CASOS CLÍNICOS
0PROGRESOS DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
Volumen 41 Número 5 Junio 1998
Carcinomatosis peritoneal calcificada como forma de presentación atípica del carcinoma papilar seroso de ovario
Peritoneal calcified carcinomatosis as atypical presentation of serous papillary carcinoma of the ovary
C. Campos
J. I. Hernández González
P. Caveda
C. Izquierdo
A. Gracia
J. Pérez Redondo
Servicio de Radiodiagnóstico
Hospital de Cabueñes
Cabueñes, s/n.
33280 Gijón (Asturias)
Correspondencia:
C. Campos Álvarez
C/ Pérez de la Sala, 18. 4.º A
33007 Oviedo (Asturias)
Aceptado para publicación 23/1/98
Campos C, Hernández González JI, Caveda P, Izquierdo C, Gracia A, Pérez Redondo J. Carcinomatosis peritoneal calcificada como forma de presentación atípica del carcinoma papilar seroso de ovario. Prog Obstet Ginecol 1998;41:310-313.
INTRODUCCIÓN
De todos los tumores del aparato genital, el carcinoma de ovario es el que tiene mayor mortalidad (1), siendo su forma más habitual el carcinoma seroso. Cuando se diagnostican, el 70% tienen metástasis, bien por diseminación transperitoneal, linfática o hematológica.
Revisamos el caso de una carcinomatosis peritoneal con amplias zonas de degeneración cálcica psammomatosa en el contexto de un carcinoma papilar seroso de ovario. En este tumor se describen calcificaciones en las metástasis con una incidencia de hasta un 30% (2) que con frecuencia pasan desapercibidas radiológicamente. Consideramos el TC (Tomografía Computerizada) como el método de exploración idóneo para su detección, así como de los implantes sólidos no calcificados y de la ascitis acompañante (3).
CASO CLÍNICO
Mujer de 75 años que consulta por aumento del perímetro abdominal.
A la palpación abdominal se objetiva una masa de consistencia dura que ocupa prácticamente todo el abdomen. En la exploración ginecológica se observa un cérvix atrófico con fondos de saco borrados y una masa inmóvil y dura que se tacta en Douglas hacia la derecha.
La radiografía simple de abdomen muestra múltiples áreas calcificadas distribuidas difusamente (Fig. 1). Se realiza TC abdominal donde se define una masa pélvica, heterogénea, parcialmente calcificada, con bordes mal definidos, sugestiva de neoplasia ginecológica. También se observa engrosamiento mesentérico y de épiplon mayor, parcialmente calcificado (Fig. 2), calcificaciones perihepáticas, periesplénicas y ascitis, (Fig. 3). Hallazgos sugestivos de carcinomatosis peritoneal abundantemente calcificada.
Figura 1. Radiografía simple de abdomen con extensas áreas de calcificación diseminadas por la cavidad abdominal, de distribución intraperitoneal
Figura 2.Pastel omental con amplias zonas de calcificación. Ascitis. Adenopatía interaortocava con calcio en su interior.
Figura 3. Calcificaciones perihepáticas y periesplénicas.
Se realiza laparotomía exploradora con toma de biopsias, confirmándose los hallazgos del TC, con presencia de un gran bloque pélvico formado por el aparato genital con adherencias de ciego y sigmoides, siendo el diagnóstico histológico de carcinoma papilar seroso.
La paciente inicia tratamiento quimioterápico (Melfalan) y controles de la enfermedad mediante marcadores CA-125 y B72.3, que descienden durante los primeros cinco meses, manteniendo buen estado clínico durante este tiempo.
En el sexto mes posterior al diagnóstico, comienza con tenesmo rectal casi continuo y dolores abdominales difusos.
Se demuestra aumento de la ascitis por TC. Estos síntomas se intentan controlar con diuréticos y analgésicos. Tras evidenciar aumento de los marcadores, se inicia tratamiento sintomático.
Con esta pauta la paciente continúa durante 16 meses durante los cuales sufre deterioro progresivo, persistiendo las alteraciones digestivas. Este proceso culmina con la aparición de tres cuadros consecutivos de hemorragia digestiva alta, con intervalos de un mes entre cada uno de ellos, en el último de los cuales fallece, habiendo transcurrido dos años desde el momento del diagnóstico.
DISCUSIÓN
La presentación clínica del carcinoma seroso de ovario suele ser oligosintomática. Ello conlleva que en el momento del diagnóstico en el 70% de los c asos, esté ya diseminado, presentando estadios II, III o IV según la FIGO (1). Hay ascitis en el 60% de los casos (probablemente originada por obstrucción de las vías de drenaje linfático). También se encuentran implantes peritoneales, que pueden contener calcificaciones en su interior hasta en un 30% de los casos. El tamaño de estos implantes es variable, algunos son de tan pequeño tamaño que solamente una valoración laparoscópica permitiría su detección. Incluso podemos observar implantes de mayor tamaño en ausencia de ascitis, lo que orienta hacia la no obstrucción de las vías de drenaje linfático.
Los implantes calcificados, inicialmente se describieron en las regiones perihepáticas y periesplénicas (2). En nuestro caso, se observan, además, en otras localizaciones, como épiplon mayor, mesenterio, fondos de saco peritoneales pélvicos, en el seno del tumor y en adenopatías retroperitoneales.
Desde el punto de vista radiológico, la presencia de masas peritoneales sólidas con calcio en su interior puede corresponder a tumores primarios, metastásicos e, incluso, se pueden observar calcificaciones en procesos infecciosos como la peritonitis tuberculosa (4).
Entre los tumores peritoneales primarios, se describen calcificaciones en zonas de degeneración o de hemorragia en el mesotelioma, otros tumores más raros, como los mesenquimatosos primarios de peritoneo pueden tener calcio en zonas de necrosis. También se hallan calcificaciones en el carcinoma papilar primario de peritoneo del que luego hablaremos.
En la enfermedad metastásica peritoneal se describen calcificaciones en los implantes de tumores predominantemente mucinosos, sobre todo de colon y en el carcinoma ovárico.
En la peritonitis tuberculosa las calcificaciones se encuentran en el seno de los granulomas caseificantes típicos (5,6).
El diagnóstico definitivo nos lo dará inevitablemente la anatomía patológica.
El carcinoma papilar seroso peritoneal se describió tras observar que en un 15% de las laparotomías hechas para el estadiaje de supuestos carcinomas seroso de ovario se descubrieron ovarios preservados o mínimamente afectados, definiéndose así otra entidad conocida como carcinoma papilar seroso peritoneal, cuya etiología no está clara (7).
Para diferenciar entre ambas variedades: primario peritoneal u ovárico, se recurrió a varios métodos, marcadores tumorales etc. (8), que no resultaron concluyentes, considerándose actualmente, como hallazgo diferencial, la invasión masiva ovárica (9).
Dada la relativa alta frecuencia señalada de calcificaciones en implantes peritoneales, en el seno del carcinoma papilar seroso de ovario, creemos que constituyen un dato importante para la valoración radiológica de la diseminación tumoral.
Recomendamos como método diagnóstico más adecuado el TC de abdomen (10,11), conservando la laparotomía exploradora su valor, tanto para la detección de pequeños implantes (< 2 cm.), como para definir la integridad ovárica.
BIBLIOGRAFÍA
1 Jeff Boyd, Stephen C. Rubin. Hereditary ovarian cancer: molecular genetics and clinical implications. Gynecologic Oncology 1997;64:196-206.
2 Donald G Mitchell, Michael C. Hill, Suvimol Hill, Charles Zaloudek. Serous Carcinoma of the ovary CT identification of metastatic calcified implants. Radiology 1986;158:649-52.
3 Franchi M, La Fianza A, Babilonti L, Bolis PF, Dore R, Legnani L y cols. Serous carcinoma of the ovary: Value of computed tomography in detection of calcified pleural and pulmonary metastatic implants. Gynecological Oncology 1990;39:85-8.
4 John R. Haaga. Peritoneo y mesenterio. En TC y RM diagnóstico por la imagen corporal total. Mosby-Doyma 1996;II:1281-6.
5 Ronald D Hanson, Tim B Hunter. Tuberculous peritonitis CT appearance. AJR 1985;144:931-2.
6 Donald H Hulnick, Alec J Megibow, David P Naidich, Susan Hilton, Emil J Balthazar. Kyungheec. Abdominal tuberculosis: CT evaluation. Radiology 1985;157:199-204.
7 Maureen A Killackey, Anne R Davis. Papillary serous carcinoma of the peritoneal surface: Matched-case comparision with papillary serous ovarian carcinoma. Gynecologic oncology. 1993;51:171-4.
8 Gitsch G, Tabery U, Figl W, Breitenecker G. The diferential diagnosis of primary peritoneal papillary tumors. Arch Gynecol Obstet 1992;251:139-44.
9 Blake Gilks C, Debra A Bell, Robert E Scully. Serous psammocarcinoma of the ovary and peritoneum. Intern Journal Gynecol Pathol 1990;9:110-21.
10 Alec J Megibow, Donald H Hulnick, Morton A Bosniak, Emil J Balthazar. Ovarian metastases: computed tomographic appearances. Radiology 1985;156:161-4.
11 Krauss M, Reinlein B, Ortluff P. Serous papillary cistadenocarcinoma of the ovary: problems in the CT identification of calcified intraperitoneal metastases. Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr 1993;158:283-5.