CARTAS AL DIRECTOR
¿Y LA UROGINECOLOGIA?
Cuando los ginecólogos hablamos de la Ginecología básica, todos nosotros sabemos lo que esto significa. Cuando hablamos de sub-especialización en Ginecología sabemos que nos referimos a la Medicina materno-fetal, a la Medicina de la Reproducción endocrinologica y a la Ginecología oncológica. Cuando hablamos de Uroginecología, las cosas no están tan claras fundamentalmente por las implicaciones que tiene la especialidad que clásicamente es competente en el tracto urinario de la mujer, la Urología.
Todos estamos de acuerdo en que la colaboración del urólogo va a ser vital en algunas situaciones en las que no somos expertos pero el tema de la incontinencia urinaria y de los trastornos del suelo pélvico es como mínimo tan importante para nosotros como puede serlo para los urólogos o para los cirujanos ano-rectales.
La prevalencia de los trastornos del suelo pélvico y una de sus consecuencias, la incontinencia urinaria, es muy alta en mujeres maduras y muy especialmente en las postmenopáusicas, y esto se traduce en un alto porcentaje de mujeres que acudirán a nuestras consultas, justamente con estos problemas.
Es necesario que tengamos in mente que necesitaremos expertos en temas uro-ginecológicos y que, por consiguiente, aquellos que se dedican a la formación de especialistas deberán incluir temas de esta rama de nuestra especialidad, y no me refiero únicamente a exposiciones teóricas, sino a reseñar las técnicas quirúrgicas.
En la Ginecología moderna ya no es posible ir directamente a una intervención quirúrgica correctora de una incontinencia urinaria sin antes pasar por un estudio completo urodinámico. Sabemos que los resultados del tratamiento de la incontinencia urinaria no son eficaces en el cien por cien, pero sí queremos acercarnos, lo más posible, a esta cifra necesitaremos un correcto diagnóstico preoperatorio.
En la actualidad tenemos muchos recursos, tanto medicamentosos, como fisioterápicos, como quirúrgicos para conseguir unos muy buenos resultados.
Hay nuevos medicamentos que disminuyen la hiperactividad del detrusor con efectos secundarios más aceptables que los que teníamos hasta hace poco.
Hay un sinfín de artilugios que ayudan a la estimulación de la musculatura del suelo pélvico y que usados con indicaciones precisas pueden evitar una intervención quirúrgica especialmente en incontinencias leves. Lo mismo podemos decir de las técnicas basadas en los ejercicios de Kegel.
Los tratamientos quirúrgicos son, sin duda, los más utilizados y aunque hay un sinfín de técnicas descritas a lo largo de los años, es también verdad que se van seleccionando unas pocas que han demostrado su eficacia y se van rechazando otras que no han resistido la prueba del tiempo. Entre estas últimas mencionaremos las técnicas tipo Kelly o Marion que pierden su eficacia incluso a corto plazo.
Básicamente podemos distinguir dos grandes tipos de intervenciones para la corrección de la incontinencia urinaria de esfuerzo en la mujer: las colposuspensiones y los cabestrillos. De las primeras hemos de destacar la operación de Burch, practicada también mediante técnicas laparoscópicas y el Marshall-Marchetti-Krantz. Las operaciones combinadas que utilizan agujas han sido más el dominio de los urólogos que de los ginecólogos y los resultados, a largo plazo, empiezan a ser cuestionados. Últimamente se están ensayando técnicas de colposuspensión con anclaje al hueso pubis que tienen la ventaja de poder practicarse totalmente por vía vaginal. Habrá que esperar unos años para saber si resisten la prueba del tiempo a largo plazo.
Las operaciones de cabestrillo están de moda en la actualidad. Hay quien dice que deberían usarse siempre, en todos los casos de incontinencia urinaria de esfuerzo. Son las que dan mejores resultados tanto si se aplican primariamente como si se usan para los casos de recidivas. Actualmente pueden realizarse cabestrillos exclusivamente por vía vaginal utilizando fascia lata de donante que evita los problemas de rechazo que nos plantean las cintas sintéticas. Muy recientemente se está popularizando una técnica de cabestrillo denominada Tensión free Vaginal Tape (TVT), que es muy sencilla de practicar y que a pesar de utilizar material irreabsorbible de momento no ha dado lugar a rechazos.
Es evidente que estamos ante la eclosión de la Uroginecología. Los ginecólogos debemos subirnos al tren de este progreso, y si podemos conducir la máquina, mejor.
X. Iglesias
Catedrático de Obstetricia y Ginecología
de la Facultad de Medicina.
Universidad de Barcelona