Describir las características de las pacientes a las que se indica esta técnica, y valorar los resultados asociados.
Sujetos y métodosSe incluyeron todas las pacientes (162) intervenidas con esta técnica entre junio del 2005 y diciembre del 2010 en el Hospital Universitario de Fuenlabrada.
ResultadosCaracterísticas medias: edad, 51,64años; IMC, 28,92kg/m2, y 2,31 partos vaginales.
Diagnóstico urodinámico en el 96,3%: incontinencia de esfuerzo pura en el 68,5% y mixta de predominio de esfuerzo del 25,9%. Complicaciones intraoperatorias: 3,1%; 1,2% de erosiones de malla. Porcentaje de curación global objetivo, 92%, y subjetivo, 80,3%.
ConclusionesBajo porcentaje de complicaciones, todas ellas resueltas. Porcentajes de curación altamente satisfactorios, tanto en la incontinencia urinaria de esfuerzo pura como en mixtas de predominio de esfuerzo. La urodinamia previa a la cirugía permite realizar buenas indicaciones quirúrgicas y orientar sobre el pronóstico de la intervención.
To describe the characteristics of treated patients and assess the results obtained.
Subjects and methodsAll patients (n=162) who underwent this technique between June 2005 and December 2010 at the Hospital de Fuenlabrada were included.
ResultsThe mean age was 51.64 years, mean body max index was 28.92kg/m2 and the mean number of vaginal deliveries was 2.31. Urodynamic diagnosis was performed in 96.3%, with findings of pure stress incontinence in 68.5%, mixed incontinence and stress incontinence in 25.9%. Intraoperative complications occurred in 3.1%. Mesh erosions were found in 1.2%. The overall objective cure rate was 92% and the subjective cure rate was 80.3%.
ConclusionsThe complications rate was low and all complications were resolved. Cure rates were highly satisfactory both in pure stress urinary incontinence and in mixed urinary incontinence with a predominance of stress incontinence. Urodynamic studies before surgery allow good surgical indications and guide postsurgical prognosis.
La incontinencia urinaria de esfuerzo es una patología que afecta entre el 4 y el 35% de las mujeres1,2. Los tratamientos conservadores, como los ejercicios de Kegel o la utilización de pesarios antiincontinencia, tienen una efectividad limitada. Para las pacientes en las que estos tratamientos no son efectivos, o no desean realizarlos, se han desarrollado una gran variedad de tratamientos quirúrgicos.
La aparición de los cabestrillos suburetrales, confeccionados con mallas sintéticas de polipropileno que se insertan a través de pequeñas incisiones vaginales, es uno de los factores que se relaciona con el aumento espectacular de las cirugías antiincontinencia en Estados Unidos3,4.
Estas técnicas se han convertido en el procedimiento de elección en el tratamiento quirúrgico primario de la incontinencia de esfuerzo femenina5,6 y tienen una efectividad igual que otras técnicas antiincontinencia pero con un tiempo quirúrgico menor y menos riesgos intra y postoperatorios7.
Respecto a la vía quirúrgica, aunque los cabestrillos retropúbicos (TVT™) aparecieron antes, los que se aplican a través de la vía transobturatriz (TOT™) se asocian con menores tasas de perforaciones vaginales o uretrales y menos retenciones urinarias postintervención, aunque se describen mayores tasas de dolor inguinal postoperatorio en comparación con la vía retropúbica.
El objetivo principal de este estudio consiste en describir las características epidemiológicas de las pacientes a las que se les indica una técnica quirúrgica antiincontinencia tipo banda suburetral libre de tensión transobturatriz en el Hospital Universitario de Fuenlabrada, así como valorar los resultados asociados.
Otros objetivos secundarios son:
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Comparación de los resultados obtenidos con el diagnóstico clínico vs diagnóstico urodinámico.
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Descripción de las complicaciones intraoperatorias y postoperatorias, así como la determinación del momento de su aparición.
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Descripción de la aparición de recidivas y de aparición de incontinencia de urgencia de novo, así como la determinación del tiempo de su aparición.
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Descripción de la necesidad de utilización de tratamiento anticolinérgico en pacientes diagnosticadas de incontinencia urinaria mixta, tanto de forma clínica como de forma urodinámica.
Estudio descriptivo transversal realizado en 162 pacientes a las que se ha intervenido con una técnica antiincontinencia tipo banda suburetral libre de tensión entre junio del 2005 y diciembre del 2010 en el hospital universitario de Fuenlabrada.
Los datos se han obtenido de la historia clínica informatizada disponible en este hospital.
El soporte informático utilizado para el análisis estadístico es el SPSS versión 18.
Las variables cuantitativas continuas se definen por su media y por su desviación estándar. Las variables cualitativas se indican como porcentaje.
Variables estudiadasVariables cuantitativas:
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Edad.
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Índice de masa corporal (IMC).
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Número de partos vaginales.
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Número de partos vaginales macrosómicos.
Variables cualitativas:
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Presencia de prolapso uterino, cistocele o rectocele asociado.
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Tipo de incontinencia en función del diagnóstico clínico (test de esfuerzo±maniobra de Bonney±reducción del prolapso con pesario si procede).
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Tipo de incontinencia en función del diagnóstico urodinámico.
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Complicaciones quirúrgicas y posquirúrgicas, así como su tiempo de aparición.
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Recidiva de incontinencia urinaria de esfuerzo y su tiempo de aparición.
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Aparición de incontinencia urinaria de urgencia de novo y su tiempo de aparición.
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Necesidad de utilización de anticolinérgicos antes de la cirugía, después de ella y si ha sido posible la retirada de los mismos.
La edad media de la población es de 51,64años (desviación típica de 10,11años). El IMC medio es de 28,92kg/m2 (desviación típica de 5,54kg/m2). La media de partos vaginales es de 2,31 partos (desviación típica de 1,182 partos). La media de partos macrosómicos es de 0,14 (desviación típica de 0,14 partos).
Prolapso asociadoNo existe prolapso en el 56,2% de las pacientes. En caso de existir prolapso de gradoII o superior, la distribución es: cistocele, 39,4%; cistorrectocele, 28,2%; rectocele, 14,1%; ureterovaginal, 18,3%.
Diagnóstico clínicoSe diagnostica incontinencia urinaria mixta en el 39,5% de los casos, incontinencia urinaria de esfuerzo pura en el 59,3%, de las cuales el 11,1% son incontinencias de esfuerzo enmascaradas por el prolapso.
El diagnóstico de incontinencia urinaria de urgencia se realiza en el 1,2% de los casos (fig. 1).
Diagnóstico urodinámico
Mediante esta técnica se diagnostica incontinencia urinaria mixta de predominio de esfuerzo en el 25,9% de las pacientes que van a ser sometidas a esta intervención.
Se determina incontinencia urinaria de esfuerzo en el 68,5% de las pacientes. De este subgrupo de pacientes, el 9,3% padece incontinencia urinaria de esfuerzo enmascarada por el prolapso.
No se objetiva incontinencia urinaria de ningún tipo en la realización de la urodinamia en el 1,9% de las pacientes, en las que sí se había apreciado en el test de esfuerzo.
No se realiza urodinamia en el 3,7% de las pacientes (fig. 2).
Complicaciones
Respecto a las complicaciones intraoperatorias, se describen 2 perforaciones vaginales (1,2%) y 3 punciones vesicales (1,9%). En cuanto a las complicaciones postoperatorias, se han detectado dos erosiones de la malla (1,2%), a los 31 y a los 30 meses de la inserción. También se produjo un hematoma paravesical (0,6%) que no requirió reintervención, un hematoma vaginal (0,6%) que requirió drenaje en quirófano, una perforación uretral inadvertida durante la cirugía que requirió retirada de la malla en el primer día postoperatorio, así como un episodio de retención urinaria en el postoperatorio inmediato, resuelto al destensar la malla en el quirófano.
Resultados subjetivos globalesEl 92% de las pacientes presentan una curación objetiva, y en el 80,3% se describe curación subjetiva.
Respecto a los fracasos de tratamiento, se detallan 7 persistencias de incontinencia urinaria de esfuerzo (4,3%) desde el postoperatorio inmediato. También se señalan 6 casos de recidivas de incontinencia urinaria de esfuerzo (3,7%), con una media de aparición de 13,8 meses, desviación típica de 14,38 meses pero un rango muy amplio (1 a 41 meses).
Aparece incontinencia urinaria de novo en 19 casos (11,7%), con una media de aparición de 2,35 meses, desviación típica de 4,04 meses y rango de 1 a 18 meses.
Evolución de las incontinencias urinarias mixtas en función del diagnóstico clínico vs urodinámicoEn las pacientes con incontinencia urinaria mixta según el diagnóstico clínico (39,5% de todas las pacientes estudiadas, n=63), el 45,2% utilizaba anticolinérgicos previos a la cirugía. Tras la inserción de la banda, el 49,7% no precisó utilización de estos fármacos. De todas las pacientes que usaban anticolinérgicos tanto antes como después de la intervención, se consiguió retirarlos en el 50%, manteniendo buena continencia. En estas pacientes se describe una tasa de curación subjetiva del 79%, con mejoría en el 17,7% y fracaso en el tratamiento del 3,2%
En las pacientes con incontinencia urinaria mixta según diagnóstico urodinámico (25,9% de todas las pacientes estudiadas, n=41), el 70,7% utilizaba anticolinérgicos previos a la cirugía. Tras la inserción de la banda, el 56,1% no precisó el uso de estos fármacos. De todas las pacientes que usaban anticolinérgicos tanto antes como después de la intervención, se consiguió retirarlos en el 66,7% de los casos. Los datos analizados permiten describir una tasa de curación subjetiva del 82,9%, mejoría en el 12,2% de las pacientes y fracaso del tratamiento en el 4,9% de los casos.
SupervivenciaEl tiempo medio de curación es de 51,78 meses (48,69-54,87), y el rango de seguimiento es de entre 0 y 58 meses (fig. 3).
Conclusiones
En nuestro centro tenemos una baja tasa de complicaciones quirúrgicas, tanto intraoperatorias como en el postoperatorio, similar a las descritas en la bibliografía18,19, y todas ellas han sido resueltas satisfactoriamente. No tenemos ningún caso de dolor irradiado a la pierna a pesar de usar la técnica «dentro-fuera»; creemos que esto se debe a que hemos modificado la técnica para salir más medial que con la descrita por Leval y de esta manera evitamos una complicación que, aunque en la mayor parte de los casos se soluciona en pocas semanas, en un pequeño porcentaje de pacientes puede ocasionar una morbilidad importante9.
Los porcentajes de curación, objetivos y subjetivos, son altamente satisfactorios, incluso ligeramente superiores a los reflejados en la literatura (73%)7,8,10.
También en el campo de la incontinencia urinaria mixta conseguimos altos porcentajes de satisfacción en las pacientes combinando el tratamiento quirúrgico con el tratamiento médico. La técnica transobturatriz, menos obstructiva que la retropúbica, puede influir en estos resultados. De hecho, no existen diferencias significativas en la curación y en la mejoría subjetiva entre las pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo o con incontinencia urinaria mixta, clínica o urodinámica en nuestra serie. Esto difiere de lo publicado, pues los resultados en las incontinencias urinarias mixtas suelen ser claramente inferiores11–17. No debemos olvidar que el 96,3% de nuestras pacientes tenían estudio urodinámico preoperatorio, y todas ellas presentaban el diagnóstico de incontinencia urinaria de esfuerzo, o mixta de predominio de esfuerzo.
El estudio urodinámico preoperatorio es controvertido. Los detractores aducen que no es coste-efectivo y que no supone importantes cambios en los resultados, pero también hay grupos de trabajo que apoyan su uso como factor diagnóstico y pronóstico20.
En nuestro caso, creemos que la indicación del diagnóstico urodinámico previo al tratamiento quirúrgico nos ha permitido hacer buenas indicaciones y orientar al clínico y a la paciente sobre el pronóstico de la intervención, lo que explicaría los resultados obtenidos.
Además, el estudio urodinámico nos permite evaluar si la aparición de IU de urgencia postoperatoria es realmente de novo.