ARTÍCULOS ORIGINALES
Ginecología
PROGRESOS DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
Volumen 41 Número 5 Junio 1998
La mujer española y la THS. Expectativas y cumplimiento
Spanish women and HRT. Expectatives and compliance
S. Palacios
C. Menéndez
I. Cifuentes
Instituto Palacios de Investigación Clínica en Ginecología y Metabolismo
C/ Jorge Juan, 36. 1.º izda.
28001 Madrid
Correspondencia:
S. Palacios Gil-Antuñano
C/ Jorge Juan, 36. 1.º izda.
28001 Madrid
Tel. (91) 578 05 17
Fax: (91) 431 99 51
Aceptado para publicación 6/4/98
Palacios S, Menéndez C, Cifuentes I. La mujer española y la THS. Expectativas y cumplimiento. Prog Obstet Ginecol 1998;41:295-302.
RESUMEN
Uno de los principales problemas de la THS es la falta de cumplimiento e incluso el rechazo de las mujeres a este tratamiento. Con el fin de comprender y buscar soluciones a este problema, se realizó una encuesta epidemiológica en España a 2.289 mujeres menopáusicas que acudían por primera vez a la consulta ginecológica interesadas por la THS. Los principales motivos de consulta fueron: mejorar los sofocos, prevenir la
osteoporosis y mejorar el ánimo. El 75% refirió cierta preocupación ante la THS, principalmente por el miedo al cáncer de mama (46,4%). A los tres meses se observó un 11,7% de abandonos, principalmente por el miedo al cáncer (21%) y por los sangrados (19,2%). Las mujeres valoraron la terapia
como bastante eficaz en la mejoría de los sofocos, del dolor osteoarticular, del estado de ánimo, y de la líbido. La información y recomendación médica parecen influir positivamente sobre las mujeres.
PALABRAS CLAVE
THS; Mujer española; Cumplimiento.
ABSTRACT
Lack of compliance, even rejection, is one of the main problems related to HRT. An epidemiological survey was conducted in Spain, aiming to understand and to find solutions to such a problem. The sample were 2,289 women who attended for the first time to gynaecological clinics interested on HRT. Main reasons for consulting were: improvement of hot flashes, and mood and, preventing osteoporosis. 75% of the women were worried about HRT, mainly hecause of breast cancer (46.4%). It was observed a 11.7% of withdrawals after three months of treatment, mainly because of fear to breast cancer (21%) and bleeding (19.2%). HRT was quite effective for most women on improving hot flashes, arthralgia, mood and libido. Medical counselling seems to positively influence in women decision on HRT.
KEY WORDS
HRT; Spanish women; Compliance.
INTRODUCCIÓN
A pesar de los beneficios a corto y largo plazo de la terapia hormonal sustitutiva (THS) el número de mujeres que se benefician de este tratamiento es aún hoy en día escaso. El porcentaje de usuarias parece variar dependiendo del lugar y del año del estudio, entre el 8 y el 32% en Estados Unidos(1), y en Europa entre un ± 10 en el norte y < 5% en el sur (2).
Aunque la mayor parte de las mujeres suele buscar ayuda médica para sus problemas menopáusicos (3), muchas rechazan la THS aunque se les expliquen sus beneficios. Se ha sugerido que en este rechazo estarían implicados además del médico y la paciente, la opinión de amigos, familiares e incluso de la prensa y la televisión (5). A este rechazo se le añade otro problema frecuente en la práctica clínica, la falta de cumplimiento y el alto porcentaje de interrupción de la terapia. Problemas de gran importancia ya que para obtener un beneficio completo de este tratamiento la duración del mismo debe ser prolongada.
Según algunos autores el porcentaje de abandonos al año de iniciar el tratamiento se sitúa en torno al 5% (6,7), sin embargo la mayoría han observado abandonos desde un 40-50% (1) hasta un 70% (8). Las causas más frecuentes de abandono son generalmente el miedo al cáncer y el no desear tener sangrados (3,9,10). Se ha sugerido que en la no utilización a largo plazo de la terapia intervienen además de los factores antes señalados, preferencias y opiniones personales de algunos facultativos (3).
El análisis de los posibles factores que pueden influir en el rechazo o en la interrupción de esta hormonoterapia puede ser de gran ayuda a la hora de comprender y buscar posibles soluciones a este frecuente problema, especialmente en España donde se supone que el porcentaje de usuarias es de un 5% (2).
Ante la escasez de datos epidemiológicos sobre el uso de la THS en España que abarquen a amplios grupos de población, se planteó en 1995 la necesidad de realizar una encuesta epidemiológica con el fin de intentar conocer cuáles son los principales determinantes que influyen en las mujeres españolas menopáusicas a la hora de aceptar o rechazar la TES.
Los objetivos que se pretendieron conseguir con el estudio fueron los siguientes:
1. Obtener un perfil de la historia menstrual y de la menopausia de la mujer española, así como de su sintomatología climatérica.
2. Obtener información sobre cuáles son las expectativas y preocupaciones que la mujer española tiene acerca de la THS.
3. Obtener información sobre los posibles factores que pueden motivar el abandono del tratamiento.
MÉTODOS
El diseño de la investigación fue el de un estudio longitudinal descriptivo, de tipo «cross-sectional», mul- ticéntrico.
Muestra
La muestra se extrajo de entre aquellas mujeres con amenorrea que acudían al ginecólogo pidiendo información sobre la THS para la menopausia, entre el 2 de septiembre de 1995 y el 26 de noviembre de 1996. La elección fue realizada aleatoriamente por el médico.
El número total de mujeres elegibles para participar en el estudio fue de 2.431, 2.289 fueron finalmente incluidas en el mismo. El número de la muestra expresa una distribución de unas seis-ocho pacientes por cada uno de los 323 ginecólogos participantes por toda la geografía española. La participación fue anónima y voluntaria.
Información a estudiar
Los datos fueron recogidos en cada centro participante por los ginecólogos que atendieron a estas mujeres a lo largo de una primera consulta y posteriormente en una segunda consulta (tres meses después). Para la recogida de los datos, y a fin de obtener uniformidad en la misma en todos los centros participantes, se utilizó un cuestionario estándar, que incluía preguntas relativas a:
a) Características sociodemográficas.
b) Historia menstrual. Edad de la primera y de la última regla.
c) Historia de la menopausia. Duración de la amenorrea. Antecedentes quirúrgicos.
d) Motivos por los que acudían a la primera consulta. Expectativas.
e) Preocupaciones y miedos acerca de la THS.
f) Sintomatología en la primera consulta.
g) Segunda visita. Abandonos del tratamiento. Motivos de abandono.
h) Síntomas en la segunda consulta. Evolución.
i) Eficacia subjetiva del tratamiento.
Definiciones
Perimenopausia: Amenorrea de menos de un año de duración
Postmenopausia: Amenorrea de duración superior a un año.
Análisis estadístico
Para el análisis de los datos se utilizaron los siguientes test estadísticos:
a) Descripción de la población , comparaciones entre subgrupos y análisis de la eficacia del tratamiento: se utilizó el test de X2 para la comparación de variables cualitativas, en el caso de variables ordinales se completó el análisis mediante el test de Mantel-Haenszel para asociación lineal; para variables cuantitativas se utilizó según el caso un test no paramétrico (Mann-Wlútney U, Wilconxon Rank Sum W), o bien el test de Análisis de la varianza.
b) Comparación de los datos entre la primera y la segunda visita (evolución): las variables dicotómicas se compararon utilizando el test de MacNemar, utilizándose para otras variables el test de Wilconxon para datos apareados.
RESULTADOS
Se excluyeron para el análisis los datos de 142 mujeres por haberse detectado faltas y/o inconsistencias de los mismos en los cuestionarios.
La edad media de las 2.289 mujeres participantes en la investigación fueron los 50,55 años (DS = 4.97). El rango de edad fueron los 25 y los 70 años.
Perfil de la historia menstrual
La primera regla apareció a una edad media de 12,6 años (DS = 1,43; rango: desde los 8 a los 19 años). La última regla ocurrió a una edad media de 47,49 años (DS = 4,47), siendo algo posterior en aquellas mujeres con menopausia no quirúrgica (edad media = 47,98 años, DS = 4,16) (Fig. 1). No se encontró ninguna asociación entre edad de la menarquia y edad de la última menstruación.
Figura 1.Edad de la última regla en mujeres con menopausia no quirúrgica.
Perfil de la historia de la menopausia
Seiscientas trece mujeres resultaron ser perimenopáusicas (amenorrea < 1 año). De las mujeres restantes, 986 refirieron una duración de la amenorrea de entre uno y tres años (60%). La duración media de la amenorrea fue de 3,65 años (DS = 3,44).
Un 17,8% de las pacientes tenía antecedentes quirúrgicos ginecológicos, siendo la histerectomía con doble anexectomía el procedimiento quirúrgico más frecuentemente referido por las pacientes (un 10,3% del total), seguido por la anexectomía unilateral (3,8%), y por la histerectomía simple (2,3%).
Entre las causas que motivaron la cirugía podemos destacar el leiomioma (48,89%), los quistes de ovario (20,63%) y la endometriosis (14,74%). (Nota: 29 mujeres dieron dos de las anteriores razones para la cirugía).
La edad media a la que se les practicó la histerectomía (n = 304) fueron los 44,4 años (SD = 5,7) resultando ser significativamente (p < 0,01) más jóvenes aquellas mujeres operadas a causa de una endometriosis (edad media = 41,2 años; SD = 4,8) que aquellas intervenidas por un leiomioma (edad media = 45,4 años; SD = 4,7).
Motivos por los que acudieron a la primera consulta
En la figura 2 puede observarse quién recomendó a las mujeres consultar sobre THS. Cabe destacar que fue otro médico quien con más frecuencia recomendó o derivó a las pacientes a la consulta ginecológica. Se agrupó como «Otras fuentes» recomendaciones muy diversas provinientes de enfermeras, compañeras de trabajo, conocidos, familiares, charlas sobre salud de la mujer, cursillos sobre menopausia, folletos informativos sobre menopausia, etc.
Figura 2. ¿Quién recomendó a las pacientes la consulta sobre THS?
Las causas, o expectativas, que motivaron a las mujeres para acudir a la consulta más frecuentemente citados fueron: el obtener una mejoría de los sofocos, la prevención de la osteoporosis y una mejoría del estado de ánimo (tabla l). Analizando los motivos que llevaron a las pacientes al ginecólogo, se encontraron diferencias significativas (p < 0,01) según quién recomendó la consulta (tabla 2). Así por ejemplo resultó significativamente más frecuente que fuese otro médico quien hubiese derivado a la paciente buscando una mejoría del dolor osteoarticular, mientras que la prensa o la televisión fueron citadas más frecuentemente como fuentes por aquellas mujeres que esperaban una mejoría de su estado de ánimo.
| Tabla 1 Expectativas de las pacientes sobre la THS | |
| Expectativas | % de pacientes |
| Mejoría de sofocos | 65,8 |
| Prevenir la osteoporosis | 59,5 |
| Mejoría del estado de ánimo | 37,3 |
| Mejoría del dolor osteoarticular | 23,6 |
| Prevenir el riesgo cardiovascular | 18,3 |
| Aumentar la líbido | 16,1 |
| Control de peso | 10,3 |
| Nota: Datos no excluyentes entre sí. | |
Miedos o preocupaciones acerca de la THS
Un 75% de estas mujeres manifestaron cierta preocupación o miedo ante la THS. Siendo la causa de preocupación más nombrada el cáncer de mama (46,4%), seguida por el aumento de peso (30,3%), la posibilidad de que la terapia les hiciese daño (22,8%), y la posible caída del pelo (2,0%)
Las pacientes derivadas por otro médico resultaron estar significativamente menos preocupadas por los riesgos de la THS que las que acudieron por recomendación de una amiga o por la prensa/TV (preocupadas un 73,8%, un 79,6% y un 79,2% de las mujeres respectivamente).
| Tabla 2 Relación entre fuente de derivación y motivo de consulta | ||||
Recomendada por: | Diferencias | |||
Otro médico | Una amiga | Prensa/TV | ||
| Motivo de consulta | ||||
| Disminuir dolor | 28,7% | 19,7% | 19,5% | p < 0,01 |
| Mejorar humor | 34,3% | 38,9% | 58,4% | p < 0,01 |
| Aumentar líbido | 13,0% | 19,2% | 27,3% | p < 0,01 |
| Controlar peso | 8,3% | 14,1% | 13,1% | p < 0,01 |
Sintomatología en la primera consulta
Los síntomas referidos por estas mujeres en su primera visita se encuentran recogidos en la figura 3.
Figura 3. Sintomatología en la primera visita.
Un 58,2% de las mujeres refirió tener más de cinco sofocos al día. El 63,7% tenía sudoración nocturna. Aunque no se obtuvo respuesta en un 1,5% de la población, el 88,4% de las mujeres mantenían relaciones sexuales, refiriendo cierto grado de dispareunia el 61.7% de las mismas.
Las mujeres derivadas por otro médico resultaron estar significativamente más tristes (p < 0,05), nerviosas (p < 0,01) e irritables (p < 0,05) que las mujeres que acudieron recomendadas por otras fuentes. No se encontraron diferencias significativas para otros síntomas.
Tratamiento con THS
Si bien es verdad que el diseño del estudio carece de un asignamiento aleatorio de la terapia que permitiese extraer conclusiones sobre su efectividad y posibles efectos secundarios, cabe señalar que la elección del mismo fue efectuada libremente por los facultativos, lo que en cierta forma puede aportar información acerca de las preferencias de los ginecólogos a este respecto. Se prescribieron estrógenos a 2.242 (97,9%) de las mujeres incluidas (parches transdérmicos en el 91,6% de los casos). Se recomendaron gestágenos a 2.035 mujeres (88,9%), recetándose cápsulas de progesterona al 89,6% de las mismas. La duración del tratamiento con progesterona se documentó en el 60% de los casos, usándose una pauta continua en un 15,7% de los mismos. Para la pauta discontinua o cíclica lo más frecuente fué una duración de 12 días por ciclo (50,5%). Dos mil cinco mujeres recibieron un régimen combinado de estrógenos y gestágenos. El tratamiento con estrógenos fue prescrito y documentado a 298 de las 304 mujeres con antecedentes de histerectomia (con/sin anexectomía).
Segunda visita. Abandono del tratamiento
A los tres meses de la primera visita un 11,7% de las mujeres admitieron haber abandonado el tratamiento. Los motivos alegados pueden observarse en la tabla 3.
Tabla 3 Motivos de abandono del tratamiento | |
| Motivos | % respuestas |
| Miedo al cáncer | 21,0 |
| Sangrado, no desear menstruaciones | 19,2 |
| Mastodinia, mastopatía | 6,8 |
| Eritema local, prurito | 6,4 |
| Aumento de peso | 4,6 |
| No notar mejoría | 4,3 |
Similares resultados se observaron entre aquellas mujeres a las que se les había recetado el régimen combinado, con un 11,7% de interrupción del tratamiento, por los sangrados (26,1%) o por el miedo al cáncer (19,7%). Entre las pacientes a las que se les recomendó el tratamiento sólo con estrógenos, se registró un 11,4% de abandonos, en el 24,2% por el sangrado y en el 19,8% por miedo al cáncer.
Sintomatología en la segunda visita. Evolución
En la segunda visita se observó una disminución significativa de la sintomatología climatérica (tabla 4). 948 mujeres refirieron haber tenido sangrado vaginal (48,1%), apareciendo sólo manchado en un 16%.
| Tabla 4 Diferencias significativas en sintomatología entre la primera y la segunda visita | |||
| Síntomas | Primera visita | Segunda visita | Valor de p |
| Sofocos | 88,2% | 62,4% | < 0,01 |
| Nerviosismo | 73,4% | 44, % | < 0,01 |
| Irritabilidad | 71,3% | 41,7% | < 0,01 |
| Sequedad vaginal | 71,3% | 33,4% | < 0,01 |
| Insomnio | 71,0% | 35,7% | < 0,01 |
| Dispareunia | 61,7% | 44,9% | < 0,01 |
| Tristeza | 60,1% | 32,7% | < 0,01 |
| Prurito vaginal | 43,7% | 20,1% | < 0,01 |
| No relaciones sexuales | 11,6% | 9,3% | < 0,01 |
Eficacia subjetiva del tratamiento
El tratamiento fue considerado como bastante eficaz o muy eficaz en la mejoría de los sofocos por el 93,6% de las mujeres. Un 82,3% opinó que la terapia resultaba bastante o muy eficaz para mejorar el estado de ánimo. Según el 80,3% de las mujeres la THS resultaba bastante eficaz o muy eficaz para prevenir la osteoporosis, y el 75,8% pensaba que resultaba bastante eficaz o muy eficaz para prevenir el riesgo cardiovascular. El 61,7% de las mujeres encontró el tratamiento bastante eficaz o muy eficaz en la disminución de los dolores osteoarticulares. Y el 58,3% de las pacientes refirió que el tratamiento resultaba bastante eficaz o muy eficaz en cuanto al aumento de la líbido.
Sin embargo, el 62,5% encontró que el tratamiento era poco o muy poco eficaz en lo referente a la normalización del peso.
Analizando la posible relación existente entre beneficio esperado y resultado subjetivo obtenido (a mayor beneficio esperado, mayor beneficio subjetivo obtenido) se encontró que estaban significativamente relacionados en cuanto a la mejoría de los sofocos (p < 0,01), al aumento de la líbido (p < 0,01) y a la mejoría del humor (p < 0,01).
En la segunda visita, las mujeres que habían recibido progesterona micronizada refirieron haber mantenido relaciones sexuales con más frecuencia que aquellas que habían recibido acetato de medroxiprogesterona.
DISCUSIÓN
A pesar de que podría discutirse la representatividad de la muestra de la población general de mujeres españolas menopáusicas, al estar compuesta por mujeres que acudían a la consulta interesadas por la THS, la información obtenida por este estudio tiene un gran valor como referencia a la hora de analizar el por qué la mujer española rechaza o abandona la THS, especialmente en lo referente a mujeres en los primeros años de amenorrea.
Entre los resultados del estudio cabe destacar la ausencia de asociación estadística entre edad media de la primera regla y edad media a la que se tuvo la última regla, resultado también observado recientemente por Van Noord y col. (11).
Si observamos los motivos que hicieron a estas mujeres acudir a la consulta ginecológica, nos encontramos que principalmente son: la sintomatología vasomotora, su preocupación por la osteoporosis y la alteración del estado de ánimo. Prácticamente los mismos motivos que han llevado a otras mujeres del mundo occidental a buscar ayuda para su sintomatología climatérica (1,3,12). Las mujeres pues, parecen buscar no sólo el alivio de su sintomatología aguda, sino que perciben que precisan ayuda para mejorar su estado de ánimo, y desean o al menos muestran interés en prevenir la osteoporosis. Este último punto resulta interesante ya que hasta hace pocos años el papel preventivo de la THS, tanto de la osteoporosis como del riesgo cardiovascular, era ignorado por la mayoría de las mujeres (10), habiéndose observado durante los últimos años un creciente interés de las mismas en este aspecto(1).
Resulta sorprendente que casi el 75% de las mujeres que acudieron a la consulta ginecológica interesadas por la THS manifestasen cierta preocupación o miedo ante el tratamiento sustitutivo, ya que otros autores han notificado porcentajes muy inferiores (25%) de mujeres con reparos a este tratamiento (12). No está claro el motivo de este resultado, pero cabe suponer que el interés de los medios de comunicación en la THS podría haber influido tanto positivamente, suscitando en las mujeres curiosidad, como negativamente al hacer un excesivo hincapié en los posibles riesgos asociados a la terapia. El miedo al cáncer fue la preocupación más frecuentemente referida por las mujeres del estudio, otros motivos fueron la posibilidad de aumentar de peso, que les perjudicase, y una posible caída del pelo. En un artículo publicado por Nachtigall en 1990 (5) sobre el cumplimiento de la THS, se revisan las ideas erróneas más comunes que las mujeres tienen sobre esta terapia como por ejemplo: que causa cáncer, que restaura la fertilidad, que produce abundantes períodos, y que hace engordar. En este sentido y aunque hay pocos datos, parece ser que la terapia estrogénica no produce un aumento de peso (13,14). Sin embargo como reflejan los resultados de este estudio algunas mujeres temen que aumente el peso, y algunas se muestran decepcionadas por no resultar eficaz para controlar el peso.
El miedo al cáncer es uno de los principales factores, junto con el sangrado, que limitan la adhesión a la terapia sustitutiva(3,5,9,10,12). En nuestro estudio el 46,4% de las mujeres refirieron el cáncer de mama como una de las principales preocupaciones ante la THS. Inquietud que posiblemente influyó en la decisión de dejar la terapia, ya que el 21% de las que abandonaron el tratamiento (11,7%) lo hicieron motivadas por esta preocupación.
Un 19% del total abandonó por no desear tener otra vez menstruaciones. El porcentaje de abandonos por el sangrado fue aún mayor (26%) entre aquellas mujeres a las que se les había prescrito un régimen combinado. Aunque el período de estudio fue corto, abarcó los tres primeros meses del tratamiento, tiempo en el que la incidencia de sangrado suele ser mayor (15). Sin embargo y como otros autores han observado porcentajes de abandono incluso superiores al 50% (5), podríamos pensar que las mujeres del estudio aceptaron mejor los sangrados, al menos mientras duró el estudio, bien por tomarlos como un mal menor o bien porque se les hubiese informado previamente de su eventual aparición y tendencia a la desaparición en unos meses.
En conjunto las mujeres valoraron la eficacia del tratamiento de forma muy positiva en cuanto a la mejoría de los sofocos, del dolor osteoarticular, y del estado de ánimo.
Menos del 50% de las mujeres acudieron a la consulta por recomendación de otro médico, y casi un 20% lo hicieron siguiendo el consejo de una amiga. Hay que señalar sin embargo que las mujeres derivadas por otro médico parecían estar menos preocupadas por los riesgos de la THS, lo que podría deberse a haber recibido una mejor información previa por parte de los mismos. En este sentido se ha observado que el factor que influye más positivamente en la decisión de aceptar y continuar la THS es la (10) recomendación del médico, acompañada por una clara explicación de sus beneficios, y de sus posibles riesgos y efectos colaterales (1,3,9).
Los cambios que el climaterio produce en la vida sexual de estas mujeres merece la mayor atención, sin embargo en muchas ocasiones son infravalorados e incluso soslayados tanto por la mujer como por el médico. El 61,7% de las mujeres del estudio que mantenía relaciones sexuales (el 88,4% del total) refirieron tener molestias durante las mismas. El aumento de la líbido y de las relaciones sexuales referido por estas mujeres a los tres meses de iniciar la terapia, en particular entre aquellas en tratamiento con progesterona micronizada, es un resultado interesante que merece ser estudiado en mayor profundidad, y que al menos en parte podría deberse al efecto sedativo de la progesterona (16) que al disminuir la ansiedad podría tener un efecto positivo en las relaciones sexuales.
En conclusión, el miedo al cáncer de mama parece ser la mayor fuente de preocupación y de abandonos de la THS entre la mujer española, y aunque la información médica sobre los beneficios y riesgos de este tratamiento parece influir positivamente en las mujeres a la hora de aceptar y continuar con la terapia, deberían llevarse a cabo más estudios de investigación que ayudasen a conocer mejor hasta que punto la mujer española está informada sobre la THS, y de dónde proviene su miedo a la misma, con el fin no sólo de obtener una mayor aceptación del tratamiento sino, y sobre todo, de procurar una información más adecuada y objetiva sobre la THS a las mujeres de nuestro país a partir de la cual puedan libremente elegir, y en su caso beneficiarse de la THS.
AGRADECIMIENTOS
Este estudio fue conducido por la Fundación Europea Mujer y Salud (FEMS), con la ayuda del laboratorio EFFIK y se agradece la colaboración de los ginecólogos que colaboraron en la investigación.
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