CASOS CLÍNICOS
PROGRESOS DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
Volumen 41 Número 5 Junio 1998
Rotura de aneurisma esplénico y embarazo
Artery aneurysm rupture and pregnancy
F. Mozo de Rosales
M. Arrizabalaga
T. Díaz
B. Juarros
I. Brouard
D. Andia
Servicio de Ginecología y Obstetricia
Hospital de Basurto
Avda. Montevideo, 18
48013 Bilbao (Vizcaya)
Correspondencia:
F. Mozo de Rosales
Servicio de Ginecología y Obstetricia
Hospital de Basurto
Avda. Montevideo, 18
48013 Bilbao (Vizcaya)
Aceptado para publicación 14/1/98
Mozo de Rosales F, Arrizabalaga M, Díaz T, Juarros B, Brouard I, Andia D. Rotura de aneurisma esplénico y embarazo. Prog Obstet Ginecol 1998;41:303-305.
INTRODUCCIÓN
La rotura de un aneurisma de la arteria esplénica durante el embarazo, es muy infrecuente y conlleva una alta mortalidad materna y fetal, entorno al 70% y 85% respectivamente. El presente artículo representa el decimocuarto caso de supervivencia materno-fetal. La mayoría son diagnosticadas en el curso de una laparotomía exploradora urgente por hemorragia o shock materno. Se comenta la presentación clínica y el tratamiento recomendado.
CASO CLÍNICO
Primigesta de 35 años, gestante de 35 semanas, acude a urgencias por cuadro de dolor abdominal generalizado de mayor intensidad en hipogastrio, con irradiación a ambas fosas lumbares, acompañado de náuseas y vómitos. Al ingreso se encontraba hemodinámicamente estable, el abdomen era blando sin signos de peritonismo. La cardiotocografía (CTG), la ecografía y hemograma (Hb: 11,3 g/dl, Hto: 33,2%) se encontraba dentro de la normalidad.
Durante el ingreso las constantes vitales y controles CTG fueron normales, persistiendo el dolor hipogástrico. La analítica al tercer día de ingreso mostró una hemoglobina (Hb) de 6,5 g/l y un hemotocrito (Hto) de 18,5%, confirmándose estos valores una hora después, (Hb: 6 g/l, Hto: 18%). Se realizó una ecografía constatándose la normalidad de feto y placenta, así como una gran cantidad de líquido libre intreabdominal. La CTG no presentaba ninguna alteración en ese momento, así como las constantes vitales. La laparotomía de urgencia, indicada por sospecha de hemorragia abdominal, verificó un hemoperitoneo de 1.500 cc. Se procedió a una cesárea, con extracción de un feto varón (2.710 g, Apgar 5/9) que ingresó en la unidad neonatal por distrés respiratorio con buena evolución posterior. La intervención fue proseguida por el servicio de cirugía, identificando un hemotoma retroperitoneal, procediéndose a la hemostasia con puntos de sutura, cediendo parcialmente el cuadro. La angiografía postoperatoria identificó un aneurisma de la arteria esplénica. Dada la no estabilización completa de la paciente se indicó una esplenectomía. El estudio anatomo-patológico informó de bazo con múltiples infartos secundarios a rotura de aneurisma de la arteria esplénica. Durante el acto quirúrgico y postoperatorio inmediato la paciente precisó de la transfusión de 15 unidades de concentrado de hematíes y cinco unidades de plasma. Tras evolución favorable la paciente fue dada de alta, realizándose en controles posteriores una angioresonancia magnética nuclear, no evidenciándose asociación con otros aneurismas.
COMENTARIO
La exacta incidencia de aneurisma esplénico y rotura durante el embarazo, se desconoce. En la población general, la mortalidad tras rotura es del 25% (1). Durante la gestación, de los 104 casos publicados, incluyendo el presente, sólo en 14 ocasiones se consiguió una supervivencia materno-fetal. Más de los dos tercios de las roturas ocurren en el tercer trimestre, con un 12% durante el parto y un 6% en el puerperio (2).
Un 5% presentaron síntomas prodrómicos antes de la rotura (3). Entre éstos cabe destacar la epigastragia o hipocondralgia izquierda con irradiación a espalda y omalgia, estas características se consideran expresión del agradamiento del aneurisma, pudiendo persistir de días a semanas (4). En nuestro caso, síntomas similares fueron observados durante dos semanas. También se ha descrito la aparición prodrómica de náuseas y vómitos (5), como los relatados en el presente caso. Otros datos de aparición mas infrecuentes se consideran: hipocondralgia derecha o esplenomegalia (4). La arteriografía se considera el mejor método diagnóstico. La ecografía y el dopler pulsado, aunque menos invasivos, se consideran menos fiables (6).
Las características de la rotura son el dolor y shock en relación con la rápida hemorragia intraabdominal. En nuestro caso la paciente sólo mostró claros signos de shock durante el acto quirúrgico. En un 25% de los casos se describe un fenómeno de doble rotura. La hemorragia drena inicialmente a la transcavidad de los epiplones con síntomas de dolor, náusea e hipovolemia, siendo detenida merced al taponamiento del foramen de Winslow por el epiplón. Una segunda rotura, generalmente en las 48 horas posteriores, permite el drenaje libre de la sangre a la cavidad abdominal(7). En las gestantes, los episodios hipovolémicos pueden ir asociados a alteraciones CTG por hipoperfusión uterina, los cuales no fueron observados en esta paciente.
El hallazgo en una gestante de un aneurisma esplénico se considera indicación quirúrgica. El tratamiento recomendado es la ligadura del mismo, aunque la esplenectomía puede ser necesaria en algunos casos (8). En caso de rotura, la fluidoterapia y la ligadura del hilo esplénico se convierte en maniobras vitales (2). En nuestro caso la esplenectomía se realizó dando la persistencia del sangrado.
En conclusión, publicamos el decimocuarto caso de supervivencia materno-fetal ante rotura de un aneurisma esplénico durante el embarazo. El diagnóstico, como en la mayoría de las ocasiones, se realiza durante una laparotomía exploradora. El conocimiento del cuadro clínico asociado a este proceso puede contribuir a que la mortalidad durante la gestación se aproxime a la registrada en la población general.
BIBLIOGRAFÍA
1 De Vries JE, ShattenkerK ME, Malt RA. Complications of splenic artery aneurysm other than intraperitoneal rupture. Surgery 1982;91:200-4.
2 Mac Farlane JR, Thorbjanarson D. Rupture of splenic artery aneurysm during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1966;95: 1025.
3 Czekelius P, Deicher L, Gesenhues T. Rupture of an aneurysm of the splenic artery and pregnancy: a case report. Eur J Obstet Gynecol 1990;38:229.
4 Angelakis EJ, Bair WE, Barone JE, Lincer RM. Splenic artery aneurysm rupture during pregnancy. Obstet Gynecol. Surv 1993;48:145-8.
5 Lowry SM, O''Dea T, Gallagher D. Splenic artery aneurysm rupture: the seventh instance of matenal and fetal survial. Obstet Gynecol 1986;67:291.
6 Mines D. Splenic artery aneurysm rupture. Am J Emerg Med 1991;9:74.
7 Caillouette JC, Merchant EB, Ruptured splenic aneurysm in pregnancy. Thelfth reported case with maternal and fetal survirval. Am J Obstet Ginecol 1993,168:1810-3.
8 Lambert CJ, Williamson JW, Splenic artery aneurysm: A rare cause of upper gastrointestinal bleeding. Am Surg 1990;56:543.