CASOS CLÍNICOS
PROGRESOS DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
Volumen 41 Número 5 Junio 1998
Cáncer de cérvix fulminante. Relación con HIV. A propósito de dos casos
Fulminant cervical cancer. Relation with HIV. Two case reports
A. Naveda
A. López Bonilla
J. Domingo del Pozo
J. Quesada
J. A. García Hernández
O. Falcón
Unidad de Ginecología Oncológica
Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario Materno Infantil de Canarias
35016 Las Palmas de Gran Canaria
Correspondencia:
O. Falcón Vizcaíno
Unidad de Ginecología Oncológica
Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario Materno Infantil de Canarias
Avda. Marítima del Sur, s/n. 35016 Las Palmas de Gran Canaria
Aceptado para publicación 14/1/98
Naveda A, López Bonilla A, Domingo del Pozo J, Quesada J, García Hernández JA, Falcón O. Cáncer de cérvix fulminante. Relación con HIV. A propósito de dos casos. Prog Obstet Ginecol 1998;41:306-309.
INTRODUCCIÓN
El cáncer de cérvix es uno de los cánceres con mejores tasas de curación. Esto se debe fundamentalmente a que el diagnóstico en estadios precoces, incluso preneoplásico, por medio de estudio citológico y/o biópsico es fácilmente realizable en grandes poblaciones por la accesibilidad del cuello a la visión directa. La evolución generalmente lenta de las lesiones preneoplásicas permite un tratamiento eficaz que evita el desarrollo posterior del cáncer.
La seropositividad al virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) favorece el desarrollo de múltiples patologías, incluidos los cánceres, en las que un defecto inmunitario es decisivo para aumentar su incidencia, recurrencia y mortalidad. La conocida lenta evolución desde displasia leve hasta carcinoma microinvasor contrasta con la rápida y en ocasiones fulminante progresión en pacientes HIV seropositivas.
Presentamos el caso de dos pacientes seropositivas que desarrollaron un cáncer de cérvix de rápida evolución, falleciendo ambas entre dos y cuatro meses desde el momento del diagnóstico. Se analizan los diversos estudios que ponen de manifiesto el incremento en la incidencia, mayor estadio en el momento del diagnóstico, mal pronóstico y alta tasa de recurrencia de los cánceres de cérvix en las pacientes seropositivas, todo ello en función de las alteraciones inmunitarias que produce el HIV.
CASO CLÍNICO I
Paciente de 26 años que consulta en su Centro de Planificación Familiar por spotting y coitorragia, siendo remitida a la Unidad de Ginecología Oncológica por sospecha clínica de cáncer cervical. Entre los antecedentes personales destaca la serología positiva a HIV desde cuatro años antes. Como antecedentes gineco-obstétricos, presenta menarquia a los 16 años, fórmula menstrual 3/35, paridad G4P3A1, anticoncepción hormonal durante ocho años y citología compatible con CIN-II desde hacía dos años, sin control posterior por desinterés de la paciente. La exploración ginecológica muestra una vagina no afectada y un cérvix desestructurado, irregular, crateriforme y anfractuoso de unos 5-6 cm, sin poder identificarse el orificio cervical externo; útero y anejos normales; parametrios libres. Colposcopia compatible con cáncer de cérvix. Citología informada como frotis exo-endocervical con células malignas compatibles con carcinoma escamoso pobremente diferenciado infiltrante. El microlegrado endocervical y las biopsias exocervicales confirman el diagnóstico. El TAC abdominopélvico informa de ausencia de imágenes que evidencien afectación ganglionar, vesical, rectal o compromiso urológico. El antígeno de carcinoma de células escamosas (SCC) fue de 0,9 ng/ml (1-3 ng/ml). El estadio definitivo es IB2 (tipo Bulky). En Comité de Tumores se decide tratamiento radioterápico neoadyuvante a cirugía aplicando telecobaltoterapia con 200 cGy/día (Dosis total = 50 Gy). La evaluación postradioterapia muestra una reducción de la neoformación, que presenta un aspecto necrótico sin remisión total, por lo que se decide completar el tratamiento con braquiterapia, no llegándose a realizar por el rápido deterioro de la paciente. El SCC es en ese momento de 7,2 ng/ml. A las dos semanas de finalizada la radioterapia presenta anemia severa por sangrado genital profuso y persistente, acompañado de dolor lumbar bilateral, deterioro físico marcado con pérdida ponderal de 10 kg, deshidratación e importante edema bilateral en extremidades inferiores. La analítica mostraba unos niveles de linfocitos CD4 de 100/mm3. La paciente fallece cuando sólo habían transcurrido cuatro meses desde su primera consulta por spotting y poco más de dos años desde el hallazgo de CIN-II en la citología.
CASO CLÍNICO II
Paciente de 39 años que consulta en el Servicio de Urgencias de nuestro hospital por sangrado genital continuo de dos meses de evolución. Entre los antecedentes personales destaca prostitución y adicción a drogas por vía parenteral desde los 21 años, hepatitis B subclínica, lúes con 35 años y tuberculosis ganglionar tres años antes, siendo diagnosticada en ese momento de SIDA. En los cuatro años siguientes presentó múltiples enfermedades oportunistas (neumonía por Pneumocistis carinii y Haemophilus influenzae, toxoplasmosis cerebral, herpes zóster generalizado y un gran deterioro neurológico con severa encefalopatía). Los niveles de linfocitos CD4 eran menores de 200/mm3 seis meses después del diagnóstico, disminuyendo progresivamente hasta 25/mm3 previamente a consultar en nuestro hospital. Como antecedentes gineco-obstétricos presenta menarquia a los 12 años, fórmula menstrual 3-4/30, tres gestaciones con dos partos eutócicos y un aborto a las 18 semanas por amnionitis, y un episodio de enfermedad inflamatoria pélvica a los 22 años que precisó cirugía por abdomen agudo. No revisiones ginecológicas posteriores por el propio abandono de la paciente. De la exploración física destaca la dificultad para la expresión verbal y la caquexia, y de la ginecológica una neoformación exofítica de 2 cm que afecta al labio anterior del cérvix sin interesar fondos de saco vaginales ni parametrios. La citología realizada informa de células atípicas compatibles con carcinoma. La biopsia dirigida confirma el diagnóstico de carcinoma epidermoide infiltrante pobremente diferenciado, tratándose de un estadio IB1 según la clasificación de la FIGO.
Al encontrarnos con un caso de SIDA en estadio C3, se decide en Comité de Tumores no proseguir estudio e instaurar únicamente tratamiento sintomático paliativo. La paciente fallece al mes y medio desde el diagnóstico de cáncer por atrapamiento ureteral con un severo deterioro físico y neurológico.
DISCUSIÓN
El tiempo de transición desde los estadios precoces de displasia cervical (CIN I-II) hasta el carcinoma in situ suele ser de varios años, y de éste a carcinoma microinvasivo pueden pasar entre cinco y diez años (1), aunque se han descrito casos que presentan una evolución muy rápida.
Se sabe que la epidemiología del cáncer de cuello está en relación con la actividad sexual, asociándose con el inicio precoz de las relaciones sexuales, la promiscuidad, la infección por el virus del papiloma humano (principalmente los tipos 16-18-31), la multiparidad y el nivel socioeconómico bajo entre otros. Estos factores epidemiológicos coinciden en parte con los de la infección por HIV. No es de extrañar, por tanto, que se haya etiquetado el cáncer de cérvix como una verdadera enfermedad de transmisión sexual, a pesar de los recientes hallazgos de HPV en individuos (incluso niños) sin evidencias de transmisión sexual (2).
Existen múltiples muestras de la asociación del HIV con una mayor incidencia, peor pronóstico y mayor tasa de recurrencia de cáncer de cérvix, demostrado por evidencias estadísticas y confirmaciones en el laboratorio(3,4).
Los tumores en pacientes HIV (+) parecen tener un peor pronóstico incluso antes del establecimiento del SIDA (2). El HIV está asociado no sólo a incrementos de carcinoma invasor, sino también a una mayor frecuencia de displasias cervicales y carcinomas in situ(5,6). Maiman y cols. establecen una relación directa entre la severidad de la displasia y la función de células T, de forma que a menor cifra de CD4 mayor grado de displasia (7). Esto no hace más que demostrar la ya evidente relación entre HIV y déficit de linfocitos T4 con mayor incidencia de infección por HPV y cáncer cervical, presentándose éste en estadios más avanzados y con mayor agresividad. El mecanismo molecular que razonara esta asociación se puede encontrar en un estudio del Centro para el Control de Enfermedades de Atlanta en el que demuestran que una proteína reguladora del HIV-1 (tat-1) puede modular la expresión genética del HPV en células cultivadas. El incremento de la relación HPV-enfermedad cervical en mujeres HIV (+) asintomáticas podría deberse a estas interacciones moleculares HIV-HPV (8). Se han encontrado niveles más bajos de células de Langerhans (como método de valoración de la inmunidad local) en biopsias cervicales de pacientes HIV (+) sintomáticos que en asintomáticos, y a su vez mucho más bajos que en el grupo control, lo que sugiere que la inmunidad local en HIV-seropositivas está deteriorada (9,10). Tratando de establecer la diseminación infecciosa del HIV en distintos grupos celulares, Shapshak y cols. (11) demostraron signos de infección (actividad de transcriptasa inversa, Ag P24 y otros hallazgos inmunohistoquímicos) en células linfocíticas y de neuroblastoma, pero no en otras entre las que se incluían las de cáncer cervical humano, lo que apoya la acción indirecta del HIV sobre la inmunidad en relación con la neoplasia cervical. Por todo esto, desde enero de 1993 el carcinoma cervical en infecciones por HIV es criterio diagnóstico de SIDA (12).
Dada la actual pandemia de infección por HIV, se puede esperar un incremento en la prevalencia del cáncer de cérvix, ya que entre el 20-40% de pacientes HIV seropositivas presentan algún tipo de displasia y el 40% de las pacientes con SIDA establecido terminan desarrollando un cáncer (13), de los que una cifra estimable es de cérvix (14).
Con todo esto, se debería poner más empeño en el diagnóstico precoz en estas pacientes realizando colposcopias y citologías más frecuentes, dadas las consecuencias catastróficas de diagnósticos errados o demorados(14). Por lo tanto, consideramos fundamental en el manejo de las pacientes HIV (+) establecer contacto con las diferentes unidades de Enfermedades Infecciosas donde se controlen para establecer un protocolo conjunto de prevención y despistaje del cáncer de cuello.
BIBLIOGRAFÍA
1 Disaia PJ, Creasman WT. Ginecología Oncológica 3.ª ed; 17-18. Buenos Aires; Editorial Médica Panamericana S.A. 1991.
2 Scurry J, Wells M. Viruses in anogenital cancer. Epithelial Cell Biol 1992;1:138-45.
3 Sillman F, Stanek A, Sedlis A, Rosenthal J, Lanks Kw, Buchhagen D, y cols. The relationship between human papilomavirus and lower genital intraepithelial neoplasia in inmunosuppressed women. Am J Obstet Gynecol 1984;150:300-8.
4 Maiman M, Fruchter RG, Serur E, Levine PA, Arrastia CD, Sedlis A. Recurrent cervical intraepithelial neoplasia in human inmunodeficiency virus-seropositive women. Obstet Gynecol 1993;82:170-4.
5 Gentile G, Formelli G, Costigliola P, Busacchi P, Pelusi G. Cervical intraepithelial neoplasia in HIV seropositive patients. Eur J Gynaecol Oncol 1993;14:246-8.
6 Wabinga H, Parkin D, Wabwire-Mangen F, Mugerwa J. Cancer in Kampala, in Uganda, in 1989-91: changes in the era of Aids. Int J Cancer 1993;54:26-6.
7 Maiman M, Tarricone N, Viera J, Suarez J, Serur E, Boyce JG. Colposcopic evaluation of human inmunodeficiency virus-seropositive women. Obstet Gynecol 1991;78:84-8.
8 Vernon S, Hart C, Reeves W, Icenogle J. The HIV-1 tat protein enhances E2-dependent human papillomavirus 16 transcription. Virus Res 1993;27:133-45.
9 Spinillo A, Tenti P, Zappatore R, De Seta F, Silini E, Guaschino S. Langerhans'' cells counts and cervical intraepithelial neoplasia in women with human inmunodeficiency virus infection. Gynecol Oncol 1993;48:210-3.
10 Morelli AE, Sananes C, Di Paola G, Paredes A, Fainboi L. Relationship beetwen types of human papilomavirus and Langerhans'' cells in cervical condyloma and intraepithelial neoplasia. Am J Clin Pathol 1993;99:200-6.
11 Shapshak P, Sun N, Resnick L, Thornthwaite J, Schiller P, Yoshioka M y cols. HIV-1 propagates in human neuroblastoma cells. J Acquir Immune Defic Syndr 1991;4:228-37.
12 Centers For Disease Control And Prevention: 1993 Revised classification system for HIV infection and expanded surveillance case definition for aids among adolescents and adults. Mmwr 1992;41:1-19.
13 Levine Am. AIDS-related malignancies: the emerging epidemic. J Natl Cancer Inst 1993;Sep 1. 85(17):1382-97.
14 Hankins C, Lamont J, Handley M. Cervicovaginal screening in women with HIV infection: a need for increased vigilance?. Can Med Assoc J 1994;150:681-6.