo</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Papilomatosis cutis carcinoides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Papilomatosis cutis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Papiloma gigante cutáneo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab209539.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Sinonimia empleada en la literatura en función de la localización</p>" ] ] 10 => array:7 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">VPH: virus del papiloma humano.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Agentes químicos y físicos: alcohol, tabaco, arsénico, radiación UV, radiaciones ionizantes, fototerapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dermatosis inflamatorias crónicas: úlceras, quemaduras, cicatrices, lupus eritematoso discoide, liquen plano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inmunodepresión: yatrogénica, linfomas, leucemias, inmunodeficiencias, VIH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Factores genéticos: xeroderma pigmentosum, epidermolisis ampollosas hereditarias, enfermedad de Rothmund-Thompson, epidermodisplasia verruciforme \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infección por VPH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab209540.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Factores predisponentes en el carcinoma espinocelular</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:132 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Verrucous carcinoma of the oral cavity" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Surgery" "fecha" => "1948" "volumen" => "23" "paginaInicial" => "670" "paginaFinal" => "678" "link" 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