Casos clínicos
Carcinosarcoma ovárico con diferenciación heteróloga
Ovarian carcinosarcoma with heterologous differentiation
F. Tresserra
P. J. Grases
M. A. Pascual1
R. Fábregas1
S. Dexeus1
1 Servicio de Anatomía Patológica y Departamento de Obstetricia y Ginecología
Instituto Universitario Dexeus. Barcelona
Correspondencia:
Francisco Tresserra
Servicio de Anatomía Patológica
Instituto Universitario Dexeus
Paseo de la Bonanova, 69
08017 Barcelona
e-mail: 25865ftc@comb.es
Fecha de recepción: 5/1/99
Aceptado para publicación: 17/5/99
INTRODUCCIÓN
El carcinosarcoma es un tumor bifásico constituido por un componente epitelial y otro mesenquimal, ambos malignos. Su incidencia en el ovario se estima en alrededor de un 1% de las neoplasias en esta localización(1,2). El componente mesenquimal puede ser homólogo, cuando se diferencia en elementos propios del órgano en que asienta (estroma ovárico o tejido fibroso), o bien heterólogo cuando presenta elementos como cartílago, hueso, grasa o músculo. Clásicamente se han denominado tumores mixtos mesodérmicos malignos a aquellos carcinosarcomas con diferenciación heteróloga, reservando el término carcinosarcoma para las lesiones con diferenciación homóloga(3-5). Sin embargo, el hecho de que no existan diferencias significativas en cuanto al pronóstico entre ambos tumores, ha llevado tanto a la Organización Mundial de la Salud como a la Sociedad Internacional de Patólogos Ginecológicos a unificar su denominación en carcinosarcomas, especificándose si el componente mesenquimal muestra diferenciación homóloga o heteróloga(6). El pronóstico de estos tumores es muy malo, presentando una supervivencia que varía entre el 30 y el 40% al año del diagnóstico(1,2,7,8).
Presentamos dos casos de carcinosarcoma ovárico, uno de ellos afectando también a la trompa uterina contralateral y con metástasis peritoneales, mostrando ambos elementos heterólogos en el componente mesenquimal.
DESCRIPCIÓN DE LOS CASOS
Caso 1
Paciente de 79 años con antecedentes de fiebre tifoidea e hipertensión arterial. La mujer había tenido tres partos normales a término. Acudió a urgencias por presentar un dolor abdominal difuso de tres días de evolución. En la exploración ecográfica se evidenció un útero miomatoso y una formación quística en el ovario izquierdo. Se procedió a la histerectomía abdominal total y doble anexectomía, extirpándose además una masa adherida intensamente a la pared posterior del útero y anclada en el fondo de saco de Douglas de unos 8 cm de diámetro máximo. Por la edad de la paciente y por el riesgo quirúrgico no se efectuó linfadenectomía.
El espécimen quirúrgico pesó 796 gr, el útero medía 14 x 13 x 7,5 cm y mostraba un nódulo miometrial correspondiente a un leiomioma intramural de 11 cm. El ovario izquierdo mostró un quiste de 5 cm con un contenido líquido amarillento. Adherida a la pared existía una masa de color blanquecino y consistencia aumentada que medía 2 cm de diámetro máximo. Externamente la superficie del quiste mostraba pequeñas rugosidades (Fig. 1)
Figura 1. Aspecto macroscópico de la lesión del ovario izquierdo del caso 1. La tumoración es parcialmente quística y muestra un área sólida en una de sus paredes.
Microscópicamente la parte sólida de la tumoración del ovario izquierdo estaba constituida por glándulas de variado tamaño revestidas por epitelio cúbico o cilíndrico pseudoestratificado con núcleos irregulares, nucléolo prominente y abundantes figuras de mitosis atípicas. En otras áreas la tumoración crecía formando papilas con un eje conjuntivo con cambios mixoides. El estroma que rodeaba a las glándulas mostraba alta densidad celular y un marcado índice mitótico (siete mitosis por 10 campos de gran aumento contadas en 50 campos) y estaba constituida mayoritariamente por elementos fibroblásticos marcadamente atípicos aunque en algunas áreas se identificaban células de citoplasma amplio, claro y con núcleos estrellados, de morfología similar a un lipoblasto. La pared de revestimiento de la parte quística mostraba tan sólo componente epitelial maligno. En la superficie ovárica se apreciaban nódulos constituidos por una proliferación mesenquimal similar a la intraquística sin encontrarse el componente epitelial en este nivel (Fig. 2). La trompa uterina del lado derecho mostró una tumoración de características similares a la del ovario izquierdo. La masa en el fondo de saco de Douglas consistía en una proliferación de elementos mesenquimales malignos y al igual que en la superficie ovárica sin elementos epiteliales. La trompa uterina izquierda y el ovario derecho no mostraron alteraciones.
Figura 2. Imagen microscópica del caso 1 donde se aprecia un componente epitelial que forma glándulas y otro mesenquimal, más denso y que crece en patrón difuso (hematoxilina-eosina x 40).
Las células tumorales epiteliales resultaron inmunohistoquímicamente positivas para la CAM 5.2 (citoqueratina de bajo peso molecular), la citoqueratina 7 y negativas para la citoqueratina 20. La células mesenquimales fueron positivas para la vimentina, la actina muscular común y la actina muscular lisa.
El diagnóstico anatomopatológico fue de carcinosarcoma con elementos heterólogos (liposarcoma) del ovario izquierdo con extensión extracapsular y de la trompa uterina derecha, con metástasis, predominantemente del componente mesenquimal, en el fondo de saco de Douglas.
El tumor no pudo ser estadificado por no haberse practicado una cirugía reglada y no se efectuó ninguna terapéutica complementaria. En la actualidad, la paciente, se halla libre de enfermedad a los 11 meses del postoperatorio.
Caso 2
Paciente de 52 años con antecedentes de artritis psoriásica tratada con metrotrexate y de una histerectomía seis años antes por un adenocarcinoma endometrioide grado I estadio IB del endometrio sin habérsele efectuado la anexectomía bilateral por contraindicación debida a su enfermedad sistémica, quien en un control ecográfico rutinario se le evidenció un aumento del tamaño del ovario derecho con incremento en su vascularización respecto a estudios anteriores. Los marcadores tumorales eran normales y se procedió a una laparotomía, efectuándose una anexectomía bilateral, apendicectomía, omentectomía, biopsias peritoneales múltiples y linfadenectomía pélvica y para-aórtica.
El ovario derecho pesó 12 gr y medía 3 x 2,5 cm y estaba prácticamente reemplazado por una lesión quística que mostraba un área sólida de color pardo grisáceo claro y de aspecto tumoral de 1,8 cm (Fig. 3).
Figura 3. Aspecto macroscópico de la lesión del ovario derecho del caso 2 en la que también alterna una zona quística con una sólida.
Microscópicamente el área sólida se correspondía con una tumoración bifásica con un componente epitelial que formaba glándulas y papilas revestidas por células cilíndricas seudoestratificadas con núcleos grandes e irregulares y abundantes figuras de mitosis atípicas. El otro componente era mesenquimal y en él se apreciaban áreas de osteoide englobando a células poligonales, con núcleos pleomórficos y con mitosis atípicas (cinco figuras de mitosis por 10 campos de gran aumento contadas en 50 campos) (Fig. 4). Existían evidencias microscópicas de ruptura de la cápsula y extensión extracapsular. La parte quística mostraba un revestimiento epitelial maligno.
Figura 4. Microscópicamente en el caso 2 podían observarse áreas con formación de osteoide. (hematoxilina-eosina x 100).
Inmunohistoquímicamente las células epiteliales eran positivas para la CAM 5,2, la citoqueratina 7 y el Ca 125, y negativas para la citoqueratina 20. Las células mesenquimales eran positivas para la actina muscular lisa, la actina muscular común y la osteonectina, siendo negativas para la proteína S-100.
La trompa uterina derecha, el anejo izquierdo, los ganglios linfáticos pélvicos y aórticos (15 en total) el epiplón, el apéndice cecal y las diversas muestras de peritoneo no mostraron infiltración neoplásica.
El diagnóstico anatomopatológico fue de carcinosarcoma con elementos heterólogos (osteosarcoma) del ovario derecho con extensión extracapsular.
El tumor fue estadificado como un estadio IC del ovario y no se efectuó ninguna terapéutica complementaria. En la actualidad, la paciente, se halla libre de enfermedad a los 15 meses del postoperatorio.
DISCUSIÓN
El carcinosarcoma ovárico representa alrededor de un 1% de las neoplasias de este órgano(1,2). Es un tumor maligno constituido por un componente epitelial y otro mesenquimal. En función de la diferenciación del componente mesenquimal se clasifican en homólogos y heterólogos. La diferenciación homóloga ocurre en una tercera parte de los casos y es en forma de fibrosarcoma(4). La diferenciación heteróloga es más frecuente y suele ser en forma de condrosarcoma, osteosarcoma o rabdomiosarcoma, siendo la presencia de elementos propios de un liposarcoma, como ocurre en el caso 1, muy rara(9). El componente epitelial suele ser un carcinoma endometrioide, seroso, de células claras o mixto(4,10), aunque se han descrito casos de carcinoma escamoso, incluso con diferenciación sebácea focal(11). La proporción entre ambos componentes, el carcinoma y el sarcomatoso, oscila según la serie entre un 10 y un 95%(10).
La forma de presentación clínica más frecuente es con dolor o masa abdominal, sin embargo se ha descrito un caso de carcinosarcoma ovárico con un síndrome paraneoplásico caracterizado por una disfunción cerebelosa(4). El estadio en el momento del diagnóstico suele ser avanzado, presentándose en un 70-80% de los casos en estadios II o IV de la FIGO(2, 5). La mayoría de casos presentan metástasis en el momento del diagnóstico, las cuales se localizan principalmente en ganglios linfáticos y peritoneo. En la mayoría de series publicadas, las metástasis consisten en carcinomas puros, siguiéndoles en frecuencia las metástasis mixtas (carcinoma y sarcoma), siendo las metástasis sarcomatosas puras, como ocurre en el caso 1, muy raras(4). Ello sugiere que el patrón de diseminación del carcinosarcoma es más similar al del carcinoma que al del sarcoma. La presencia de un componente mesenquimal en las metástasis se ha relacionado con una larga evolución y con la localización de ésta, pues se ha visto que las metástasis con componente mesenquimal ocurren en zonas que permiten un crecimiento polipoide tales como el peritoneo y la vagina, patrón que es característico de los carcinosarcomas(4).
Existen varias teorías para explicar la histogénesis de estas lesiones(4): podría tratarse de tumores de colisión, es decir, coexistirían un tumor epitelial y otro mesenquimal, ambos independientes. También se ha sugerido que se trate de tumores combinados en los cuales una célula pluripotencial daría origen tanto al componente epitelial como al mesenquimal. A tal efecto existen estudios inmunohistoquímicos que demuestran la presencia de antígenos comunes tanto en los elementos epiteliales como en los mesenquimales. Finalmente, podría tratarse de tumores de conversión en los cuales la célula neoplásica epitelial sufriría una transformación en célula neoplásica mesenquimal.
El pronóstico de estos tumores es malo, mostrando una supervivencia que oscila entre el 25-40 % al año y el 6% a los 5 años del diagnóstico(1,2,7). Entre los factores que implican un peor pronóstico se encuentran el estadio y la presencia de invasión vascular linfática(2,3). Como sucedió en el caso 2, la ecografía puede ayudar a diagnosticar estas lesiones en fases iniciales, mejorando significativamente su pronóstico. La proporción entre el componente epitelial y el mesenquimal, el carácter heterólogo u homólogo del componente mesenquimal, el grado tumoral y el tamaño no han demostrado ser factores pronósticos con valor predictivo independiente(2,3). El tratamiento de elección es la cirugía, la cual deberá efectuarse siguiendo las mismas pautas que en los tumores epiteliales malignos del ovario. Se han descrito algunos casos con buena respuesta a la quimioterapia con o sin radioterapia asociada(1,12), sin embargo el escaso número de estas lesiones hace que no puedan establecerse protocolos terapéuticos concretos.
BIBLIOGRAFIA
01 Simon SR, Wang SE, Uhl M, Shackney S. Complete response of carcinosarcoma of the ovary to therapy with doxorubicin, ifosfamide, and dacarbazine. Gynecol Oncol 1991;41:161-6.
02 Chang J, Sharpe JC, A''Hern RP, Fisher C, Blake P, Shepherd J, Gore ME. Carcinosarcoma of the ovary: incidence, prognosis, treatment and survival of patients. Ann Oncol 1995;6:755-8.
03 Costa MJ, Khan R, Judd R. Carcinosarcoma (malignant mixed müllerian [mesodermal] tumor) of the uterus and ovary. Correlation of clinical, pathologic, and immunohistochemical features in 29 cases. Arch Pathol Lab Med 1991;115:583-890.
04 Sreenan JJ, Hart WR. Carcinosarcomas of the female genital tract. A pathologic study of 29 metastatic tumors: further evidence for the dominant role of epithelial component and the conversion theory of histogenesis. Am J Surg Pathol 1995;19: 666-74.
05 Morrow CP, d''Ablaing G, Brady LW, Blessing JA, Hreshchyshyn MM. A clinical and pathologic study of 30 cases of malignant mixed müllerian epithelial and mesenchymal ovarian tumors: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 1984;18:278-92.
06 Silverberg SG, Kurman RJ. Atlas of tumor pathology. Tumors of the uterine corpus and gestational trophoblastic disease. Washington DC: Armed Forces Institute of Pathology; 1992. p. 166-77.
07 Hanjani P, Petersen RO, Lipton SE, Nolte SA. Malignant mixed mesodermal tumors and carcinosarcoma of the ovary: report of eight cases and review of literature. Obstet Gynaecol Surv 1983;38:1537-45.
08 Ortega I, Nogales FF, Amerigo J, Fernandez-Sanz J. Carcinosarcomas and mixed mesodermal tumors of the ovary: a clinicopathologic study of six cases. Int J Gynaecol Obstet 1978; 15:561-65.
09 Dictor M. Malignant mixed mesodermal tumors of the ovary. A report of 22 cases. Obstet Gynecol 1985;65:720-4.
10 Terada KY, Johnson TL, Hopkins M, Roberts JA. Clinocopathologic features of ovarian mixed mesodermal tumors and carcinosarcomas. Gynecol Oncol 1989;32:228-32.
11 Ehrmann RL, Weidner N, Welch WR, Gleiberman I. Malignant mixed müllerian tumor of the ovary with prominent neuroectodermal differentiation (teratoid carcinosarcoma). Int J Gynecol Pathol 1990;9:272-82.
12 Carlson JA, Edwards C, Wharton JT, Gallager HS, Delclos L, Rutledge F. Mixed mesodermal sarcoma of the ovary. Treatment with combination radiation therapy and chemotherapy. Cancer 1983;52:1473-7.