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Hasta hoy se han descrito 2 mutaciones de genes relacionados con este síndrome: gen de la transglutaminasa 5<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a> y de la cistatina A<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>, proteínas implicadas en la adhesión celular, con actividad inhibidora de las proteasas de la epidermis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. Estas mutaciones se encuentran en los queratinocitos de toda la superficie corporal de los pacientes afectos, pero en las localizaciones no-acras, el déficit de función de estas proteínas, se postula, es compensado con otros procesos implicados en la adhesión de la capa córnea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se manifiesta en los primeros años de vida de forma heterogénea, con lo que lleva al infradiagnóstico en los casos más leves o al diagnóstico erróneo de epidermólisis bullosa simple localizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> en los más llamativos. Los pacientes afectos de APSS desarrollan en las palmas, las plantas, los pliegues interdigitales y el dorso de las falanges distales de los dedos, ampollas y descamación, dejando un área de fondo eritematoso. No se observa hiperqueratosis, erosión o ulceración subyacente, ni las lesiones curan con cicatriz. Habitualmente se observa empeoramiento en situaciones de estrés físico, como fricción o aumento de la sudoración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Aunque los síntomas que presentan los pacientes suelen ser molestias locales leves, las lesiones pueden alterar la calidad de vida del paciente, especialmente por la presencia de la descamación.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Caso clínico</span><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una mujer de 8 años de edad que fue remitida al Servicio de Dermatología por presentar descamación en las palmas y las plantas de forma continua desde la primera infancia, que le producía escozor y molestias, así como alteración en su calidad de vida. La clínica empeoraba coincidiendo con episodios infecciosos intercurrentes (como infecciones de vías respiratorias altas banales). La paciente había realizado previamente un tratamiento con corticoterapia tópica en ciclos cortos durante años y era usuaria habitual de emolientes, con control parcial de las lesiones en ambos casos. Por otro lado, nuestra paciente no presentaba otros antecedentes médicos de interés, sus padres no eran consanguíneos y tenía un hermano sano. En la exploración física se observaba descamación en grandes láminas, tanto en el dorso de las falanges distales como en las caras laterales de los dedos de las manos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>) y los pies (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>), respetando las uñas. Bajo la descamación se objetivaba un eritema bien delimitado. No objetivamos otras lesiones cutáneas. La biopsia de la cara lateral de la mano izquierda mostraba hiperqueratosis e hipergranulosis sin otros signos de especificidad. La secuenciación masiva del exoma completo para genes implicados en trastornos de la queratinización y síndromes de descamación acral no detectó mutaciones. A pesar del resultado inconcluyente del estudio genético, tanto la clínica como la biopsia realizada eran compatibles con el APSS.</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se valoraron distintas opciones terapéuticas y se inició el tratamiento sintomático sucesivamente con tacrólimus tópico, toxina botulínica e isotretinoína con escaso beneficio con cada una de las terapias, por lo que se decidió suspender todo el tratamiento, salvo el uso de emolientes.</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Comentarios</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizamos una búsqueda bibliográfica de los posibles tratamientos para esta genodermatosis, con base en su fisiopatología y bajo la premisa de que se trata de un tratamiento sintomático para una enfermedad genética. A pesar de una búsqueda cuidadosa, no hallamos ningún artículo específico en el que se realice un tratamiento dirigido al APSS, ya que habitualmente se trata de una enfermedad asintomática o paucisintomática.</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por regla general, los pacientes afectos de APSS deberán utilizar frecuentemente emolientes a los que se puede añadir algún agente queratolítico a bajas concentraciones (urea, ácido láctico, ácido salicílico, etcétera).</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El APSS no se corresponde con una enfermedad de base inflamatoria, por lo que los tratamientos antiinflamatorios e inmunosupresores no estarían recomendados. Sin embargo, podrían tener su utilidad tratamientos inmunomoduladores que, además, presentaran un efecto para la recuperación de la función barrera de la piel. En el estudio de Dähnhardt-Pfeiffer et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, evaluaron dicha función barrera (a través de la pérdida de agua transepidérmica, los niveles de hidratación de la piel y la cantidad de lípidos en el espacio intercelular) de 20 pacientes adultos con dermatitis atópica, que fueron tratados con tacrólimus al 0,1% en pomada o con furoato de mometasona en crema. Los resultados muestran una mejoría tanto de la hidratación de la piel como de la pérdida de agua transepidérmica solo en el grupo de tratamiento con tacrólimus. El aumento de los lípidos en el espacio intercelular se observaba en ambos grupos de tratamiento, pero en el grupo tratado con tacrólimus este incremento era una media de 4 veces el valor basal respecto al incremento observado con el corticoide, de 2 veces el valor basal de media. Estos resultados serían independientes de la respuesta antiinflamatoria del tacrólimus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. El tratamiento con este fármaco, sin apenas efectos adversos, podría por tanto, actuar como coadyuvante para preservar la hidratación de la piel de las áreas descamadas. En nuestra paciente decidimos iniciar las medidas terapéuticas con este tratamiento, sin observar una clara mejoría de la descamación.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, clínicamente las lesiones de los pacientes diagnosticados de APSS pueden remedar a las lesiones observadas en la epidermólisis ampollosa simple localizada y presentan una historia natural similar, con el inicio de la clínica habitualmente en la infancia o la adolescencia. Es característico de ambas enfermedades el empeoramiento con el trauma mecánico, la fricción o la sudoración en la temporada estival, que actúan como desencadenantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. El uso de toxina botulínica A ha sido previamente utilizado en los pacientes diagnosticados de epidermólisis ampollosa simple localizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y en los pacientes con paquioniquia congénita<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>, con el propósito de evitar la sudoración y, por tanto, disminuir la formación de ampollas (dolorosas e incapacitantes), con resultados que van desde una discreta mejoría hasta resultados moderados y una clara mejoría de la calidad de vida del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. De esta manera, se realizó en nuestra paciente la infiltración de toxina botulínica A en ambas palmas (25 U por palma bajo sedación). Aunque se produjo la reducción de la sudoración, en nuestra paciente no se observó una respuesta en la disminución de los brotes de eritema y descamación.</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, desde un punto de vista fisiopatológico, el APSS se clasifica dentro de los desórdenes hereditarios de la queratinización, junto a las queratodermias palmoplantares y las ictiosis. Es característico de estas últimas el desarrollo de hiperqueratosis, la formación de escama compacta y adherida y las alteraciones en la función barrera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. En ambas enfermedades, uno de los pilares de tratamiento son los retinoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Este grupo de fármacos, además de su acción queratolítica, puede tener acción en el APSS por su efecto en el crecimiento y la diferenciación de los queratinocitos. En nuestra paciente se decidió comenzar el tratamiento con isotretinoína a dosis de 10 mg diarios, observándose un ligero empeoramiento de las lesiones. Este fenómeno podría corresponderse con las exacerbaciones inducidas por retinoides en los pacientes diagnosticados de queratodermia palmoplantar epidermolítica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Se ha descrito también el desarrollo de lesiones acrales transitorias similares a las de la epidermólisis ampollosa simple con pigmentación moteada en una paciente tratada con bexaroteno por antecedente de linfoma cutáneo de células T<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusión, hasta la actualidad, el tratamiento del APSS es sintomático y se basa en el uso de emolientes. En los casos más graves o en los que existe alteración de la calidad de vida, puede ser necesario realizar algún tipo de intervención. Dichos tratamientos podrían ir dirigidos a evitar los desencadenantes de los brotes, donde el uso de toxina botulínica A puede ser de utilidad. El uso de antiinflamatorios e inmunomoduladores no estaría inicialmente justificado, al no corresponderse con una enfermedad inflamatoria. Los retinoides juegan un papel ambiguo, al ser tratamientos que regulan el crecimiento y la diferenciación de la piel, pero que podrían actuar como desencadenantes de brotes de eritema y exfoliación.</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Financiación</span><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Conflicto de intereses</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Comentarios" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Financiación" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1984 "Ancho" => 2165 "Tamanyo" => 560769 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0005" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Descamación en grandes láminas de la piel de la palma de las manos, donde se observa además el eritema subyacente sin formación de erosiones ni ulceraciones. Nótese la ausencia de afectación ungueal.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "f0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1862 "Ancho" => 1547 "Tamanyo" => 384919 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0010" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Descamación en grandes láminas de la piel de la cara lateral interna de los pies y el dorso de los dedos, bajo el cual se evidencia un eritema sin erosiones ni ulceraciones.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:18 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A homozygous missense mutation in TGM5 abolishes epidermal transglutaminasa 5 activity and causes acral peeling skin síndrome" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "A.J. 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