ARTÍCULOS ORIGINALES
Ginecología
PROGRESOS DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
Volumen 41 Número 5 Junio 1998
Estudio europeo de familias de reproducción asistida
European study of assited reproduction families
D. Guerra
E. Van Hall
S. Golombok
P. G. Crosignani
A. Brewaeys
P. N. Barri
R. Cook
S. Dexeus
M. T. Giavazzi
A. Mantovani
Correspondencia:
D. Guerra Díaz
Servicio Medicina Psicosomática
Anglí, 45 bis.
08017 Barcelona
Guerra D, Golombok S, Brewaeys A, Cook R, Giavazzi MT, Mantovani A, Van Hall E, Crosignani PG, Barri PN, Dexeus S. Estudio europeo de familias de reproducción asistida Prog Obstet Ginecol 1998;41:283-294.
Aceptado para publicación 13/2/98
RESUMEN
En los últimos años un elevado número de niños, en aumento progresivo, ha sido concebido mediante las llamadas Técnicas de Reproducción Asistida (TRA). La aparición de familias creadas por medio de estas nuevas técnicas ha generado preguntas sobre las consecuencias psicológicas que esto pudiera tener sobre las mismas, específicamente cuando se utiliza la donación de gametos en la concepción y por tanto, cuando el niño no está relacionado genéticamente con uno o ambos padres sociales.
Se presentan algunos resultados de un estudio Europeo (realizado en España, Reino Unido, Italia y Holanda) de las relaciones familiares de familias creadas por los dos métodos más utilizados en las TRA, fertilización in vitro (FIV) e inseminación artificial de donante (IAD), en comparación con dos grupos control, uno de familias que concibieron de forma natural y otro de familias que adoptaron un niño. Las madres que concibieron mediante TRA expresaron «mayor cariño» hacia sus hijos, estaban más involucradas emocionalmente, interaccionaban más con ellos y referían menor estrés asociado a la maternidad que las madres que habían concebido de forma natural. De igual manera, los padres que habían utilizado TRA interaccionaban más con sus hijos y contribuían más en la paternidad, que los padres con un hijo concebido de forma natural.
PALABRAS CLAVE
Técnicas de Reproducción Asistida; Ajuste psicosocial.
ABSTRACT
In recent years a rapidly increasing number of children have been conceived by the assisted reproductive technologies. A major concern arising from the creation of these new types of family has been the psychological consequences for children of originating from donated gametes and thus being genetically unrelated to one or both social parents. Some findings are presented of a European study (conducted in Spain, UK, Italy and the Netherlands) of family relationships in families created as a result of the two most widely used reproductive technologies, in vitro fertilization (IVF) and donor insemination (DI), in comparison with control groups of families with a naturally conceived child and adoptive families. Mothers of children conceived by assisted reproduction expressed greater warmth towards their child, were more emotionally involved with their child, interacted more with their child and reported less stress associated with parenting than mothers who conceived their child naturally. Similarly, assisted reproduction fathers were found to interact more with their child and to contribute more to parenting than fathers with a naturally conceived child.
KEY WORDS
Assisted reproduction; Psychosocial adjustment.
INTRODUCCIÓN
En los últimos años un número elevado de niños ha sido concebido mediante las llamadas nuevas técnicas de reproducción asistida (TRA). Éstas incluyen fertilización in vitro (FIV), en la que el niño puede estar genéticamente relacionado al padre o no, inseminación artificial (IA) en la que el niño está genéticamente relacionado con la madre y puede estarlo con el padre --inseminación artificial de cónyuge (IAC) o puede ser fruto de esperma donado-- inseminación artificial de donante (IAD), y la donación de óvulos, en la que el niño está relacionado genéticamente con el padre pero no lo está con la madre. Cuando ambos, el óvulo y el esperma, proceden de donante, el niño no está genéticamente relacionado con ninguno de los progenitores. Este último grupo de niños es similar al de los niños adoptados ya que éstos tampoco están relacionados genéticamente a los padres adoptivos, pero difiere en que los padres de IAD experimentan un embarazo y desarrollan una relación con el niño desde el mismo momento del parto. En el caso de los «úteros de alquiler» (esta modalidad de reproducción asistida no está permitida en España), el niño puede no estar genéticamente relacionado con los progenitores, puede estarlo a uno o ambos, dependiendo esto de la utilización de un óvulo o de esperma donados. Tal y como apuntó Einwohner en 1989, es posible que un niño tenga hasta cinco padres: el donante de óvulo, el donante de esperma, la madre que da a luz, y los dos padres sociales, a los cuales el niño conocerá como padre y madre (1).
La aparición de familias creadas por medio de estas nuevas técnicas de reproducción ha generado multitud de preguntas sobre las consecuencias psicológicas que esto pudiera tener sobre los progenitores y los niños, específicamente cuando se utiliza la donación de gametos en la concepción y, por lo tanto, cuando el niño no está relacionado genéticamente con uno o ambos padres sociales. Es por esta razón por la que en 1989, la European Comission Party on Ethical and Legal Aspects of New Reproducttive Technologies ha recomendado los estudios de seguimiento de estas familias (2).
Se ha sugerido que la no existencia de un vínculo genético entre el niño y uno de los padres puede suponer un riesgo para la relación entre el padre no biológico y el niño (3). Cabría pues esperar que la concepción mediante donación de gametos pudiera tener consecuencias negativas para el niño resultante, en la medida en que interfiera la falta de lazos genéticos en la relación padre-niño. Más específicamente, se ha argumentado que el secreto que sigue a la inseminación de donante y a la donación de óvulos puede ser la causa de que las relaciones familiares se vean socavadas, y que los niños concebidos por la donación de gametos pudieran sentirse confusos sobre su propia identidad y con riesgo de problemas emocionales (4-7). Los niños podrían sentirse también engañados por sus progenitores al descubrir los hechos reales sobre su concepción. Se cree que los secretos dificultan los lazos familiares porque establecen fronteras entre los que lo saben y los que no y causan ansiedad cuando los temas relativos al secreto son discutidos o aparecen en el contexto familiar (8).
La Sociedad Americana de Esterilidad recomendó en 1990 que se dijera a los niños concebidos mediante donación de gametos la verdad sobre sus orígenes. Es ley en el Reino Unido, en la que es obligatorio dar información no-identificativa sobre la donación a estos niños cuando tienen 18 años. En Suecia, los individuos que han sido concebidos por donación de gametos tienen incluso derecho a información identificativa, lo que les permite contactar al donante cuando se hacen mayores. Este movimiento de «apertura» se debe a las investigaciones realizadas sobre la adopción que han demostrado que, para algunas personas al menos, el conocimiento sobre sus orígenes genéticos es importante para el desarrollo de un claro sentido de identidad(9-11).
Los niños concebidos por donación de gametos pudieran beneficiarse también del conocimiento de su pasado. Snowden en 1990 entrevistó a algunos adultos jóvenes, que fueron concebidos mediante inseminación de donante y no encontró evidencias que sugiriesen que se habían traumatizado por la información de su concepción, o que estaban inseguros sobre su identidad o que la relación padre-niño se hubiera deteriorado (4). Es importante recordar sin embargo, que los niños adoptados difieren de los niños concebidos mediante donación de gametos no sólo en que en los últimos generalmente existe una relación genética con uno de los progenitores, sino también en que fueron dados para adopción por su madre biológica. El hecho de que el niño haya sido deseado pudiera constituir una importante diferencia.
Otros problemas que se han mencionado sobre las consecuencias de las TRA en el funcionamiento de la familia y el desarrollo del niño son los relativos al potencial impacto negativo que pueda tener en las relaciones familiares la experiencia de los progenitores al pasar por tratamientos e investigaciones de esterilidad, que a menudo duran varios años. Se ha sugerido que las parejas que no han podido resolver su problema de esterilidad pudieran experimentar dificultades en sus relaciones con sus hijos adoptados (12-14).
Puede ser, también, que las relaciones familiares se deterioren cuando uno o los dos miembros de la pareja continúa sintiéndose trastornado por su esterilidad o por la de su pareja después del nacimiento del niño. Además, mientras que algunas parejas encuentran que la experiencia de su esterilidad no tiene efectos deteriorantes sobre su matrimonio, para otros el estrés de la esterilidad así como la naturaleza estresante de los procedimientos que supone el tratamiento de la misma, les lleva a dificultades maritales (15). Un factor común de las nuevas TRA es la alienación del padre del proceso de concepción que, en sí mismo, puede suponer una grieta en el matrimonio. Para las parejas cuyas dificultades de relación persisten, los problemas probablemente se traspasarán al niño (16,17).
Sin embargo, existen evidencias empíricas cada vez mayores que demuestran que el desarrollo socioemocional de los niños está fuertemente relacionado a la calidad de las relaciones de adhesión del niño con sus progenitores(18). Desde la perspectiva de la teoría de la adhesión, lo que se considera de importancia para el desarrollo de relaciones seguras, es la respuesta de los progenitores y no la relación biológica (19,20). Dado que la mayoría de los niños concebidos mediante donación de gametos no son informados sobre sus orígenes, cualquier dificultad que experimenten no puede ser atribuida a este conocimiento. Parece ser, por lo tanto, que es más probable que las dificultades en el desarrollo emocional y social de los niños creados por esta modalidad de TRA aparezcan cuando estos métodos de concepción interfieren con el proceso de interacción entre los padres y el niño.
A la vista de las diferentes opiniones existentes respecto a los resultados pronósticos en los niños concebidos mediante TRA, y la ausencia de datos empíricos en la actualidad sobre las consecuencias para estas familias, el objetivo de este estudio fue el de investigar la calidad de las relaciones progenitores-niños en familias creadas como resultado de las dos técnicas más comúnes en reproducción asistida, FIV e IAD, y comparar estas familias con dos grupos controles, uno de familias con un niño concebido de forma natural y otro de familias con un niño adoptado. Las familias con un niño concebido mediante donación de óvulos no se incluyeron en el estudio ya que en el momento del inicio de la investigación existía un número muy pequeño de niños que hubieran nacido como resultado de esta técnica.
En años recientes se ha prestado mayor atención al contexto social de las familias y a los procesos a través de los cuales el ambiente social afecta a las relaciones familiares. Es importante recordar por lo tanto, que pueden existir actitudes negativas sobre las técnicas de reproducción, con procedimientos como la FIV y la IAD, que en ocasiones son considerados inmorales o antinaturales. Como resultado de esto, muchas familias con un niño concebido mediante TRA pueden sentir prejuicios hacia la comunidad e incluso hacia familiares y amigos. La inclusión en el presente trabajo de países del norte y sur de Europa nos permite la evaluación de las actitudes culturales hacia las TRA, así como un examen de las actitudes prevalentes en el funcionamiento de las familias resultado de estas nuevas técnicas de reproducción. Por ejemplo, se podría esperar que los progenitores que hicieron IAD del norte de Europa que es predominantemente protestante, fueran más dados a hablar a sus hijos sobre sus orígenes genéticos que los progenitores que realizaron IAD de los países predominantemente católicos del sur. También cabría esperar que los niños que supieron la verdad sobre sus orígenes estuvieran mejor adaptados psicológicamente que los que no la supieron.
MÉTODO
Sujetos
Participaron en el estudio dos países del norte de Europa (Reino Unido y Holanda) y dos países del sur de Europa (España e Italia). Un centro de cada uno de estos países participó en la investigación con el propósito de entrevistar un mímimo de 25 familias de cada uno de los cuatro grupos. Tal y como se muestra en la tabla 1, se estudiaron 116 familias con un niño concebido mediante FIV y 111 familias con un niño concebido mediante IAD. En cada uno de los países se propuso al total de las familias de cada una de las clínicas de esterilidad que tenían niños entre cuatro y ocho años que tomaran parte en el estudio. La tasa de respuesta para FIV e IAD respectivamente fue del 76% y del 47%. El grupo control de 115 familias adoptivas se recluto a través de agencias de adopción en las que se solicitaba la participación de familias que tuvieran un niño entre cuatro y ocho años de edad que hubiera sido adoptado en su primer año de vida. La tasa de respuesta fue del 72%. Las 120 familias con un niño concebido de forma natural (independientemente de si había sido un niño deseado o no) se reclutaron a través de los archivos de las unidades de maternidad y a través de los colegios, y fueron apareadas en todo lo posible a los otros grupos en cuanto a la edad de la madre, clase social y número de integrantes de la familia. La tasa de respuesta en este grupo fue del 65%. Los niños con problemas mayores de anormalidades congénitas, los que habían tenido complicaciones obstétricas o perinatales, que podían suponer daño cerebral o riesgo de una incapacidad persistente, y los niños de embarazos múltiples, no se incluyeron en el estudio.
Todos los padres fueron contactados en un principio mediante una carta desde la clínica o la agencia de adopción. Aquellos que estaban de acuerdo en participar fueron visitados dos veces en su casa por un entrevistador que había sido entrenado en las técnicas del estudio. En la primera visita se recogían datos de la madre mediante una entrevista, y de los dos padres mediante unos cuestionarios. Algunas madres y la mayoría de padres devolvieron sus cuestionarios por correo y se obtuvieron cuestionarios completados de un 88% de madres y de un 78% de padres. Un 68% de maestros también completaron los cuestionarios que les fueron enviados. Para poder mantener la confidencialidad y minimizar el sesgo no se informó a los maestros de la naturaleza precisa del estudio. Así es que se les dijo que los niños estaban participando en un estudio general de desarrollo del niño. En la segunda visita se recogieron datos de los niños mediante la utilización de una batería de pruebas estandarizada. La evaluación completa se consiguió en un 88% de los niños. Los resultados del desarrollo emocional de los niños se presentaran en otra publicación.
Material
Estado marital y psiquiátrico de los padres
Tanto el padre como la madre completaron el Golombok Rust Inventory of Marital State-GRIMS (21,22), un cuestionario que mide la calidad de la relación marital. También completaron el Trait Anxiety Inventory (23) y el Beck Depression Inventory (24) como medidas de la ansiedad y de la depresión respectivamente. Estos tres instrumentos han demostrado tener buena fiabilidad y discriminar bien entre grupos clínicos y no clínicos.
Calidad de la paternidad-maternidad
La calidad de la maternidad se evaluó mediante una entrevista estandarizada a la madre utilizando una adaptación de la técnica desarrollada por Quinton y Rutter (1,25). Este procedimiento ha sido validado mediante evaluaciones observacionales de la relación madre-hijo en casa, y ha demostrado tener un alto grado de concordancia entre evaluaciones globales de la calidad de la maternidad por entrevistadores y observadores (validez concurrente, r = 0,63). La entrevista que se registró mediante grabadora y duraba entre hora y hora y media, se realizaba con la madre a solas. La calidad de la interacción padre-hijo también era evaluada durante la entrevista a la madre para obtener datos sobre el cariño, la hostilidad, la sensibilidad a las necesidades del niño, la implicación del padre y la efectividad y consistencia del control. Se pedía a las madres que describieran la rutina diaria del niño referentes a comidas, colegio y actividades de ocio con el padre y la madre. Se preguntaba también sobre la forma en que se desenvolvía el padre con cualquier problema asociado a estas áreas. Se obtuvieron cuatro índices globales de la calidad de la maternidad-paternidad, teniendo en cuenta la información obtenida durante la entrevista: (i) afecto que se puntuaba en una escala de seis puntos en un rango desde «cero» - «ninguno» a «cinco» - «alto». Esta evaluación del afecto de la madre hacia el niño se basó en el tono de voz y la expresión facial de la madre cuando hablaba del niño, las expresiones espontáneas de afecto hablando sobre el niño, la comprensión sobre las dificultades experimentadas por el niño, y el entusiasmo e interés por el niño como persona, (ii) implicación emocional que se puntuaba en una escala de cinco puntos desde «cero»- «poca o ninguna» hasta «cuatro» - «extrema». Esta evaluación se obtuvo teniendo en cuenta la forma en que el día de la familia estaba organizado alrededor del niño, la intensidad en que las necesidades o intereses del niño estaban por encima de los de otros miembros de la familia, la forma en que la madre estuviera sobrepreocupada, si sobreprotegía o inhibía al niño de actividades independientes y apropiadas para su edad, la frecuencia con que la madre dejara al niño al cuidado de otros cuidadores, y la extensión en que la madre tuviera intereses o actividades que no fueran las relacionadas con el niño. (iii) interacción de la madre-niño e interacción del padre-niño fueron puntuadas cada una desde «cero» - «muy pobre» hasta «cuatro» - «muy buena». Estas puntuaciones de la calidad de la interacción entre los progenitores y el niño se basaron en las referencias de la madre a la magnitud en la que el padre y el niño disfrutaban de la compañía mutua, el deseo de estar juntos, de emplear el tiempo juntos, de lo que disfrutaban compartiendo actividades y demostraban afecto físico. Mientras que no se ha establecido la validez de las referencias de la madre sobre la interacción del padre-hijo utilizando datos observacionales, sí se encontró una correlación del 0,4 en los datos de Reino Unido entre los informes de las madres sobre la interacción padre-hijo y los informes de los padres sobre la dificultad que entraña manejar al niño medido mediante la subescala del Parenting Stress Index (forma abreviada) (26). Esto supone alguna evidencia para la validez de los informes de las madres sobre la interacción padre-niño, particularmente si tenemos en cuenta las diferencias entre estas dos medidas. Se codificaron 27 entrevistas escogidas al azar en RU por un segundo entrevistador que era «ciego» al tipo de familia para poder calcular la fiabilidad entre entrevistadores. Se encontró un coeficiente de Pearson para el afecto del 0,75; para la implicación emocional del 0,63; para la interacción madre-niño del 0,72 y para la interacción padre-niño del 0,69.
La forma abreviada del Parenting Stress Index (PSI/SF)(26) se administró a ambos progenitores para obtener una evaluación estandarizada del estrés asociado a la paternidad-maternidad. Esta prueba produce una puntuación total del nivel global del estrés sobre la paternidad-maternidad que un individuo experimenta. La fiabilidad test-retest de este instrumento es muy elevada al cabo de seis meses. La validez concurrente y predictiva también ha sido demostrada para la versión amplia del cuestionario, y la versión abreviada correlaciona elevadamente con la versión amplia.
Los datos de la entrevista se utilizaron también para obtener puntuaciones de la contribución del padre a la paternidad en lo referente a ayuda a la madre en el cuidado del niño (puntuado en una escala de cinco puntos, de «cero» - «no ayuda», hasta «cuatro» - una ayuda máxima»), la ayuda en la disciplina administrada al niño (puntuado en una escala de siete puntos, desde «uno» - «items exacerbados» hasta «siete» - «máximo», de los sentimientos de los abuelos hacia el niño (puntuados en una escala de cuatro puntos de «uno» - «feliz» hasta «cuatro» - «rechazo»), y de la ayuda de los amigos a la madre en el cuidado del niño (puntuado en una escala de tres puntos desde «uno» - «discuten todos los problemas» hasta «tres» - «no discuten ningún problema»).
En el estudio también se entrevistó a las madres que concibieron a un niño mediante IAD sobre su «abertura» acerca de la circunstancia de la concepción del niño. Se obtuvo información sistemática de estas madres para saber si les habían dicho o no al niño sobre sus orígenes, y si habían hablado de lo mismo con miembros de su familia o con amigos.
Se realizó la comparación de los grupos mediante un análisis de la covarianza en una dirección, siendo la covariables la edad del niño, la edad de la madre, la clase social y la amplitud familiar. Los análisis siguientes de contraste se realizaron para contestar respuestas específicas: (i) Reproducción Asistida vs Concebidos de forma Natural (RA vs NC). Mediante este contraste se examinó si las familias con un niño concebido mediante reproducción asistida (FIV e IAD) son diferentes a las familias con un niño concebido de forma natural. (ii) Reproducción Asistida vs Adoptados (RA vs A). Este contraste examinó si las familias con un niño concebido mediante reproducción asistida (FIV e IAD) son diferentes de las familias con un niño adoptado. (iii) Fecundación In Vitro vs Inseminación Artificial de Donante (FIV vs IAD). Este contraste determina si las familias de FIV y de IAD difieren unas de otras y por lo tanto, examina las consecuencias de la no relación genética de uno de los progenitores. Para cada variable se realizó también un ANOVA en dos direcciones siendo los factores el grupo y el país, para identificar las interacciones significativas entre grupo y país.
RESULTADOS
Hubieron proporciones similares de niños y niñas en cada grupo y en cada país. Se realizó un ANOVA de dos colas con grupo a cuatro niveles (FIV, AID, adoptados y concebidos naturalmente) y país a cuatro niveles (RU, España, Italia y Holanda), para cada una de las variables dependientes siguientes: edad del niño, edad de la madre, clase social y número de miembros en la familia. Se encontró un efecto significativo para la edad del niño por grupo [F (3.466) = 10,84; p < 0,0001], y la interacción fue también significativa [F (9,446) = 3,81; p < 0,001]. El resultado de las medias demostró que los niños adoptados eran los mayores, cuyas edades medias eran de seis años y cuatro meses, y los niños de FIV los más pequeños, con una media de cinco años y cinco meses. El efecto interactivo mostró niños más mayores adaptados y más pequeños de FIV en Holanda. Un efecto significativo de grupo se observó para la edad de la madre [F (9,446) = 9,48; p < 0,0001], y una interacción significativa también [F (9,446) = 2,49; p < 0,01]. Las madres adoptivas fueron las de mayor edad (edad media 40 años) y las de insemninación de donante las más jovenes (edad media 37 años). La interacción significativa resultó en las madres españolas que concibieron de forma natural más jovenes. Con respecto a la clase social medida por la ocupación del padre, hubo una diferencia significativa entre los grupos [F (3,446) =11,54; p < 0,0001], siendo las familias de niños concebidos de forma natural las que obtuvieron el grado más alto y las familias de IAD las más bajas, y entre familias [F (3,446) = 12,97; p < 0,0001] reflejando la clase social más alta en Italia y la más baja en la muestra inglesa. También se encontraron diferencias significativas en el número de miembros de la familia. El efecto mayor para el grupo [F (3,446) = 9,14; p < 0,0001] mostró que habían más niños en las familias de concepción natutral, y por país [F (3,446) = 6,78; p < 0,001] mostró que habían menos niños en las familias de España e Italia que en RU y Holanda. La interacción entre grupos y países [F (9,446) = 2,23; p < 0,05] mostró familias más pequeñas en FIV e IAD y mayores en CN en Italia. Aunque no se consiguió un apareamiento completo, las diferencias entre los grupos y países que se identificaron para la edad del niño y de la madre, y también para la clase social y la amplitud de la familia, no fueron grandes en términos reales. Por ejemplo, la diferencia entre las medias de edad del grupo más mayor de niños (adoptados) y el grupo de los menores (FIV) fue menor de un año. Sin embargo, ya que se encontraron diferencias significativas entre grupos y países, se introdujeron estas variables demográficas en todos los análisis como covariantes.
Estado psiquiátrico y marital de los progenitores
Casi todos los progenitores eran casados (cuatro parejas de FIV y ocho parejas de niños concebidos de forma natural estaban cohabitando), y tan sólo 15 de las parejas (3,3%) eran separadas o divorciadas (siete FIV, dos IAD, uno adoptivos y cinco concebidos de forma natural). Con respecto a la calidad de la relación marital de las parejas que no se habían separado o divorciado, se encontraron diferencias de grupo en el GRIMS para las madres [F (3,387) = 6,02; p < 0,001], indicando una más baja incidencia de dificultades maritales entre las madres adoptivas [User Contrast (RA vs A); p < 0,001], pero no entre los padres. No se encontraron interacciones significativas grupo por país en las puntuaciones del GRIMS.
Se encontró una diferencia significativa en los niveles de ansiedad evaluados mediante el Trait Anxiety Inventory entre las madres [F (3,400) = 3,43; p < 0,05] pero no entre los padres, reflejando una ansiedad más baja entre las madres que habían tenido un niño mediante técnicas de reproducción asistida que entre las madres que tuvieron un niño concebido de forma natural [User Contrast (RA vs CN); p < 0,01], así como una interacción significativa grupo por país para los padres [F (3,342) = 2,29; p < 0,05], debido en gran medida a los elevados niveles de ansiedad entre los padres que concibieron de forma natural en todos los países excepto en Holanda. De forma similar, existió una diferencia en los grupos en la depresión evaluada mediante el Beck Depression Inventory para las madres [F (3,398) = 2,85; p < 0,05] pero no para los padres, mostrando niveles inferiores de depresión entre las madres de reproducción asistida que entre las madres con un niño concebido naturalmente [User Contrast (RA vs CN); p < 0.05]. Las interacciones grupo por país no fueron significativas ni para las madres ni para los padres.
Calidad de la maternidad-paternidad
Se encontró una diferencia significativa entre los grupos para el afecto [F (3,453) = 4,58; p < 0,01]. Los análisis de contraste demostraron que las madres con un niño concebido mediante reproducción asistida expresaron de forma significativa mayor afecto hacia sus niños que las madres con un niño concebido de forma natural [User Contrsat (RA vs CN); p < 0,001]. Las madres de reproducción asistida no diferieron de las madres adoptivas en esta variable, y no se hallaron diferencias significativas en la expresión del afecto a los niños en función del tipo de técnica de reproducción asistida (Fig. 1).
Figura 1.Calidad de la maternidad.
Los grupos también diferieron en el nivel de la implicación emocional de las madres con el niño [F (3,453) = 4,93; p < 0,01]. Demostraron mayor implicación emocional las madres de los niños concebidos mediante reproducción asistida que las madres con un niño concebido de forma natural [User Contrast (RA vs CN); p < 0,001], no hallándose diferencias entre las madres de FIV y las de IAD. El nivel de implicación emocional mostrado por las madres de reproducción asistida era similar al de las madres adoptivas (Fig. 2).
Figura 2.Nivel de implicación emocional de las madres.
Se encontró una diferencia de grupos para la interacción padre-niño [F (3,443) = 3,96; p < 0,01], pero no se encontraron para la interacción madre-niño. Los padres de los niños concebidos mediante reproducción asistida mostraron mayor interacción con sus niños que los padres de niños concebidos de forma natural [User Contrast (RA vs CN); p < 0,01]. No hubo diferencias en la calidad de la interacción padre-niño entre los padres de FIV e IAD, y los padres de niños adoptados no se diferenciaron significativamente de los padres de los niños concebidos mediante reproducción asistida. Aunque no se encontró una diferencia global de grupo para la interacción madre-niño, el contraste entre las madres de reproducción asistida y las que concibieron de forma natural alcanzó la significación [User Contrast (RA vs CN); p < 0,01] indicando mayor interacción entre las madres y los niños de las familias de reproducción (Figs. 3 y 4).
Figura 3. Interacción madre-niño.
Figura 4. Interacción padre-niño.
Cuando se repitieron estos análisis utilizando un ANOVA de dos colas, con los grupos y los países como factores, no se encontraron interacciones significativas grupo por país para ninguna de las variables de maternidad-paternidad derivadas de la entrevista. Esto demostró que el patrón de las diferencias de grupo (p. ej. mayor afecto, implicación emocional e interacción), mostrado por los progenitores de reproducción asistida fue similar en todos los países estudiados.
Se evaluó el estrés asociado a la maternidad-paternidad mediante el Parenting Stress Index (Forma abreviada), las puntuaciones diferieron entre los gr upos de mujeres [F (3,401) = 3,49; p < 0,05] pero no entre los padres, refiriendo las madres de reproducción asistida niveles de estrés significativamente más bajos que las madres que concibieron de forma natural [User Contrast (RA vs CN); p < 0,05]. Una interacción significativa entre grupo y país se encontró para los padres [F (9,343) = 1,92; p < 0,05] refiriendo menos estrés por la paternidad los padres de inseminación de donante en España y mayor estrés los padres adoptivos de Italia.
Una diferencia significativa se encontró en la contribución de los padres, a la paternidad [F (3,438) = 3,90; p < 0,01], de manera que los padres de reproducción asistida estaban más involucrados en el cuidado de los niños que los padres de niños concebidos de forma natural [User Contrast (RA vs CN); p < 0,01]. Sin embargo, una interacción significativa grupo por país también se identificó [F (9,426) = 3,79; p < 0,001] que mostró ser mucho más importante para los padres de Holanda. Los grupos también diferieron significativamente con respecto a la ayuda del padre en controlar y administrar disciplina al niño [F (3,438) = 3,91; p < 0,01]. Los análisis de contraste indicaron que los padres de niños adoptados contribuían más a la disciplina del niño que los padres de reproducción asistida (RA vs A; p < 0,05). La interacción grupo por país no fue significativa. No se encontraron diferencias significativas en la ayuda recibida por los amigos de las madres.
Con respecto a la estimación de los sentimientos de los abuelos hacia los niños dada por las madres, no se hallaron diferencias significativas entre los grupos, ni hubo interacción grupo por país tanto para los abuelos y abuelas maternos como paternos.
Hablar sobre la inseminación de donante
Ninguno de los progenitores de ninguno de los cuatro países estudiados había hablado a sus niños sobre su método de concepción. Cuando se preguntó a las madres si habían planeado decir algo a los niños en el futuro, la mayoría (75%) refirió haber decidido no decírselo, un 13% estaban indecisas y sólo el 12% planeaban decírselo algún día. Se encontró una diferencia significativa entre los países con respecto a la actitud sobre decir al niño la verdad [X2 = 20,56; p < 0,01]. Los progenitores italianos estaban más en contra de decírselo, con un 100% habiendo decidido no decirlo, seguidos de los ingleses y los holandeses de los cuales un 82% y un 76% respectivamente habían decidido no decirlo. En España los padres parecían más abiertos a considerar la idea de decírselo, con sólo un 48% de ellos habiendo decidido definitivamente no decírselo nunca (Fig 5).
Figura 5.Decirle al niño sobre sus orígenes: % de progrenitores que decidieron no decirlo nunca.
Aunque la mayoría de progenitores de inseminación de donante habían decidido no decir a su niño el método de concepción, más de la mitad (56%) lo habían explicado a un amigo o a un familiar. No se encontró una diferencia significativa en esta variable entre los países. Se preguntó a las madres de inseminación de donante sobre el miembro de la familia a quien se les había explicado. Aunque la mayoría de los progenitores no se lo habían contado a los abuelos, más de un tercio (39%) de los abuelos maternos habían compartido el secreto en comparación a sólo un cuarto (23%) de abuelos paternos. No hubieron diferencias significativas entre los países sobre el haberlo explicado a los abuelos maternos o paternos. Además, no hubieron diferencias significativas entre países sobre haberlo explicado a los amigos. En general, el 71% de la muestra no se lo había explicado, un 28% se lo había explicado a unos pocos amigos, y tan sólo un 1% lo había hecho a muchos amigos.
DISCUSIÓN
Los hallazgos de este estudio demuestran que las madres de niños de reproducción asistida muestran mayor afecto hacia sus hijos, están más implicadas emocionalmente, interaccionan más con ellos y refieren menos estrés asociado con la maternidad que un grupo de control de madres con niños concebidos de forma natural. Asimismo, se encontró que los padres de reproducción asistida interaccionaban más con sus hijos y contribuían más en la paternidad (particularmente en Holanda) que los padres que habían concebido de forma natural. Lo que pareció no suponer una diferencia importante en cuanto a la calidad de la maternidad-paternidad en las familias de reproducción asistida fue si se había utilizado o no esperma de donante en la concepción del niño, no hubieron diferencias entre familias de FIV o de IAD en estas variables. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la tasa de respuesta del grupo de IAD fue más baja, suponemos que esto se debió a un mayor temor por parte de los progenitores a que se descubriese el secreto sobre la concepción del niño. Una mayor evidencia de que la falta de un vínculo genético entre uno o ambos progenitores no tiene una consecuencia negativa para la interacción padres-niño aparece en el hallazgo de que las familias adoptivas eran similares a las de reproducción asistida con respecto a las medidas de maternidad-paternidad. La única excepción fue que los padres adoptivos contribuyeron más a la disciplina del niño que los padres de reproducción asistida. Cuando se hallaron diferencias en relación al buen estado emocional de los progenitores, fueron diferencias que reflejaron mayor adaptación emocional entre las madres de reproducción asistida y mayor satisfacción marital entre las madres adoptivas.
Para la mayoría de medidas utilizadas en este estudio, no se identificaron interacciones grupo por país, demostrando que los hallazgos relativos a la calidad de la maternidad-paternidad fue similar en cada uno de los cuatro países estudiados. Las pocas excepciones estaban casi totalmente asociadas con el estado psicológico de los padres más que a la calidad de la relación familiar.
Contrariamente a lo esperado, no hubieron evidencias de que las actitudes hacia la reproducción asistida fueran diferentes entre la Europa del norte y la del sur. Es sorprendente que ninguna de las 111 familias de inseminación de donante que participaron en la investigación le hubiera hablado a sus niños sobre sus orígenes genéticos. Esto sugiere que la inseminación de donante no se percibe generalmente como una vía aceptable hacia la paternidad en ninguno de los países estudiado. Mientras que el hecho de que se haya mantenido el secreto a niños en edades de cuatro a ocho años no parece negativo en la relación familiar o en el desarrollo psicológico del niño, permanece la incógnita sobre si el secreto llevará a dificultades a los niños cuando crezcan. Podría esperarse que los problemas aparezcan en la adolescencia que es el momento en la que los aspectos sobre la identidad y las dificultades en la relación con los progenitores aparece más sobresalientemente. Ciertamente, se ha visto que los niños adoptados muestran un incremento en los problemas emocionales y conductuales en la adolescencia en comparación a los niños no adoptados (36), además de un incremento en el interés por sus progenitores biológicos (11). Es importante el remarcar que la tasa de respuesta en las familias de inseminación de donante fue tan sólo del 47%, y que aquellas familias que estaban experimentando problemas probablemente fueron más reacias a participar en el estudio. Nuestra impresión fue sin embargo, que la baja tasa de respuesta reflejó la preocupación de los progenitores por el hecho de que participar en el estudio fuera un peligro para el secreto de la concepción de su niño.
Como resultado de la complejidad ética y legal que la reproducción asistida supone, se han establecido normas reguladoras en algunos países europeos que monitorizan y controlan la práctica de estos procedimientos. Ha habido una preocupación generalizada sobre las consecuencias psicológicas para los niños que han sido concebidos mediante técnicas de reproducción asistida, particularmente cuando se ha utilizado la donación de gametos en la concepción del niño. Si la información sobre la identidad del donante debiera ser dada o no sigue siendo una cuestión que consideran los políticos de los países europeos. En el Reino Unido, las clínicas que tienen licencia para realizar TRA deben considerar la salud del niño en todas las decisiones relacionadas con la oferta de tratamiento a los padres potenciales y se ha legislado el dar información no identificativa sobre el donante a la edad de 18 años. Incluso se ha previsto hacer un cambio en la legislación en el futuro que permita a los adultos concebidos mediante donación de gametos el poder contactar con los padres genéticos. En Holanda, este tema permanece todavía en debate y la legislación sobre el mantenimiento del secreto está por legislar. En España, existe legislación que controla algunos aspectos de la reproducción asistida y de momento, se legisla el mantenimiento del secreto sobre la donación. Aunque no existen leyes en Italia, se ha instituido un sistema de regulación realizado por profesionales en el campo. En general, en un número amplio de países europeos se ha convertido en ley o lo será en un corto período de tiempo el que aquellas parejas que realizan TRA que consideren la utilización de donación de gametos reciban apoyo psicológico que explore las implicaciones para el futuro de la familia que tendrá un niño que no estará genéticamente relacionado con uno o ambos progenitores. Es crucial el obtener datos sistemáticos sobre las consecuencias reales para los niños producto de TRA y sus progenitores para que los políticos puedan tomar mejor sus decisiones y para poder ofrecerles un apoyo psicológico más eficaz a los futuros progenitores.
AGRADECIMIENTOS
Queremos agradecer la ayuda de Dr. Ferrareti y Dr. Gianaroli, de Boloña; a Miguel Casas, Fina Gómez y Dr. Suris, de Barcelona; Nelleke Koudijs, Danielle Van Dort y Francien Vunderinck, de Leiden, y Margaret Pain y Clare Murray, de Londres. Este estudio fue subvencionado por la Comisión Europea con un programa de investigación BIOMED I.
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