PROGRESOS
DE OBSTETRICIA
Y GINECOLOGÍA
Volumen 41
Número 1
Enero-Febrero 1998
REVISIÓN DE CONJUNTOE. Fabre
Consulta preconcepcionalCorrespondencia:
Departamento de Obstetricia y Ginecología
Hospital Clínico Universitario
Avda. San Juan Bosco, 15
50830 Zaragoza
Preconception careFabre González E. Consulta preconcepcional. Prog Obstet Ginecol 1988;41:5-28Aceptado para publicación 16/7/97RESUMEN
La asistencia preconcepcional forma parte de la asistencia prenatal, y su principal objetivo es promover la salud de la mujer y de su futura descendencia. Se basa en la promoción de la salud, la evaluación del riesgo reproductivo y en las acciones emprendidas en función de los riesgos y enfermedades descubiertos. La asistencia preconcepcional incorpora junto con la preocupación por los problemas médicos y psicosociales, un mayor interés en los esfuerzos preventivos. El contenido específico de la consulta preconcepcional depende de las condiciones específicas que existen en cada mujer. Aunque es posible un acuerdo sobre un mínimo de acciones comunes, el contenido de la consulta se debe adaptar a los problemas identificados. El panel de expertos ha revisado los contenidos de la consulta preconcepcional recomendando actividades destinadas a evaluar el riesgo reproductivo, las pruebas complementarias y las acciones educaticas y promotoras de la salud útiles durante la asistencia preconcepcional.
PALABRAS CLAVE
Asistencia prenatal. Promoción de la salud. Riesgo reproductivo.
ABSTRACT
Preconception care forms a part of prenatal care and its main aim is to promote both women´s health care and that of her future offspring. It is based on health promotion, risk assessment and on the interventions to prevent and reduce the risks and illnesses encountered. Preconcepcion care includes, along with a concern for medical and psychosocial problems a greater interest in preventive medicine. The content of the preconception medical visit depends on the specific circumstances of each woman. Although a minimum amount of common denominators exist, each visit should be adapted to the specific conditions encountered. The panel of experts has reviewed the content of the preconception care and recomends activities addressed at risk assessment, complementary test and educational and health promotion advice useful during preconception care.
KEY WORDS
Prenatal assistance. Health promotion. Reproductive risk.
PLANTEAMIENTO
El bienestar de la mujer depende de su estado de salud o enfermedad, nutrición, hábitos personales, estilo de vida, e influencias ambientales. Como la salud de la mujer durante el embarazo depende de su salud antes de la gestación, la asistencia durante el período preconcepcional debe formar parte de la asistencia prenatal.
Las opciones para poder cuidar y mejorar tanto la salud de la mujer como el resultado de su embarazo, son menores en el momento de la primera consulta prenatal, por muy precoz que ésta sea; pero antes de la concepción las posibilidades preventivas, diagnósticas y terapéuticas, sólo tienen el límite de la utilización racional y adecuada del conocimiento humano. El conocimiento de este hecho ha conducido al reciente interés sobre la asistencia preconcepcional, resaltado por los siguientes hechos:
El informe de Public Health Service Expert Panel on the Content of Prenatal Care(1) hace notar que: la consulta preconcepcional puede ser la consulta más importante de la asistencia a la salud en el contexto de sus efectos sobre el embarazo.
El American College of Obstetricians and Gynecologist(2) ha respaldado la asistencia a la salud preconcepcional como una parte importante de la salud reproductiva, afirmando que: la asistencia a la salud preconcepcional ofrece al medico involucrado en la salud de la mujer la oportunidad de ampliar y mejorar su asistencia primaria y las acciones preventivas.
En el informe titulado Healthy People 2000 (3), sobre la prevención de las enfermedades y la promoción de la salud para la población de EEUU, el objetivo sobre el consejo preconcepcional es: aumentar, hasta al menos un 60%, la proporción de proveedores primarios de salud que proporcionan consejo y asistencia preconcepcional adecuada para cada grupo de edad de la mujer para el fin de siglo.
La asistencia preconcepcional forma parte de la asistencia prenatal, y su principal objetivo es promover la salud de la mujer y de su futura descendencia (4). Se basa en la promoción de la salud, la evaluación del riesgo reproductivo y en las acciones emprendidas en función de los riesgos y enfermedades descubiertos. Estas actividades requieren la cooperación y los esfuerzos coordinados de la mujer, su familia y los profesionales sanitarios. La asistencia preconcepcional incorpora junto con la preocupación por los problemas médicos y psicosociales, un mayor interés en los esfuerzos preventivos.
Para que la asistencia preconcepcional sea efectiva, debe estar disponible y debe ser utilizada. La principal limitación para implantar un programa de asistencia preconcepcional eficaz es el alto porcentaje de embarazos no planificados:
* Si la mujer no planifica su gestación es difícil que acuda y utilice los recursos de la consulta preconcepcional. Para que las estrategias de prevención primaria utilizadas en la consulta preconcepcional sean eficaces, ésta debe incluir a todas las mujeres en edad reproductiva y no sólo a aquellas que planifican su embarazo.
* La mujer con un embarazo no planificado tiene al menos la misma probabilidad de tener factores de riesgo asociados con un mal resultado perinatal que aquella mujer que planifica su reproducción.
* El objetivo no sólo debe ser ofertar la consulta preconcepcional a las mujeres que acuden espontáneamente a solicitar consejo antes de iniciar un embarazo, o a las mujeres que son remitidas por la existencia de factores de riesgo, como malos antecedentes reproductivos o por padecer una enfermedad crónica, como ocurre en la actualidad (5). Si esto fuere así, se perdería un importante número de oportunidades de realizar una prevención primaria.
Como muchos embarazos no son planificados, todos los profesionales sanitarios que proporcionan asistencia médica a la mujer durante los años reproductivos deben estar en alerta sobre la posibilidad de una gestación y aconsejar a la mujer sobre aquellos comportamientos que pueden poner en riesgo a la madre y al feto. Las consultas de planificación familiar son un momento apropiado para proporcionar la información sobre la necesidad de la asistencia preconcepcional.
El contenido específico de la consulta preconcepcional depende de las condiciones específicas que existen en cada mujer. Aunque es posible un acuerdo sobre un mínimo de acciones comunes, el contenido de la consulta se debe adaptar a los problemas identificados. La asistencia preconcepcional debe ser sensible a los problemas que preocupan a la mujer que planifica su embarazo.
La identificación de una mujer con cualquier enfermedad crónica o con hábitos perjudiciales para la salud, cuando planifica un embarazo, permite el tratamiento de la enfermedad, la utilización de acciones educativas para modificar sus comportamientos, proporcionar información para que la mujer tome decisiones en relación con su futuro embarazo de acuerdo con los riesgos identificados, y en raras ocasiones recomendar que el embarazo sea evitado. Además es una ocasión ideal para educar a la mujer sobre las ventajas de la planificación de sus embarazos y sobre la importancia de la asistencia prenatal precoz, de su contenido y de su frecuencia. En este momento la mujer y su familia es particularmente receptiva a las acciones educativas sobre su estilo de vida, y está especialmente motivada para modificar sus hábitos.
La mujer puede desconocer que la enfermedad que padece, los fármacos que está utilizando, las exposiciones ambientales a las que está sometida, o que sus hábitos y comportamiento sociales pueden tener graves consecuencias en el desarrollo de su hijo durante las primeras semanas de embarazo. La organogénesis comienza antes de que la mujer reconozca que está embarazada y tenga la oportunidad de incorporarse a un programa de asistencia prenatal. Así, las acciones preventivas tienen más probabilidades de ser eficaces si se anticipan al momento en que habitualmente se inicia la asistencia a la embarazada.
Un esfuerzo multidisciplinario, coordinado y dirigido por el obstetra-ginecólogo, puede proporcionar la estructura adecuada para proporcionar el cuidado adecuado a la salud preconcepcional a todas las mujeres en edad reproductiva. Sin embargo, tanto las mujeres como los médicos deben ser conscientes de las limitaciones del conocimiento. Aunque la mayoría de los embarazos finalizan con el nacimiento de un niño sano, incluso en codiciones ideales existen abortos espontáneos, defectos congénitos (6), y complicaciones fetales, neonatales y maternas, que no pueden ser evitadas. La consulta preconcepcional no garantiza un buen resultado del embarazo, y nunca debe ser ofertada en este sentido.
En general se considera que la consulta preconcepcional se debe realizar dentro del año que precede al comienzo del embarazo. Algunas de las acciones que se desarrollan en la consulta preconcepcional evitan la necesidad de su repetición en la primera consulta prenatal. La existencia de un formato para la consulta preconcepcional facilitaría la documentación de la valoración del riesgo, de las acciones educativas y de las acciones realizadas. Además, permitiría la transferencia de la información a la consulta prenatal.
La eficacia de la consulta preconcepcional puede ser mejorada a través de la investigación sobre su contenido y sobre la utilidad y limitaciones para su implantación en la práctica clínica.
COMPONENTES DE LA CONSULTA PRECONCEPCIONAL
Diferentes informes técnicos, como el elaborado por el Public Health Service Expert Panel on the Content of Prenatal Care(1) (tabla 1), sociedades profesionales, como el American College of Obstetricians and Gynecologists (2) (tabla 2), especialistas en Medicina Interna (7) (tabla 3) o en Medicina Familiar y Comunitaria (8) (tabla 4) han presentado recomendaciones sobre los contenidos de la consulta preconcepcional. La mayoría de estos informes dividen los componentes de la consulta preconcepcional en tres grupos: a) evaluación del riesgo preconcepcional, b) pruebas de laboratorio, y c) acciones educativas y promotoras de la salud.
Evaluación del riesgo preconcepcional
La evaluación del riesgo se debe realizar en todas las mujeres que acuden a la consulta preconcepcional. El instrumento básico es la historia clínica y la exploración física. Se debe obtener información sobre los antecedentes médicos, reproductivos y familiares, sobre los hábitos sociales, exposiciones ambientales, etc, e identificar los signos de enfermedad sistémica o ginecológica.
Historia clínica
Edad
El embarazo en la mujer con una edad inferior a 15 años o superior a 40 tiene unos riesgos biológicos mayores, así como consecuencias psicosociales, aunque la mayoría de las mujeres en estos grupos de edad llevan a cabo su embarazo con éxito (9). Cuando la edad de la mujer sea superior a 35 años debe ser informada del riesgo de anomalías cromosómicas en la descendencia y de las posibilidades de diagnóstico prenatal en el caso de comenzar un embarazo. La edad de 35 años no es un número mágico, pero es el momento a partir del que el riesgo de pérdida del embarazo asociado con la amniocentesis es menor o igual que el riesgo de anomalía genética.
Antecedentes médicos
En la mujer con una enfermedad crónica, el momento óptimo para iniciar la asistencia a un futuro embarazo es el período preconcepcional, ya que permite:
* Estudiar la enfermedad sin las limitaciones que impone el embarazo para realizar e interpretar las pruebas diagnósticas.
* Situar a la mujer en las mejores condiciones de salud antes de iniciar la gestación y seleccionar el momento más adecuado para la concepción.
* Adoptar medidas para proteger al feto frente a la exposición a fármacos u otras acciones diagnósticas o terapéuticas durante el crítico período de las primeras semanas del desarrollo.
* Ofrecer a la mujer información sobre los riesgos que supone el embarazo para la evolución de su enfermedad, y la enfermedad sobre el resultado del embarazo, permitiendo que tome decisiones sobre su futura reproducción.
Las enfermedades crónicas que se pueden beneficiar de la consulta preconcepcional son numerosas (tabla 5). Cada enfermedad requiere una valoración específica, pero existe un conjunto de preguntas a las que la consulta preconcepcional debe ofrecer una respuesta (tabla 6).
Ejemplos ilustrativos sobre los contenidos en la consulta preconcepcional en la mujer con diabe-
tes mellitus se presentan en el apéndice A, en la mujer con enfermedad renal en el apéndice B, con epilepsia en el apéndice C, y con fenilcetonuria en el apéndice D.
Antecedentes reproductivos
En la consulta preconcepcional se debe obtener información sobre los antecedentes menstruales, los antecedentes obstétricos, el uso de contraceptivos, las prácticas sexuales y el antecedente de infecciones de transmisión sexual. Una de las principales razones por lo que las parejas acuden a la consulta preconcepcional es el antecedente de un mal resultado reproductivo, incluyendo abortos espontáneos, muertes perinatales, nacidos con defectos congénitos y nacidos con lesión residual. En consecuencia, se debe obtener información sobre:
* Antecedentes menstruales
* Antecedentes obstétricos: complicaciones en embarazos previos y/o pérdidas de la gestación.
* Antecedentes de enfermedades de transmisión sexual: Chlamydia, gonorrea, herpes genital, papilomavirus y sífilis.
* Uso de métodos contraceptivos.
* Prácticas sexuales.
* Problemas de fertilidad.
Antecedentes familiares
Los futuros padres deben ser interrogados sobre el antecedente de enfermedades en los miembros de su familia, y se debe ofertar el consejo genético si ellos, su descendencia o parientes próximos han padecido, entre otras, alguna de las condiciones presentadas en la tabla 7.
El consejo o asesoramiento genético forma parte del consejo reproductivo, en lo que concierne a la detención de los riesgos de enfermedad genética, encauzando a la pareja hasta llegar a un diagnóstico y asesoramiento preconcepcional precisos. El objetivo general es detectar el riesgo a priori de un resultado reproductivo desfavorable, ofreciendo información y los medios asequibles para su prevencion (10).
Factores psicosociales
En la consulta preconcepcional se debe obtener la historia social, los hábitos y el estilo de vida de la mujer, para poder identificar comportamientos y exposiciones a factores de riesgo que puedan condicionar un resultado desfavorable de la gestación. De esta forma se puede obtener información sobre aspectos sociales, económicos y psicológicos que podrían influir en la elección del momento óptimo para la concepción, e identificar situaciones de riesgo potencial. Se debe obtener información sobre los factores psicosociales presentados en la tabla 8.
Exploración física
La exploración física está destinada a identificar los signos de una enfermedad sistémica o ginecológica, siendo recomendable realizar un examen físico general con medida de la tensión arterial, pulso, peso y talla, exploración genital y exploración mamaria.
Pruebas de laboratorio
Los criterios que debe cumplir una enfermedad para ser considerada como adecuada para establecer un programa de detección precoz en una población son (11):
* La enfermedad debe ser un problema importante de salud.
* La enfermedad debe tener una etapa latente o un período asintomático precoz identificable.
* Debe existir un tratamiento efectivo frente a la enfermedad.
* Deben existir criterios reconocidos para el tratamiento de la enfermedad.
* Debe conocerse la evolución de la enfermedad desde el período latente hasta el período sintomático.
* Debe existir una prueba o examen adecuado para detectar la enfermedad.
* Debe existir una relación costo/beneficio adecuada.
* La prueba o examen diagnóstico debe ser aceptable para la población.
* Deben existir medios disponibles para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad.
* El programa de detección debe ser un proceso continuado y no un proyecto de un solo impulso.
Además, cuando se considera una enfermedad infecciosa, los argumentos para introducir el screening se modifican por la posibilidad de realizar una inmunización. En consecuencia, si existe la posibilidad de inmunización la naturaleza de estos programas se modifica; así, con la rubéola se debe investigar la susceptibilidad a la infección, mientras que para la sífilis se debe investigar si existe una infección activa.
En la consulta preconcepcional existen pruebas de laboratorio que se recomienda realizar en todas las mujeres, otras que deben ser ofertadas a todas las mujeres y realizadas si conceden su autorización, y finalmente otras que se recomiendan sólo en algunas mujeres en función de su situación de riesgo.
Pruebas de laboratorio recomendadas a todas las mujeres
Hemoglobina y hematocrito
Recomendado en todas las mujeres.
Grupo sanguíneo y factor Rh
Recomendado en todas las mujeres.
Glucemia
Recomendada en todas las mujeres.
Proteinuria
Recomendada en todas las mujeres.
Citología (triple toma)
Recomendada en todas las mujeres. La toma citológica se recomienda realizar a partir de los 25 años, o antes si se mantienen relaciones sexuales. La toma debe ser anual, y cada dos años si son «negativas» durante tres años consecutivos (12).
Detección de la rubéola
Recomendada en todas las mujeres. La mujer que se considera que es susceptible debe ser vacunada antes de la concepción y advertida de que debe evitar la gestación, utilizando un método contraceptivo eficaz, durante los tres meses siguientes.
Detección de la toxoplasmosis
No existe acuerdo en el panel de expertos sobre recomendar las pruebas de detección de la toxoplasmosis durante la consulta preconcepcional.
En un sentido algunos consideran que debe ser recomendada en todas las mujeres (13). Las razones son:
* La demostración de seroactividad indica infección previa e inmunidad para formas clínicas significativas de reinfección en un futuro embarazo.
* La existencia de títulos negativos de anticuerpos identifica a la mujer en situación de riesgo de adquirir la infección, facilita la educación de la mujer en las medidas preventivas de la enfermedad, y el reconocimiento y tratamiento precoz de la seroconversión durante el embarazo. La mujer susceptible debe ser aconsejada sobre la conveniencia de evitar el contacto con heces de gato en la cama del gato o en la tierra del jardín, y el consumo de carne cruda o poco cocida (14). Las camas de gato deben ser vaciadas diariamente, depositando su contenido dentro del retrete y desinfectando el contenedor diariamente.
En otro sentido se argumenta que la inseguridad de las pruebas disponibles hacen que el screening rutinario de la toxoplasmosis durante el período preconcepcional sea inadecuado, siendo preferible utilizar sólo acciones educativas preventivas, y recomendar el screening en las mujeres que poseen o tienen contacto regular con gatos, especialmente cuando éstos salen con frecuencia de la casa.
Detección de la sífilis
Recomendada en todas las mujeres (VDRL/RPR). Si la infección se diagnostica se debe realizar el tratamiento apropiado de la mujer y de su compañero sexual antes de iniciar el embarazo. Se ha realizado un análisis costo/beneficio del sceening de la sífilis, comparando el costo de las pruebas de screening, las pruebas de confirmación y el tratamiento, con el gasto determinado por el nacimiento de un niño infectado. Asumiendo una tasa de sífilis materna del 0,2%, que el 60% de sus fetos serán infectados, y que de éstos alrededor del 20% finalizan en aborto o muerte intrauterina, 40% son normales y 40% quedan lesionados, la razón beneficio/costo es 3,8 (15).
Pruebas de laboratorio ofertadas a todas las mujeres
Detección de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
La prueba de detección de la infección por VIH debe ser ofertada a todas las mujeres (16). Los resultados de la prueba, sean positivos o negativos, deben comunicarse personalmente, y la mujer debe ser informada por adelantado sobre el procedimiento, y prestar su autorización. La información obtenida con el screening de la infección por VIH, si la mujer así lo autoriza: a) permite que tome decisiones sobre su futura reproducción, incluyendo el hecho de evitar el embarazo, y en caso de decidir la gestación discutir los beneficios del tratamiento con zidovudina para su salud y para su hijo, b) puede ayudar a la mujer no infectada a conocer su riesgo actual y futuro de contraer la enfermedad, y c) refuerza la necesidad de evitar las conductas y prácticas de alto riesgo.
El consejo reproductivo a la mujer VIH-positiva debe ser objetivo, informativo y no inductivo, incluyendo información sobre el riesgo de transmisión perinatal, los efectos del embarazo sobre la progresión de la enfermedad, el impacto potencial a largo plazo de la decisión de iniciar un embarazo, así como sobre el cuidado futuro del niño. Cuando una mujer VIH-positiva decide iniciar un embarazo, la gestación se debe diagnosticar con prontitud, para poder ofrecer las diferentes opciones terapéuticas y el apoyo psicológico necesario.
Pruebas de laboratorios recomendadas en algunas mujeres
Cultivo de orina
No se recomienda realizar el screening preconcepcional universal de la bacteriuria asintomática (cultivo de orina). La historia clínica debe identificar a las mujeres con una probabilidad mayor de padecer una bacteriuria asintomática: antecedente de bacteriuria, cistitis recurrente, pielonefritis, diabetes, anomalías del tracto urinario y alteraciones neurológicas de la micción. Si existe algún factor de riesgo se debe realizar un cultivo de orina y proceder al tratamiento si es necesario.
No se ha comprobado si la identificación y el tratamiento de la bacteriuria asintomática durante el período preconcepcional tiene alguna ventaja sobre el screening y tratamiento en la primera consulta prenatal. La bacteriuria asintomática en la mujer adulta no está relacionada con enfermadad renal crónica y su tratamiento no ha demostrado ser eficaz en la prevención de la cistitis (17). Como la bacteriuria tiene una alta probabilidad de recurrir, incluso si se trata antes de la concepción, es necesario repetir el screening una vez que se ha iniciado el embarazo.
Detección de la hepatitis B
No se recomienda el screening preconcepcional universal de la infección por el virus de la hepatitis B (VHB). Durante la consulta preconcepcional se debe obtener información sobre la existencia de factores de alto riesgo, para identificar a las mujeres con probabilidad de adquirir la infección, informarles de la situación y proceder a su vacunación antes del embarazo. Se encuentra el riesgo en la:
* Mujer con el antecedente de enfermedad hepática aguda o crónica, con enfermedades que predisponen a la infección por el VHB, como las que requieren frecuentes transfusiones de sangre o diálisis renal, usuarias de drogas ilegales por vía intravenosa o son compañeras sexuales de adictos a las drogas.
* Mujer con contacto íntimo con individuos conocidos HBsAg-positivos, como compañeros sexuales o contactos domiciliarios; trabajadores sanitarios que tienen un contacto significativo con sangre o derivados, y trabajadores y residentes de instituciones que asisten a deficientes mentales.
En estos grupos de alto riesgo se debe investigar la existencia del antígeno de superficie y el anticuerpo frente al antígeno de superficie del VHB:
* Si se trata de un portador crónico, y no se va a beneficiar de la vacunación. Se debe valorar el estado de la función hepática, y se debe informar que en general, el embarazo no modifica la evolución de la enfermedad, que serán necesarias pruebas seriadas de la función hepática a lo largo de la gestación, y que el neonato deberá recibir la inmunización activa y pasiva después del nacimiento. No existe acción preconcepcional que disminuya el riesgo de transmisión perinatal que tiene la madre infectada.
* Si el antígeno de superficie es negativo y el anticuerpo frente al antígeno de superficie del VHB es positivo, ha padecido la infección previamente, ha desarrollado inmunidad, no infectará a sus neonatos y no requiere la vacunación.
* Si ambos son negativos, existe el riesgo de adquirir la infección, y la mujer debe ser vacunada, tanto para la protección de la madre como del futuro feto. Es óptimo completar el protocolo de vacunación durante el período preconcepcional, aunque, en situaciones de alto riesgo el embarazo no contraindica la vacunación, ya que el efecto protector óptimo no se alcanza hasta la última dosis (18).
Detección de la varicela
No se recomienda el screening preconcepcional universal de la infección por el virus de la varicela-zoster. La existencia de la vacuna frente a la varicela y la posibilidad de que ocurra un síndrome de la varicela congénita en los nacidos de las madres que padecen la infección durante el embarazo, sugiere un beneficio teórico de la evaluación preconcepcional del estado de inmunidad frente a la varicela. Sin embargo, no se ha estudiado la relación entre el nivel de susceptibilidad de la población femenina adulta, la disponibilidad y costo de la vacuna, la probabilidad de adquirir la infección durante el embarazo, la probabilidad de lesión fetal y los beneficios potenciales de la evaluación preconcepcional del estado de inmunidad frente al virus.
La detección del estado de inmunidad frente a la varicela está indicado en los profesionales sanitarios, maestras y aquellas personas que tienen contactos frecuentes con niños tienen un aumento del riesgo. En estas situaciones, las mujeres adultas que no están inmunizadas, y que contemplan un embarazo, la inmunización activa con virus vivos atenuados puede estar indicada para proteger frente a una posible exposición perinatal de sus futuros hijos y frente a la más grave forma de la enfermedad durante el embarazo (alto riesgo de neumonía y encefalitis en el adulto) (19). Se desconocen los posibles efectos de la vacuna sobre el feto en desarrollo; en consecuencia, la vacuna no se debe administrar a la mujer embarazada, y el embarazo debe ser evitado en los tres meses siguientes.
Detección de la infección por citomegalovirus
No se recomienda el screening preconcepcional universal de la infección por citomegalovirus (CMV). La infección congénita por CMV puede ocurrir incluso en presencia de inmunidad humoral materna documentada (20), aunque sea más probable cuando la infección es primaria. Como no existe tratamiento ni vacuna, el screening antes y durante el embarazo es ineficaz y caro, y generalmente no es recomendado, ya que no ofrece ninguna ventaja real (21). Las mujeres con riesgo de infección por CMV son enfermeras pediátricas, madres de niños pequeños, y esposas de hombres con contacto frecuente con niños. La higiene en el cuidado de los niños es probablemente la medida más apropiada para prevenir la infección congénita por CMV (22).
Detección de la infección por parvovirus (HPV B19)
No se recomienda el screening preconcepcio-
nal universal de la infección por parvovirus (HPV B19). La mayoría de las mujeres embarazadas infectadas tienen embarazos sin complicaciones, aunque la infección se puede asociar con hydrops foetalis y muerte
fetal (23).
Detección de la infección por Chlamydia trachomatis
No se recomienda el screening preconcepcional universal de la infección por Chlamydia trachomatis. Se aconseja realizar la detección en la mujer con alto riesgo de padecer la infección, como aquella con cervicitis, antecedente de enfermedades de transmisión sexual, o cuyo compañero tenga el antecedente de dichas enfermedades. Si la infección se diagnostica se debe realizar el tratamiento apropiado de la mujer
y de su compañero sexual antes de iniciar el embarazo.
Detección de la infección por Neisseria gonorrhoeae
No se recomienda el screening preconcepcional universal de la infección por Neisseria gonorrhoeae (puede ser considerado en función de la prevalencia de la enfermedad en la población). La gonococia es una enfermedad que sólo puede ser controlada mediante la detección de las mujeres que son portadoras asintomáticas, y con el tratamiento de la mujer y su compañero sexual. El screening se debe realizar en las mujeres con alto riesgo de ser portadora asintomática.
Detección de la tuberculosis.
No se recomienda el screening preconcepcional universal de la infección por el Mycobacterium tuberculosis. En la consulta preconcepcional se debe investigar el antecedente de tuberculosis, de exposición al bacilo y de factores de riesgo para el contagio como: síntomas o signos sugerentes de tuberculosis, antecedente de exposición a personas infectantes, factores de riesgo como diabetes o gastrectomía previa, trabajadores en hospitales, asilos o prisiones.
En la población con alto riesgo la prueba cutánea de la tuberculina es el mejor método de screening primario. La radiografía de tórax se recomienda cuando se ha producido una conversión reciente, ya que el riesgo de desarrollar una enfermedad activa es especialmente alto en los dos primeros años después de la conversión, o en aquellos con síntomas o signos de tuberculosis. Aunque los fármacos antituberculosos son generalmente seguros durante el embarazo, una mujer que está realizando un tratamiento debe ser aconsejada de que debe evitar la gestación hasta que haya completado el plan terapéutico.
Cariotipo de los padres
El cariotipo de los padres debe ser realizado en función de los factores de riesgo identificados, como antecedente familiar de síndrome de Down (un padre fenotípicamente normal puede ser portador de una translocación cromosómica balanceada con aumento del riesgo de recidiva), cuando la pareja tiene el antecedente de 2-3 abortos espontáneos.
Screening de portadores
El screening de portadores para un trastorno genético puede ser ofertado en poblaciones específicas con un alto riesgo de la enfermedad. La fibrosis quística es la más frecuente y seria enfermedad autosómica recesiva en Europa. El screening es actualmente recomendado sólo cuando existe historia familiar (padres, hermanos, tío, tía, sobrino, sobrina o primo con fibrosis quística) (24); el screening en la población general no se recomienda.
Acciones educativas y promotoras de la salud
Numerosos factores sociales y culturales, incluyendo el hogar, la familia, la escuela, la iglesia, los amigos y la información proporcionada por los medios de comunicación, influyen en los hábitos y comportamientos del hombre y en la mujer durante su infancia, adolescencia y edad adulta.
Las acciones educativas y promotoras de la salud durante la asistencia preconcepcional pueden ser más eficaces, ya que se utilizan en la mujer que está motivada por la circunstancia de estar planificando un embarazo. Estas acciones incluyen:
* Consejo nutricional (25).
* Suplementación con folatos para prevenir los defectos del tubo neural
* Evitar el consumo de tabaco (26).
* Evitar el consumo de alcohol (26).
* Evitar el consumo de drogas ilegales (26).
* Actividad física y laboral (27,28).
* Exposición a teratógenos, farmacológicos y ambientales (29).
* Prácticas sexuales seguras (30).
* Planificación familiar.
* Consulta prenatal precoz.
* Apoyo social.
La información que se dé a la pareja debe ser sencilla para personas no expertas en temas sanitarios. Debe utilizarse un lenguaje claro y directo, en el que sea fácilmente diferenciable lo que es fundamental y lo que es secundario, y emplear información escrita en folletos informativos de redacción y diseño atractivos (31).
Ejemplos ilustrativos sobre las acciones en relación con el consumo de alcohol se presentan en el apéndice E, con el cosumo de tabaco en el apéndice F y sobre la prevención de primaria de los defectos del tubo neural con suplementos de folatos en el apéndice G.
APÉNDICE A
Asistencia preconcepcional: diabetes mellitus
* La edución sobre los beneficos de la consulta preconcepcional debe formar parte integral de la asistencia rutinaria a la mujer con diabetes mellitus, tanto durante la adolescencia como en la edad reproductiva.
* La mujer con diabetes mellitus debe conocer:
-- Que sus embarazos deben ser planificados, por lo que deben recibir información sobre el uso de métodos contraceptivos eficaces.
-- Que su estado general de salud y el control de la diabetes deben ser valorados antes de comenzar un embarazo, y que puede ser necesario realizar modificaciones en el tratamiento.
-- Que las complicaciones y riesgos de la diabetes aumentan según aumenta la duración de la enfermedad. Su reproducción es más segura si se realiza antes de que existan lesiones vasculares, renales y oculares secundarias a la diabetes, por lo que no debe retrasar su reproducción innecesariamente.
* Cuando la mujer con una diabetes mellitus contempla iniciar un embarazo debe ser informada sobre:
-- Los riesgos maternos y fetales asociados con el embarazo.
-- La necesidad de optimizar el autocontrol, de un mayor número de consultas y del aumento de la frecuencia y de la dosis de insulina.
-- Las causas del problema, la probabilidad de recurrencia y las posibilidades de prevención, cuando existe el antecedente de un nacido muerto o malformado, o de complicaciones del embarazo.
* En la mujer con diabetes mellitus que desea iniciar un embarazo se debe:
-- Estudiar su estado, especialmente en relación con la función renal (nefropatía), electrocardiograma (insuficiencia coronaria), exploración oftalmológica (retinopatía), neuropatías e hipertención arterial. La mujer debe ser informada de los hallazgos, de si modifican el pronóstico de su gestación, y si es necesario iniciar su tratamiento.
* Utilizar las medidas necesarias para alcanzar niveles de glucemia dentro del rango normoglucémico, evitando los episodios de hipoglucemia, habitualmente con inyecciones múltiples de insulina de acción intermedia o corta, en función del autocontrol de los niveles de glucosa en la sangre. Son criterios de un buen control. ayunas: 60-90 mg/dl, una hora postprandial: <140 mg/dl, dos horas postprandial:
< 120 mg/dl, y nocturno: 60-120 mg/dl.
* Retrasar la concepción hasta lograr el control adecuado de la glucemia. La hemoglobina glicosilada puede ser utilizada como indicador de control.
* Instruir a la mujer, si no se ha realizado previamente, sobre la dieta, actividad física, uso de insulina, autocontrol de la glucemia y reconocimiento y tratamiento de la hipoglucemia.
* Aunque el Diabetes Control and Complications Trial(32) no especifica estudios sobre la diabetes durante el período preconcepcional, las mujeres en edad reproductiva pueden comenzar su embarazo con un buen control si se aplican sus resultados en la práctica diaria.
APÉNDICE B
Asistencia preconcepcional: enfermedad renal
* En general, el embarazo no tiene efectos adversos sobre la evolución natural de una enfermedad parenquimatosa renal ya establecida, siempre que la función esté sólo moderadamente comprometida y no exista hipertensión arterial. Sin embargo, cuando empeora la función renal aumenta el riesgo de complicaciones maternas y perinatales (33).
* Cada nefropatía presenta problemas específicos (34).
-- Glomerulonefritis crónica y esclerosis glomerular focal: puede aumentar la incidencia de aumento de la tensión arterial al final del embarazo, pero generalmente no existen efectos adversos si la función renal está conservada y no existe hipertención arterial antes del embarazo. Existen opiniones contrarias que indican que los cambios en la coagulación durante el embarazo exarceban estas enfermedades especialmente la nefropatía IgA, la esclerosis glomerular focal y membrano-proliferativa.
-- Lupus eritematoso sistémico: cabe esperar más problemas que la mayoría de las enfermedades glomerulares, pero el pronóstico es más favorable si la enfermedad está en remisión seis meses antes de la concepción.
-- Escleroderma y periateritis nodosa: el pronóstico fetal es malo; asociación con muerte materna. Durante el embarazo y el puerperio puede ocurrir una reactivación del escleroderma. Se debe considerar no recomendar la gestación.
-- Nefrotapía diabética: el embarazo no acelera la pérdida de la función renal; aumento de la frecuencia de bacteriuria asintomática; alta incidencia de proteinuria e hipertensión al final del embarazo.
-- Pielonefritis aguda: en general bien tolerada; la bacteriuria durante el embarazo se puede asociar con episodios agudos; puede ocurrir un aumento en la incidencia de episodios agudos.
-- Enfermedad poliquística renal (autosómica dominante): generalmente no es clínicamente aparente en la edad reproductiva, aunque la mayoría de los individuos afectados pueden ser diagnosticados mediante una exploración ultrasónica. No existe acuerdo sobre si la afectación funcional, con frecuencia mínima durante la edad reproductiva, es acelerada por el embarazo. Como la enfermedad es progresiva, la mujer debe ser informada de que no debe retrasar innecesariamente su reproducción. Aparte de un aumento en la incidencia de complicaciones hipertensivas, el embarazo en la mujer con una enfermedad clínicamente asintomática, no se asocia con un riesgo importante. La asociación de enfermedad poliquística renal con aneurismas intracraneales, es un hecho que debe ser considerado en la consulta preconcepcional, al existir un aumento del riesgo de rotura del aneurisma durante la gestación.
-- Litiasis renal: el estasis y la ditatación ureteral causada por el embarazo no parece afectar a la evolución de la enfermedad, pero las infecciones pueden ser más frecuentes; catéteres han sido situados con éxito durante el embarazo.
-- Antecedentes de cirugía urológica: depende de la indicación. Considerar que pueden existir malformaciones urogenitales. Existe un aumento del riesgo de infecciones urinarias. Pueden aparecer alteraciones de la función renal. Puede ser necesaria una cesárea para evitar la alteración del mecanismo de continencia si existen esfínteres artificiales o neouretras.
* El consejo preconcepcional en relación con el pronóstico se basa más en la intensidad de la afectación de la función renal que en el tipo de lesión parenquimatosa subyacente, aunque en algunas nefropatías, como escleroderma y periarteritis nodosa, el pronóstico es peor, aunque la función sólo esté moderadamente afectada:
-- Cuando antes de la concepción la afectación de la función renal es leve, la gestación puede causar cambios reversibles en la función renal, que en general se resuelven tras el parto, pero no suele acelerar la progresión de la enfermedad renal, ni cambiar el pronóstico a largo plazo. El pronóstico es aceptable.
-- Cuando antes de la concepción la afectación de la función renal es moderada, el embarazo puede modificar el pronóstico a largo plazo en algunas mujeres. La función renal empeora en alrededor de un tercio de los casos. La evaluación preconcepcional no proporciona un criterio adecuado para identificar a la mujer que va a sufrir un empeoramiento de la función renal durante el embarazo (35). Aumenta la incidencia de hipertensión, prematuridad, crecimiento intrauterino retardado y muerte perinatal, pero si el embarazo supera el primer trimestre es probable obtener el éxito en el 85% de los casos.
-- Cuando antes de la concepción la afectación de la función renal es grave, y la alteración funcional ha alcanzado la etapa en que la diálisis es necesaria, el embarazo con éxito es una rareza. En esta situación se debe desaconsejar el embarazo, por el excesivo riesgo para la madre con una probabilidad muy pequeña de lograr un hijo sano.
* La recomendación general es:
-- Si antes de la concepción la creatinina plasmática es > 3 mg/dl y la urea > 30 mg/dl, es raro un embarazo sin complicaciones.
-- Se recomienda limitar el embarazo a aquellas mujeres con niveles de creatinina plamática iguales o inferiores a 2 mg/dl (para algunos 1,5 mg/dl) y con una tensión arterial diastólica igual o inferior a 90 mm Hg (para algunos 80 mm Hg).
* Como la insuficiencia renal es una enfermedad progresiva, y como las probabilidades de un embarazo con éxito descienden según disminuye la función renal, apareciendo problemas como la hipertensión arterial y la proteinuria, la mujer con una afectación de la función renal debe ser informada de que no debe retrasar su reproducción innecesariamente.
* Las recomendaciones preconcepcionales en las mujeres receptoras de un trasplante renal son (34):
-- Las pacientes con trasplante renal deben esperar dos años antes de iniciar la búsqueda de un embarazo y estar con un buen estado de salud (algunos aconsejan un año si el donante fue un individuo vivo).
-- Debe existir función renal estable con creatinina en plasma igual o inferior a 2 mg/dl (177 µmol/L) y preferiblemente menor de 1,5 mg/dl (mol/L).
-- No debe existir evidencia de rechazo.
-- No debe existir proteinuria o ser mínima.
-- Ausencia de dilatación pielocalicial en una urografia reciente.
-- Hipertensión arterial ausente o de fácil tratamiento.
-- Reducir el tratamiento farmacológico a las dosis mínimas: prednisona igual o inferior a 15 mg/día; azatioprina igual o inferior a 2 mg/kg/día; no se ha establecido una dosis segura de ciclosporina por la experiencia limitada; utilizar una dosis de mantenimiento inferior a 5 mg/kg/día.
APÉNDICE C
Asistencia preconcepcional: epilepsia
* El objetivo de la asistencia preconcepcional a la mujer con epilepsia es reducir el riesgo de malformaciones congénitas en la descendencia y lograr un control adecuado de las convulsiones.
* Los puntos a desarrollar en la consulta preconcepcional de la mujer con epilepsia son:
-- Confirmar el diagnóstico de epilepsia, ya que existe una gran variedad de cuadros que pueden ser diagnosticados erróneamente como epilepsia y tratados como tales (síncope, síndrome de hiperventilación, etc.). Si el diagnóstico se descarta, se puede suprimir el tratamiento, cambiando la expectativa a un embarazo sin complicaciones.
-- Cuando existe la evidencia del antecedente convulsivo, es importante realizar la distinción entre una crisis convulsiva reactiva (fiebre, hipoglucemia, estrés, etc.) o una epilepsia crónica.
-- Cuando se trate de un episodio reactivo que ocurrió hace años, es aconsejable interrumpir progresivamente el tratamiento farmacológico.
-- Es importante distinguir entre epilepsia primaria y secundaria, ya que:
* La herencia juega un papel en la epilepsia primaria, habiéndose estimado que el riesgo de enfermedad convulsiva en la descendencia es del 1-10%.
* La epilepsia secundaria puede ser debida a un gran número de factores, y la enfermedad subyacente puede tener implicaciones en relación con el embarazo, además de las propias de la epilepsia.
* Como para determinar la causa de la epilepsia puede ser necesario realizar pruebas con exposición a las radiaciones ionizantes, es preferible su realización antes del embarazo.
-- Si el diagnóstico de epilepsia se confirma, se debe valorar la necesidad del tratamiento anticonvulsivo y determinar si se puede interrumpir de una forma segura, y realizar los cambios antes de la gestación tras consulta con el neurólogo.
-- Si la paciente se encuentra libre de convulsiones desde hace al menos dos años (ausencias, episodios parciales, ataques tónico-clónicos), se puede considerar la interrupción del tratamiento (36).
-- Si el tratamiento anticonvulsivo es necesario, se debe recurrir a la monoterapia siempre que sea posible.
-- Siempre que sea posible se debe utilizar la dosis más baja de anticonvulsivos que proporciona niveles en sangre eficaces para prevenir los episodios.
* La mujer debe ser informada sobre:
-- Los riesgos de empeoramiento de la enfermedad durante el embarazo, el mayor riesgo de malformaciones congénitas, y sobre la relación entre las anomalías fetales y los fármacos utilizados para el tratamiento de la enfermedad. El riesgo de malformaciones mayores, anomalías menores y rasgos dismórficos es de dos a tres veces más alto que los nacidos de madres con epilepsia que reciben tratamiento con fármacos antiepilépticos en comparación con el riesgo de las madres sin epilepsia. Es posible que una parte de este riesgo sea causada por una predisposición genética hereditaria a los defectos congénitos en ciertas familias. Se debe revisar la historia familiar de la madre y el padre en la búsqueda de antecedentes de defectos al nacer.
-- Se debe discutir con la mujer la posibilidad de un diagnóstico prenatal de las principales malformaciones. Si es necesaria la utilización de carbamacepina o valproato, se debe discutir la conveniencia de la amniocentesis y de la exploración ultrasónica.
-- La exploración ultrasónica de nivel II en la búsqueda de las malformaciones fetales se debe realizar durante la 18.ª-20.ª semana de gestación.
-- Los efectos de las convulsiones tónico-clónicas maternas sobre el feto no son bien conocidos; pueden ser peligrosas para el feto, lesionar a la madre y conducir a la pérdida de la gestación.
-- Que por cambios fisiológicos inducidos por el embarazo, puede ser necesario aumentar la dosis de anticonvulsivos, la determinación de los niveles de fármaco libre en suero puede ser necesario para proporcionar la dosis adecuada del fármaco.
-- En cualquier caso, es necesario lograr un buen control de la enfermedad antes de iniciar el embarazo. Como la supresión brusca de la medicación es la causa principal de un status epiléptico, se debe informar a la mujer de que no debe interrumpir el tratamiento si queda embarazada.
-- La dieta antes de la concepción debe aportar cantidades adecuadas de folatos. Como en todas las mujeres, la suplementación con folatos de debe iniciar antes de la concepción para reducir el riesgo de defectos del tubo neural en las mujeres tratadas con anticonvulsivos.
APÉNDICE D
Asistencia preconcepcional: fenilcetonuria
* Cuando la mujer con fenilcetonuria (FCU) alcanza los años reproductivos debe ser informada de (37):
-- La naturaleza de la enfermedad materna, que puede ser la causa de una lesión fetal y de la existencia de riesgos significativos para el feto si no sigue un tratamiento dietético adecuado.
-- La conveniencia de utilizar métodos anticonceptivos eficaces que impidan un embarazo no planificado.
-- La necesidad de alcanzar niveles bajos de fenilalanina (Phe) en sangre antes del embarazo, que deben ser mantenidos a lo largo de toda la gestación.
-- Que a pesar de realizar un control estricto de los niveles de Phe en sangre antes de la concepción y durante el embarazo, este hecho no asegura el nacimiento de un niño sano.
-- Alternativas a la gestación, en el caso de no desear correr ningún riesgo, incluyendo la adopción.
-- La opción de retrasar el embarazo hasta que se disponga de más información o exista un programa de actuación que reduzca los riesgos para el feto a un nivel aceptable, aunque no existe garantía de que esta opción esté disponible en el futuro.
* El riesgo de anomalías en el desarrollo fetal puede ser reducido a un nivel de seguridad aceptable si la mujer es capaz de lograr unos niveles bajos de Phe en sangre antes de la concepción y durante el embarazo. Hasta la actualidad no ha sido posible definir un nivel de Phe en sangre materna absolutamente seguro y sin riesgos para el feto (38).
* El objetivo propuesto por la American Academic of Pediatrics(39) y el Maternal PKU Collaborative Project(40) es mantener los niveles de Phe en sangre materna entre 2-6 mg/dl (120-360 (µmol/L) antes de la concepción y durante todo el embarazo.
* En la práctica el principal problema para lograr los objetivos propuestos es la identificación de las mujeres en edad reproductiva en situación de riesgo. Las situaciones más comunes son:
-- Mujeres nacidas antes de que se realizaran las pruebas sistemáticas de detección neonatal, que no fueran diagnosticadas, ni tratadas, ni seguidas a largo plazo.
-- Mujeres que fueron diagnosticadas al nacer, pero que han interrumpido el tratamiento dietético durante la infancia y no han sido controladas posteriormente.
-- Mujeres con niveles elevados de Phe en sangre (240-600 µmol/L) que ya no realizan restricción dietética.
* Ante estos hechos se recomienda:
-- Desarrollar un sistema que permita mantener o restablecer el contacto con las mujeres en situación de riesgo por tener hiperfenilalaninemia.
-- Realizar la investigación de la enfermedad durante el consejo preconcepcional en las mujeres con: El antecedente de nacido con retraso mental, especialmente si existe microcefalia y defecto cardíaco congénito, pérdidas reproductivas iterativas, o con historia familiar de FCU.
APÉNDICE E
Asistencia preconcepcional: consumo de alcohol
* El consumo de bebidas alcohólicas es un importante problema de salud pública por su frecuencia, por las graves consecuencias que ocasiona en el individuo y la sociedad y por la dificultad que existe para modificar las pautas del consumo.
* Las estimaciones precisas del consumo de alcohol durante el embarazo son difíciles. Existe una tendencia espontánea a reducir el cosumo de alcohol o a alcanzar la abstinencia completa durante el embarazo, particularmente en la última parte de la gestación.
* El consumo de alcohol por la madre puede tener efectos perjudiciales sobre el feto en desarrollo:
-- El síndrome alcohólico fetal observado en los nacidos de madres bebedoras excesivas (41), incluye retraso del crecimiento, pre y postnatal, microcefalia, fisuras palpebrales cortas, hipoplasia mandibular y anomalías cardíacas. Además, se ha informado de retraso mental persistente al año (42) y a los siete años de edad (43). En la actualidad es una de las principales causas de retraso mental. La gravedad de las anomalías fetales parece estar relacionada con la dosis, y se estima que el 11% de las mujeres que consumen cantidades excesivas de alcohol durante el primer trimestre de la gestación tienen nacidos con alteraciones relacionadas con la exposición al alcohol.
-- Otros informes han asociado el consumo de bajas cantidades de alcohol con aborto espontáneo (44), disminución del peso medio al nacer y aumento de la incidencia de nacidos de bajo peso (45).
* Muchas mujeres conocen que el consumo de alcohol es potencialmente peligroso durante el embarazo, aunque pocas conocen sus efectos concretos (46).
* En la consulta preconcepcional se debe intentar identificar a todas las mujeres que tienen problemas relacionados con el alcohol, para que reciban información sobre los riesgos del consumo de alcohol, y ayudadas en su problema. Deben ser aconsejadas sobre la utilización de un método contraceptivo eficaz hasta que sean abstemias antes de iniciar un embarazo.
* El cuestionario T-ACE es un instrumento útil para identificar a las mujeres bebedoras con problemas potenciales:
-- T = Tolerance ¿Cuántas copas debe tomar usted para sentirse alegre? (más de dos copas se considera una respuesta positiva e indica tolerancia (puntuación = 2)
-- A = Annoyed ¿Alguna vez le ha molestado que la gente critique su manera de beber? (puntuación = 1).
-- C = Cut down ¿Ha pensado que debe cortar con su hábito de beber? (puntuación = 1).
-- E = Eye oponer ¿Alguna vez ha tomado una copa al despertar para estabilizar sus nervios o curarse la resaca? (puntuación = 1).
* Si ninguna de las preguntas se responde afirmativamente, la probabilidad de que la mujer sea una bebedora que consume una cantidad de alcohol suficiente para causar una lesión en el feto es del 1,5%. Si todas las respuestas son positivas, existe una posibilidad del 63% de que se trate de una bebedora en situación de riesgo (47).
* La mujer que depende del alcohol tiene necesidad de asistencia médica, ayuda psicosocial y apoyo educativo para disminuir su riesgo reproductivo. Cabe esperar que muchas mujeres bebedoras excesivas puedan reducir su consumo de alcohol si se realizan acciones específicas en la consulta preconcepcional. Esta intervención tiene efectos limitados sobre el riesgo de defectos del recién nacido si se realiza una vez que el embarazo ya se ha iniciado.
* La abstinencia brusca o forzada de una mujer alcohólica puede ser peligrosa. La rehabilitación a largo plazo de las mujeres alcohólicas, o de aquellas no alcohólicas que abusan del alcohol, es posible durante el período preconcepcional, ya que la colaboración de la mujer es mayor por la preocupación por su futuro hijo.
* Si el consumo de alcohol es un problema, y la mujer es incapaz por sí misma de limitar su consumo, debe ser remitida a un programa de tratamiento específico durante el período preconcepcional.
* En la consulta preconcepcional todas las mujeres deben recibir información sobre:
-- Los riesgos del consumo de alcohol durante el embarazo.
-- El hecho de que es muy probable que los efectos adversos sobre el feto comiencen en las fases iniciales del primer trimestre de la gestación.
-- La conveniencia de evitar el consumo de alcohol si consideran comenzar un embarazo.
-- Hasta ahora no se ha establecido el riesgo que conlleva el tomar una copa de una bebida alcohólica ocasionalmente durante el período periconcepcional, lo que se debe comunicar a la mujer para evitar angustias no fundamentadas.
APÉNDICE F
Asistencia preconcepcional: consumo de tabaco
* El tabaquismo durante el embarazo se asocia con un aumento en el riesgo de aborto espontá-
neo, nacimiento pretérmino, y bajo peso al nacer,
así como un incremento en el riesgo de infecciones respiratorias en el niño (48-50). No se ha podido de-
mostrar un efecto teratógeno de la exposición al tabaco (51).
* En ausencia de consejo preconcepcional, la mujer tiende de forma espontánea a disminuir el consumo de tabaco durante el embarazo, aunque un sustancial número de mujeres mantienen el hábito durante la gestación (52). No se puede asumir que la mujer conozca los efectos adversos del tabaquismo durante la gestación (53).
* Cuando la mujer interrumpe el consumo de tabaco antes de la gestación, o durante el primer trimestre del embarazo, el resultado perinatal es similar al de las mujeres no fumadoras (54.
* Informar a la mujer sobre los riesgos del tabaquismo durante la gestación, aconsejar que debe cesar el consumo de tabaco durante el embarazo, y prestar apoyo a la decisión es una medida eficaz (55).
* No se dispone de estudios que hayan evaluado el impacto de programas para interrumpir el consumo de tabaco destinado específicamente a la mujer que contempla un embarazo. Sin embargo, ante el beneficio de esta acción para la salud de la mujer, tanto si inicia o no un embarazo, se debe ofertar a toda mujer fumadora.
* En la consulta preconcepcional se debe investigar si la mujer consume tabaco. También se debe investigar el hábito del compañero sexual, así como el de otras personas que comparten la vivienda, ya que el tabaquismo pasivo aumenta el riesgo de tener un nacido de bajo peso.
* La mujer que considera comenzar un embarazo debe:
-- Ser informada sobre la conveniencia de dejar de fumar.
-- Recibir educación sobre los médotos disponibles para ayudar a superar los síntomas de abstinencia al interrumpir el hábito.
-- Ser remitida a programas específicos para suprimir el consumo de tabaco, si están disponibles, y así lo desean.
* Se debe aprovechar cada oportunidad para insistir en los beneficios de interrumpir el consumo de tabaco antes del embarazo; la ayuda de otros miembros de la familia es útil. Como en muchas ocasiones se requieren intentos múltiples antes de lograr el éxito, la intervención preconcepcional puede ser de especial interés, ya que algunas mujeres pueden estar motivadas por la información ofrecida sobre el impacto del tabaquismo durante el embarazo.
* La supresión del consumo de tabaco antes del embarazo puede ser una oportunidad excelente para lograr un cambio permanente en el estilo de vida, reduciendo el riesgo posterior de enfermedades crónicas relacionadas con el tabaquismo.
* Las grandes fumadoras y las que han fracasado en sus intentos anteriores se pueden beneficiar de la utilización de chicles o parches de nicotina y de su remisión a programas específicos. Debido a los potenciales riesgos de la exposición a la nicotina durante el embarazo, el tratamiento farmacológico para suprimir el consumo de tabaco debe ser ofertado a la mujer antes de la concepción (56).
APÉNDICE G
Asistencia preconcepcional: prevención primaria de los defectos del tubo neural con suplementos de folatos
Objetivo
* Prevenir la ocurrencia de los defectos del tubo neural (DTN) en la población de bajo riesgo, y la recurrencia en familias con un alto riesgo de tener descendencia con DTN, mediante la suplementación periconcepcional con folatos.
Antecedentes
Los defectos del tubo neural (DTN), espina bífida, anencefalia y encefalocele, ocurren en alrededor del 0,8-1 por 1.000 nacidos en España, y son una causa importante de mortalidad e incapacidad.
-- La espina bífida es un término que incluye varias anomalías asociadas con el cierre del tubo neural, que causan la lesión permanente de la médula espinal y de los nervios espinales. Como consecuencia existen grados variables de parálisis, pérdida de la sensibilidad y del control de la emisión de orina y heces. Las complicaciones, como la hidrocefalia, son causa de alteraciones en el desarrollo mental.
-- La anencefalia es una malformación letal caracterizada por la ausencia de la calota craneal y de los hemisferios cerebrales.
-- El encefalocele es un defecto craneal que causa la herniación del tejido cerebral y de las meninges.
* Además del impacto personal, familiar y social que causa el nacimiento de un niño con un DTN, el costo económico de la asistencia a los afectados es alto (57,58).
* El origen de los DTN es heterogéneo. La causa más frecuente es multifactorial, con un riesgo de recurrencia para la pareja con antecedente de un feto o nacido con DTN que oscila entre un 2-3%; unas 10 veces más alto que en la población general.
* Las familias en que los DTN son causados por enfermedades monogénicas, anomalías cromosómicas o exposición a teratógenos tienen un riesgo de recurrencia específico e independiente.
* Como el 95% de los DTN ocurren en embarazos sin factores de riesgo, para poder realizar una prevención primaria, es necesario que la intervención se aplique en todas las mujeres en edad reproductiva.
Alternativas
* La prevención del nacimiento de un feto afectado por un DTN, generalmente implica el screening prenatal seguido del aborto del feto afectado. La prevención primaria, mediante la suplementación con folatos es siempre preferible a esta alternativa.
Evidencia
* Los folatos, una vitamina hidrosolubre del grupo B, actúan como una coenzima en la síntesis y metabolismo de los ácidos nucleicos. La deficiencia de folatos perjudica la división celular y altera la síntesis de proteína, efectos que son más pronunciados en los tejidos en crecimiento rápido, como ocurre durante la organogénesis.
* Los estudios sobre el ingreso dietético de folatos, y sobre la concentración de folatos eritrocitarios, han proporcionado resultados, casi uniformes, sobre la asociación entre nutrición de la madre y aparición de los DTN en su descendencia (59.60).
* Durante los últimos años se han acumulado pruebas de que el consumo de folatos, una de las vitaminas del grupo B, antes de la concepción y durante las etapas iniciales del embarazo (período periconcepcional) puede reducir el número de los DTN:
-- Ensayos controlados y aleatorizados (61-63).
-- Estudios de intervención no aleatorizados (64, 65).
-- Estudios observacionales (66, 67).
* El British Medical Research Council (MRC) Vitamin Study(62) ha demostrado una reducción del 71% de los casos de DTN en la descendencia de las mujeres con el antecedente que habían realizado una suplementación periconcepcional con folatos, en comparación con las madres no suplementadas.
* El estudio, ensayo clínico aleatorizados y doble ciego se realizó desde julio de 1983 hasta abril de 1991 en 33 centros hospitalarios. Las participantes fueron mujeres con el antecedente de un feto o nacido con DTN que planificaban un nuevo embarazo.
* Cada participante fue asignada al azar a uno de los cuatro grupos de randomización:
-- Grupo A: Ácido fólico (4 mg/día).
-- Grupo B: Preparado multivitamínico más ácido fólico (4 mg/día).
-- Grupo C: Ni preparado multivitamínico, ni ácido fólico.
-- Grupo D: Preparado multivitamínico sin ácido fólico.
* En cada grupo, la suplementación se realizó desde antes de la concepción y durante los primeros tres meses del embarazo. Durante el período de estudio se obtuvo información sobre el resultado de 1.195 embarazos.
* Los DTN recurrieron en seis (1,0%) de los 593 fetos o nacidos de las mujeres que recibieron ácido fólico (grupos A y B), y en 21 (3,5%) de las mujeres que no recibieron folatos (grupos C y D) (riego relativo RR) 0,29; intervalo de confinanza (IC) al 95% de 0,12 a 0,71).
* El uso de un preparado multivitamínico sin folatos no se asocia con efecto protector. Los DTN recurrieron en 12 (2,0%) de los 597 fetos o nacidos de mujeres que recibieron multivitaminas (grupos B y D), en comparación con 15 (2,5%) de las 598 mujeres que recibieron multivitaminas (grupos A y C) (RR 0,8, IC 95% 0,32 a 1,72).
* El Hungarian randomised controlled trial of periconceptional multivitamin supplementation(63) ha demostrado la eficacia de la suplementación periconcepcional de folatos en la prevención de la ocurrencia de los DTN en la población de bajo riesgo:
-- Ensayo clínico randomizado y doble ciego, que incluye a 4.753 mujeres atendidas en la clínica de planificación familiar.
-- Las mujeres fueron asignadas al azar a recibir una cápsula con multivitaminas y minerales (contenido 0,8 mg de ácido fólico) o una cápsula con placebo, diariamente desde al menos un mes antes de la concepción y durante el primer trimestre de la gestación.
-- El estado nutritivo de todas las mujeres participantes en el estudio era bueno. El aporte promedio diario de folatos dietéticos fue de 180 mg, menor que los requerimientos diarios para la mujer embarazada, pero similar al ingreso medio de la mujer en Europa.
-- En el grupo de estudio se observó un descenso en la prevalencia de todas las malformaciones congénitas (13,3 por 1.000 nacidos en el grupo de estudio frente a 22,9 por 1.000 nacidos en el grupo control; p = 0,02), y de la primera ocurrencia de los DTN (ningún caso frente a seis casos; p = 0,029).
Recomendaciones
* Si todas las mujeres españolas aumentaran su ingreso de folatos durante el período periconcepcional, se podrían evitar de uno de cada dos, a dos de cada tres de todos los DTN, sin necesidad de recurrir a la interrupción del embarazo.
* Se pueden utilizar tres procedimientos para mejorar el aporte de folatos:
-- Acciones educativas para aumentar el consumo de alimentos ricos en folatos.
-- Consumo de alimentos fortificados con folatos.
-- Suplementos de folatos farmacológicos.
* En la actualidad, la suplementación farmacológica parece ser la vía más práctica para lograr el objetivo propuesto.
* Para que la suplementación con folatos sea eficaz, debe comenzar al menos un mes antes de la concepción y continuar durante las primeras 10-12 semanas de gestación. El cierre del tubo neural se inicia alrededor del 17.° día postconcepción y se completa alrededor del 26.°-28.° día después de la concepción, o de la 5.° a la 6.° semana de edad menstrual. El proceso del cierre del tubo neural ocurre antes de que la mujer sepa que está embarazada.
* El efecto protector parece estar limitado al consumo diario durante el período periconcepcional; no existe una reducción apreciable del riesgo cuando el suplemento es irregular o se inicia a partir del segundo mes de la gestación.
* La dosis óptima de folatos que reduce el riesgo de aparición de los DTN es desconocida. Hasta que exista otra evidencia, parece prudente recomendar al menos las dosis utilizadas en los ensayos clínicos que han demostrado la eficacia de la suplementación:
-- En la mujer con bajo riesgo de tener un feto con DTN, con el objetivo de prevenir la ocurrencia, al menos 0,8 mg/día de folatos, además de una dieta equilibrada.
-- En la mujer con alto riesgo de tener un feto con DTN, con el objetivo de prevenir la recurrencia, al menos 4 mg/día de folatos, además de una dieta equilibrada.
* Ante la ausencia de efectos adversos de la dosis recomendada en la población de bajo riesgo, y la existencia de otros beneficios para la salud de una dieta adecuada, todas las mujeres en edad reproductiva capaces de comenzar un embarazo, incluyendo aquellas que toman contraceptivos orales, deben ser informadas de que deben incrementar su ingreso diario de folatos hasta alcanzar los requerimientos periconcepcionales.
* La mujer con alto riesgo de tener un hijo con un DTN debe ser aconsejada sobre el riesgo y de las opciones que existen para lograr que disminuya. El consejo genético y diagnóstico prenatal deben ser ofertados a las parejas que consideran un embarazo y que tienen un mayor riesgo de tener descendencia con DTN:
-- Pareja con antecedente de feto o nacido con un DTN.
-- Uno de los miembros de la pareja con DTN.
-- Uno de los miembros de la pareja con un familiar próximo con DTN.
-- Madre con enfermedad crónica o tratamiento farmacológico que sitúa a su hijo en situación de riesgo.
* La utilización de suplementos multivitamínicos sin un aporte adecuado de folatos no parece reducir el riesgo de recurrencia de los DTN. No se debe aumentar la dosis de los preparados mutivitamínicos para lograr el aporte de folatos recomendado, por el riesgo potencial para la madre y el feto de un exceso de vitamina A y D (68).
* Las dosis de folatos recomendadas no se conoce que tengan efectos adversos sobre la madre y/o el feto.
-- Se ha señalado que el ácido fólico causa una reducción de la absorción intestinal de zinc, hecho que se puede asociar con complicaciones del embarazo (69). Sin embargo, otros estudios a corto y largo plazo (70), investigando el balance metabólico, no encuentran efectos negativos del ácido fólico sobre la absorción de zinc.
-- Las dosis altas de ácido fólico pueden enmascarar las manifestaciones hematológicas de la deficiencia de vitamina B12 sin prevenir las consecuencias neurológicas. Sin embargo, una amplia revisión sobre el tema indica que la ausencia de anemia no retrasa el diagnóstico de deficiencia de vitamina B12 y que «el ácido fólico incluso a dosis altas no es la causa ni acelera la afectación neurológica en la anemia perniciosa» (71).
-- Se ha sugerido que las dosis altas de ácido fólico por vía intravenosa pueden precipitar las convulsiones en la mujer con epilepsia (72). Sin embargo, las mujeres con trastornos convulsivos no reciben ácido fólico por vía intravenosa cuando se realiza la prevención primaria de los DTN.
* Aunque los datos preliminares sugieren que la tasa de ocurrencia de los DTN en todos los embarazos se reduce con la suplementación con folatos, es necesario considerar que:
-- No se conoce si la suplementación periconcepcional con folatos puede reducir el riesgo de recurrencia en la descendencia de padres que padecen un DTN, de padres con antecedentes familiares en 2.º-3.º grado, o de un padre o madre que ha tenido previamente un feto nacido con DTN en el seno de otra pareja.
-- No se conoce si la suplementación con folatos puede ayudar a prevenir la recurrencia de los DTN causado por enfermedades monogénicas (p. ej. síndrome de Meckel-Gruber, disrafismo espinal autosómico recesivo), anomalías cromosómicas o patrones de anomalías congénitas múltiples (secuencia de agenesia casual).
-- No se conoce si los suplementos con folatos pueden ayudar a prevenir los DTN en la descendencia de las mujeres con diabetes mellitus insulino-dependientes (riesgo de 1-2%).
-- Las mujeres con deficiencia de folatos por enfermedades intestinales (malabsorción por intestino corto o bypass intestinal) pueden tener un mayor riesgo de descendencia con DTN y se pueden beneficiar de la suplementación (73).
-- Las mujeres epilépticas que utilizan ciertos anticonvulsivos tienen un mayor riesgo de tener descendencia con DTN. Los nacidos de madres tratadas durante el embarazo con ácido valproico tienen un riesgo estimado del 1% al 2% de espina bífida (74). El tratamiento materno con carbamacepina también se puede asociar con un riesgo del 1% de espina bífida en la descendencia (75). Parece prudente evaluar en las mujeres con epilepsia que planifican un embarazo si existe una deficiencia de folatos. Sin embargo, no se conoce si la suplementación de folatos puede disminuir el riesgo de DTN en la descendencia de las mujeres que utilizan anticonvulsivos, aunque los grupos de expertos recomiendan su uso (36).
-- Algunos fármacos teratógenos son sospechosos de causar DTN por actuar como antagonistas del ácido fólico, o por causar una disponibilidad inadecuada de ácido fólico para el embrión. La aminopterina y el metotrexato causan patrones de anomalías congénitas múltiples, y ambos están contraindicados durante el embarazo.
* Los DTN también aparecen con más frecuencia asociados con el síndrome alcohólico fetal. No se conoce si la suplementación con folatos puede prevenir los DTN, u otros efectos teratógenos del alcohol, en los embriones o fetos de la mujer alcohólica. El objetivo primario en estas mujeres es evitar la ingesta excesiva de alcohol durante el embarazo.
* La suplementación con folatos no previene todas las recurrencias de los defectos del tubo neural, posiblemente por el origen heterogéneo de estas anomalías.
Validación
* Estas recomendaciones son similares a las realizadas por:
-- Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada(76).
-- US Center for Disease Control and Prevention (68,77).
-- Department of Health in Britain(78).
-- Clinical Teratology Committee of the Canadian College of Medical Geneticists(79).
-- Canadian Laboratory Center for Disease Control (80).
1 Public Health Service Expert Panel on the Content of Prenatal Care: Caring for our future: the content of prenatal care. Department of Health and Human Services. Washington, DC: 1989.
2 ACOG Technical Bulletin. No 205. Preconceptional care. Int J Obstet Gynecol 1995;50:201-7.
3 Public Health Service. Healthy People 2000: National Health Promotion and Disease Prevention Objectives. Washington: Department of Health and Human Services 1991; publications no. (PHS) 91-50212:199.
4 Fabre González E, Fortuny Estivill A. Asistencia Preconcepcional. In: Fabre E, ed: Manual de Asistencia al Embarazo Normal. Zaragoza. Ed. Edelvives; 1993. p. 35-45.
5 Cox M, Whittle MJ, Kingdom JC, Ryan G. Prepregnancy counselling: experience from 1.075 cases. Br J Obstet Gynaecol 1992;99:873-6.
6 Recomendaciones del Grupo de Trabajo de la Sección de Medicina Perinatal de la SEGO sobre la Asistencia Prenatal al Embarazo Normal. In: Fabre E., ed: Manual de Asistencia al Embarazo Normal. Zaragoza: Edelvives;. 1993. p. 21-34.
7 Leuzzi RA, Scoles KS. Preconception counseling for the primary care physician. Med Clin North Am 1996;80:337-74.
8 Swan LL, Apgar BS. Preconceptual Obstetric risk assessment and health promotion. Am Fam Phys 1995;51:1875-85.
9 Ketterlinus RD, Henderson SH, Lamb ME. Maternal age, sociodemographics, prenatal health and behavior: influences on
neonatal risk status. J Adolesc Health Care 1990;11:423-31.
10 Fortuny Estivill A. Consejo reproductivo. In: Fabre E; ed: Manual de Asistencia al Embarazo Normal. Zaragoza: Edelvives; 1993. p. 47-72.
11 García Hernández JA, Méndez-Bauer C. Identificación del embarazo de alto riesgo. En: Fabre E, ed. Manual de Asistencia al Embarazo Normal. Zaragoza: Edelvives; 1993. p. 127-41.
12 Domínguez Casares A. Citología en oncología ginecológica. Protocolo 29. Protocolos de Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos. Tomo III. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, 1995.
13 Wilson CB, Remington JS. What can be done to prevent congenital toxoplasmosis? Am J Obstet Gynecol 1980;138:357-63.
14 Xercavins Montosa J, González González A. Screening y diagnóstico prenatal de las infecciones de transmisión perinatal. In: Fabre E, ed. Manual de Asistencia al Embarazo Normal. Zaragoza: Edelvives; 1993. p. 327-43.
15 Stray-Pedersen B. Economic evaluation of maternal sceening to prevent congenital syphilis. Sexual Trans Dis 1983;10:167-72.
16 Centers for Disease Control. Recommendations for prevention of HIV transmission in Health-care settings. MMWR 1987;36 (suppl 2): 3S-18S.
17 US Preventive Services Task Force. Guide to clinical preventive services. Department of Health and Human Services. Washington, DC 1989, p. 104-8.
18 Centers for Disease Control Immunization Petrice Advisory Committee. Update on hepatitis B prevention. MMWR 1987;36: 353-60.
19 American College of Physicians. Task Force on Adult Immunization and Infectious Diseases Society of America: Guide for Adult Immunization, ed 3. Philadelphia: American College of Physicians, 1994.
20 Stagno S, Reynolds DW, Huang ES et al. Congenital cytomegalovirus infection. N Engl J Med 1977;296:1254-8.
21 Urang S. Cytomegalovirus infection in pregnancy: case reports and literature review. J Nurse Midwifery 1990;35:299-306.
22 Embil JA. Pereira LH, Manley K et al. Prevalence of Cytomegalovirus antibodies in the personnel of a children´s hospital, Halifax, Nova Scotia. Can J Public Health 1988;79:455-7.
23 Cartter ML, Farley TA, Rosengren SS. Occupational risk factors for infection with parvovirus B19 among pregnant women. J Infect Dis 1991;163:282-5.
24 American College of Obstetricians and Gynecologist Committee Opinion: Current status of cystic fibrosis screening. No 101. Washington DC, American College of Obstetricians and Gynecologist 1991.
25 González de Agüero Laborda, Fabre González E, eds. Nutrición y dietética durante el embarazo. Barcelona: Masson; 1996.
26 Cararach Ramoneda V. Factores psicosociales y embarazo. En: Fabre E, ed. Manual de Asistencia al Embarazo Normal. Zaragoza: Edelvives; 1993. p. 207-22.
27 Monleón Alegre J, Mínguez Sanz J, Perales Marín A, Domínguez Rodriguez R. Actividad laboral durante el embarazo. En: Fabre E, ed. Manual de Asistencia al Embarazo Normal. Zaragoza: Edelvives; 1993. p. 223-44.
28 Ezcurdia Gurpegui M. Ejercicio físico y deporte durante el embarazo. In: Fabre E, ed: Manual de Asistencia al Embarazo Normal: Zaragoza: Edelvives SA. 1993:245-56.
29 Durán Sánchez P. Fármacos y embarazo. In: Fabre E, ed: Manual de Asistencia al Embarazo Normal. Zaragoza: Edelvives; 1993. p. 143-74.
30 Santamaría Lozano R. Sexualidad durante el embarazo. En: Fabre E, ed: Manual de Asistencia al Embarazo Normal. Zaragoza: Edelvives; 1993. p. 257-68.
31 Martínez de la Riva Á, Cabero Roura L. Educación sanitaria durante el embarazo. En: Fabre E, ed: Manual de Asistencia al Embarazo Normal. Zaragoza: Edelvives; 1993. p. 269-77.
32 The Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977-86.
33 Davison JM, Lindheimer M. Renal disease in pregnancy. Curr Obstet Med 1991;1:197-228.
34 Lindheimer MG, Grunfeld JP. Davison JR. Renal disorders. In: Baron WM, Lindheimer MD, Davison JM, eds: Medical Disorders During Pregnancy, ed 2. St Louis: Mosby; 1995. p. 49-76.
35 Hou SH, Grossman SD, Madias EN. Pregnancy in women with renal disease and moderate renal insufficiency. Am J Med 1985; 78:185-94.
36 Delgado-Escueta A, Kanz D. Consensus guidelines: Preconception counseling, management, and care of the pregnant woman with epilepsy. Neurology 1992;42:149-60.
37 Willimas SR, Trahms CM. Management of pregnancy complications and special disease conditions of the mother. En: Worthington-Roberts B, Willimas SR, eds. Nutrition in pregnancy and lactación 5ª ed. S Louis: CV Mosby; 1993. p. 239-79.
38 Fabre González E, González de Agüero Laborda R, Sanz López A, Medrano Juárez J. Embarazo en la mujer con fenilcetonuria. En: González de Agüero Laborda R, Fabre González E, eds. Nutrición y diétetica durante el embarazo. Barcelona: Masson; 1996. p. 171-82.
39 Committee of Genetics, American Academy of Pediatrics: Maternal phenilketonuria. 1991;88:1284-7.
40 Kock R, Levy HL, Matalon R et al. The international collaborative study of maternal phenilketonuria: Status report 1994 phenilketonuria, status report 19. Acta Paediatr 1994;407 (suppl): 111-9.
41 Jones KL, Smith DW, Ulleland CN, Streissguth AP. Pattern of malformation in offspring of chronic alcoholic mothers. Lancet 1973;1:1267-71.
42 Olegärd R, Sabel K-G, Aronsson M. Effects on the child of alcohol during pregnancy. Acta Pediatr Scand 1979;275 Suppl; 112-21.
43 Jones KL. Smith DW, Streissguth AP, Myrianthopoulos NC. Outcome in offspring of chronic alcoholic women. Lancet 1974; 1:1076-8.
44 Kline J, Shrout P, Stein Z, Susser M, Warburton D. Drinking during pregnancy and spontaneous abortion. Lancet 1980;2:176-80.
45 Lumley J, Correy JF, Newman NM, Curran JT. Cigarette smoking, alcohol consumption and fetal outcome in Tasmania 1981-2. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1985;25:33-8.
46 Fox SH, Brown C, Koontz AM et al. Perceptions of risks of smoking and heavy drinking during pregnancy: 1985: NHIS findings. Public Health Rep 1987:102:73-9.
47 Fabre González E, Gonzalez de Agüero Laborda R, Sanz López A, Medrano Juárez J. Consumo de alcohol durante el embarazo. En: González de Agüero Laborda R, Fabre González E, eds. Nutrición y dietética durante el embarazo. Barcelona: Masson; 1996. p. 211-22.
48 American College of Obstetricians and Gynecologist Technical Bulletin: Smoking and reproductive health. No. 180. Washington DC, American College of Obstetricians and Gynecologist 1993.
49 Butler NR, Goldstein H, Ross EM. Cigarette smoking in pregnancy: its influence on birthweight and perinatal mortality. BMJ 1972;2:127-30.
50 Fedrick J, Anderson ABM. Factors associated with spontaneous preterm birth. B J Obstet Gynaeol 1976;83:342-50.
51 Hemminki K, Mutanen P, Saloniemi I. Smoking and the ocurrence of congenital malformations and spontaneous abortion: multivariate analysis. Am J Obstet Gynecol 1983;145:61-6.
52 Madeley RJ, Gillies PA; Power FL, Symonds EM. Nottingham mothers stop smoking project-baseline survey of smoking in pregnancy. Community Medicine1989;11:124-30.
53 Fox SH, Brown C, Koontz AM et al. Perceptions of risks of smoking and heavy drinking during pregnancy: 1985 NHIS findings. Public Health Rep 1987:102:73-9.
54 Mainous AG, Hueston WJ. The effect of smoking cessation during pregnancy on preterm delivery and low birthwight. J Family Pract 1994;38:262-6.
55 Sexton M, Hebel JR. A clinical trial of change of maternal smoking and its effect on birth weight. JAMA 1984;251:911-5.
56 Benowitz NL. Nicotine replacement therapy during pregnancy. JAMA 1991;266:3174-7.
57 CDC: Economic burden of spina bifida- United States 1980-1989. MMWR 1989;38:264-7.
58 Tosi LL, Detsky AS, Roye DP et al. When does mass screening for open neural tube defects in low-risk pregnancies result in cost saving? Can Med Assoc J 1987;136:255-65.
59 Smithells RW, Sheppard S, Schorah CJ. Vitamin deficiencies and neural tube defects. Arch Dis Child 1976;51:944-50.
60 Laurence KM, James N, Miller M et al. Increased risk of recurrence of pregnancies complicated by fetal neural tube defects in mothers receiving poor diets, and possible benefits of dietary counselling. BMJ 1980;282:1592-4.
61 Laurence KM, James N, Miller M. Double blind randomized controlled trial of folate treatment before concepcion to prevent recurrence of neural-tube defect. BMJ 1981;282:1509-11.
62 MRC Vitamin Study Research Group: Prevention of neural tube defects: results on the Medical Research Council Vitamin Study. Lancet 1991;338:131-7.
63 Czeizel AE, Dudas I. Prevention of the first ocurrence on neural-tube defects by periconceptional vitamin supplementation. N Engl J Med 1992;327:1832-5.
64 Smithells RW, Nevin NC, Seller MJ. Further experience of vitamin supplementation for the prevention of neural tube defect recurrences. Lancet 1983;1:1027-31.
65 Vergel RG, Sánchez LR, Heredero BL, Rodrígues PL, Martínez AJ. Primary prevention of neural tube defects with folic acid supplementation: Cuban experience. Prenat Diagn 1990; 10:149-52.
66 Mulinare J, Cordero JF, Erickson JD, Berry RJ. Preconceptional use of multivitamins and the occurrence of neural tube defects. JAMA 1988;260:3141-5.
67 Bower C, Stanley FJ. Dietary folate as a risk factor for neural-tube defects: evidence from a case-control study in western Australia. Med J Austr 1989;150:613-9.
68 Use of folic acid for prevention of spina bifida and other neural tube defects- 1983-1991. MMWR 1991;40:513-6.
69 Mukherjee MD, Sandstedad HH, Ratnaparkhi MV. Maternal zinc, iron, folic acid, and protein nutriture and outcome of pregnancy. Am J Clin Nutr 1984;40:496-507.
70 Butterworth CE Jr, Hatch K, Cole P. Folic acid safety and toxicity: a brief review. Am J Clin Nutr 1989;47:353-8.
71 Dickinson CJ. Does folic acid harm people with vitamin B12 deficiency? Q J Med 1995;88:57-64.
72 Chanarin L, Laidlow J, Loughridge LW, Mollin DL. Megaloblastic anemia due to phenobarbitone: The convulsant action of therapeutic doses of folic acid. BMJ 1960;1:1099-102.
73 Martin RH, Nimrod C. Crohn´s disease, folic acid, and neural tube defects (NTD). BMJ 1984;289:228-9.
74. Lammer EJ, Sever EL, Oakley GP Jr. Teratogen update: valproic acid. Teratology 1987;35:465-73.
75 Rosa FW. Spina bifida in infants of women trated with carbamazepine during pregnancy. N Engl J Med 1991;324:674-7.
76 SOGC Genetics Committee: Recomendations on the use of folic acid for the prevention of neural tube defects. J Soc Obstet Gynaecol 199; Mar (suppl):41-6.
77 Recommendations for the use of folic acid to reduce the number of cases of spina bifida and other neural tube defects. MMWR 1992;41:3-7.
78 Calman K. Folic Acid and the prevention of Neural Tube Defects, Health Publications, Dept of Health and Social Services, Heywood, Lancashire, England 1992.
79 Van Allen MI, Fraser FC, Dallaire L et al. Recommenda-
tions on the use of folic acid suplementation to prevent the recurrence of neural tube defects. Can Med Assoc J 1996; 149:1239-43.
80 McCourt C. Primary prevention of neural tube defects: notice from the HPB [letter]. Can Med Assoc J 1993;148:1451.
| Tabla 1 | Componentes de la asistencia | ||
| preconcepcional: el punto de vista del Public Health Service Expert Panel on the Content of Prenatal Care(1) | |||
| Evaluación del riesgo en todas las mujeres | |||
| * Historia médica: | |||
| Datos sociodemográficos | Médicos/quirúrgicos | ||
| Datos menstruales | Infecciones | ||
| Antecedentes obstétricos | Familiares y genéticos | ||
| Contraceptivos* | Nutrición | ||
| Sexual* | |||
| * Historia psicosocial: | |||
| Tabaco | Apoyo social | ||
| Drogas | Abusos físicos | ||
| Alcohol | Deseo de la gestación | ||
| Estrés | Vivienda, recursos | ||
| económicos... | |||
| Estado mental* | Trabajo físico, ejercicio u | ||
| Exposición a teratógenos | otra actividad excesiva | ||
| * Exploración física: | |||
| Exploración general* | |||
| Tensión arterial/pulso | |||
| Peso/talla | |||
| Exploración pélvica/pelvimetría | |||
| Exploración mamaria* | |||
| Pruebas de laboratorio | |||
| * Recomendadas para todas las mujeres | |||
| Hemoglobina/hematocrito | Citología (triple toma)* | ||
| Factor Rh | Cultivo de gonococo | ||
| Título frente a rubeola | Prueba frente a sífilis | ||
| Orina (glucosa, proteínas) | Hepatitis B | ||
| * Ofertada a todas las mujeres: | |||
| Virus de la inmunodeficiencia humana | |||
| Screening de drogas tóxicas | |||
| * Ofertada a algunas o a todas las mujeres**: | |||
| Screening frente a tuberculosis | |||
| Cultivo de chlamydias o prueba de screening rápido | |||
| Hemoglobinopatías | |||
| Screening Tay-Sachs | |||
| Cariotipo de los padres | |||
| Consejo e información para promocionar la salud | |||
| * Nutrición*** | |||
| * Evitar el consumo de tabaco | |||
| * Evitar el consumo de alcohol | |||
| * Evitar el consumo de drogas ilegales | |||
| * Evitar los teratógenos | |||
| * Sexo seguro* | |||
| * Necesidad de la consulta prenatal precoz* | |||
| * Preparación para el screening y las pruebas diagnósticas | |||
| * Aceptado por el panel pero no revisado específicamente | |||
| ** Sin acuerdo en el panel | |||
| *** Sin acuerdo si para todas o para aquellas en riesgo | |||
| Tabla 2 | Componentes de la asistencia | |
| preconcepcional. El punto de vista del | ||
| American College of Obstetricians and | ||
| Gynecologists(2) | ||
| * Identificación sistemática del riesgo preconcepcional a través de la evaluación de los antecedentes médicos, reproductivos y familiares; estado nutricional; exposición a fármacos, y condiciones sociales que afectan a todas las mujeres en edad fértil. | ||
| * Proporcionar educación en función de los riesgos. | ||
| * Discusión sobre los posibles efectos el embarazo sobre las enfermedades que ya existen, y de la enfermedad sobre la salud de la madre y el feto en su futuro embarazo, realizando las acciones necesarias, si son adecuadas y deseadas. | ||
| * Discusión sobre los problemas genéticos, y remisión de la mujer a una consulta de consejo genético, si se considera necesario y es deseado. | ||
| * Determinación del estado de inmunidad frente a la rubéola, e inmunización de la mujer si está indicado. | ||
| * Determinación del estado de inmunidad frente a la hepatitis, e inmunizar a la mujer si está indicado. | ||
| * Pruebas de laboratorio, si están indicadas. | ||
| * Consejo nutricional para lograr un peso adecuado para la talla, fuentes de folatos, y evitar la sobresuplementación con vitaminas. Remisión de la mujer para un consejo nutricional individualizado, si se considera necesario y es deseado. | ||
| * Discusión sobre los hechos sociales, económicos y psicológicos ante el embarazo. | ||
| * Discusión sobre el espaciamiento deseado entre los embarazos, y sobre la existencia de barreras reales o percibidas para lograr este objetivo, incluyendo problemas con la utilización de los contraceptivos. | ||
| * Resaltar la importancia de una asistencia prenatal precoz y continuada, y discusión sobre cómo será estructurada la asistencia al embarazo en función de los riesgos de la mujer y sus preocupaciones. | ||
| * Recomendar a la mujer la utilización de un calendario menstrual. | ||
| Tabla 3 | Componentes de la asistencia | ||
| preconcepcional: el punto de vista de un grupo de internistas (7) | |||
| Evaluación de riesgo preconcepcional (obtenido a través de la historia clínica) | |||
| * Edad materna | |||
| * Antecedentes médicos: | |||
| Asma | Hipertensión arterial | ||
| Enfermedad autoinmune | Fenilacetonuria | ||
| (lupus eritematoso) | Enfermedades renales | ||
| Enfermedades cardíacas | Enfermedad tromboembólica | ||
| Diabetes mellitus | Enfermedades tiroideas | ||
| Hepatitis B (factores de riesgo)* | Varicela | ||
| VIH (factores de riesgo)* | |||
| * Antecedentes ginecológicos | |||
| Antecedentes menstruales | |||
| Antecedentes sexuales | |||
| Enfermedades de transmisión sexual: Chlamydia, gonorrea, herpes, papiloma, virus, sífilis | |||
| * Antecedentes obstétricos | |||
| Complicaciones | |||
| Contracepción | |||
| Problemas de fertilidad | |||
| * Antecedentes de inmunización | |||
| Rubéola | |||
| * Alergias | |||
| * Medicaciones | |||
| Prescritas | |||
| Libre dispensación | |||
| * Antecedentes familiares | |||
| Defectos al nacer/retraso mental | Hemoglobinopatías | ||
| Fibrosis quística | Fenilcetonuria | ||
| Epilepsia | Enfermedad de Tay-Sachs | ||
| * Factores sociales | |||
| Ambiente domiciliario | |||
| Violencia | Actividad laboral | ||
| Economía | Exposición a tóxicos | ||
| Vivienda | Tabaquismo* | ||
| Apoyo familiar | Alcoholismo | ||
| Mascotas (gatos) | Drogas ilegales (ADVP)* | ||
| Apoyo social | Nutrición | ||
| Estrés | Ejercicio | ||
| Evaluación preoconcepcional. Pruebas de laboratorio | |||
| * En todas las mujeres | |||
| Recuento sanguíneo completo | Grupo sanguíneo y factor Rh | ||
| Análisis de orina | Título frente a rubéola | ||
| Citología (triple toma) | Prueba frenta a sífilis (RPR) | ||
| * Considerar si está indicado | |||
| HBsAg | Screening genético | ||
| PPD (tuberculosis) | Tay-Sachs | ||
| Título frente a varicela | Fibrosis quística | ||
| Título frente a toxoplasmosis | Talasemias | ||
| Tabla 3 | (Continuación) | ||
| Screening gonorrea/chlamydia | Cariotipo de los padres | ||
| Prueba frente a VIH | |||
| Intervenciones | |||
| * Tratamiento óptimo de las enfermedades crónicas preexistentes | |||
| * Screening de hepatitis B y VIH si está indicado | |||
| * Tratamiento de las infecciones, incluyendo las enfermedades de transmisión sexual | |||
| * Remisión al obstetra si existen antecedentes de complicaciones durante el embarazo | |||
| * Prácticas sexuales seguras | |||
| * Planificación familiar | |||
| Registro de las fechas del ciclo menstrual | |||
| Revisar la importancia de la asistencia prenatal precoz | |||
| Revisar esterilidad | |||
| Remitir al obstetra si existen antecedentes de complicaciones durante el embarazo | |||
| * Consejo genético, si está indicado/screening si está indicado | |||
| * Inmunización: rubéola, hepatitis, varicela, tétanos | |||
| * Modificación del tratamiento médico | |||
| * Identificación de las exposiciones ambientales | |||
| * Evitar el consumo de tabaco | |||
| * Evitar el consumo de alcohol y consejo | |||
| * Evitar el consumo de drogas y consejo | |||
| * Ejercicio/pérdida de peso | |||
| * Consejo nutricional (incluyendo folatos 0,4 mg/día) | |||
| * Servicios sociales | |||
| * Incluyendo al compañero sexual. | |||
| Tabla 4 | Componentes de la asistencia | ||
| preconcepcional: el punto de vista de un grupo de especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria (8) | |||
| Evaluación del riesgo preconcepcional: historia | |||
| * Demográficos: edad inferior a 15 o superior a 35 años | |||
| * Origen étnico: raza negra, asiáticos, judíos, origen mediterráneo | |||
| * Riesgos adquiridos: | |||
| Enfermedades crónicas: | |||
| Diabetes mellitus | Tuberculosis | ||
| Enfermedad cardiovascular | Asma | ||
| Enfermedad renal/vesical | Enfermedades del colágeno | ||
| Trastornos convulsivos | |||
| Enfermedades infecciosas | |||
| Rubéola | Chlamydia | ||
| Parvovirus humanos B19 | Gonorrea | ||
| Citomegalorivus | Sífilis | ||
| Toxoplasmosis | Papilomavirus humano | ||
| Hepatitis B | VIH | ||
| Virus del herpes simple | Vaginosis bacteriana | ||
| Antecedentes reproductivos | |||
| Alteraciones menstruales | |||
| Exposición al dietiestilbestrol | |||
| Complicaciones en embarazos previos o pérdidas de la gestación | |||
| Infertilidad | |||
| Contracepción | |||
| Riesgos asociados con tratamientos: | |||
| Antecedente de cirugía | |||
| Traumatismo | |||
| Antecedente de transfusión | |||
| Alergias | |||
| Tóxicos ambientales | |||
| Exposición en el hogar | |||
| Exposición en el trabajo | |||
| Antecedentes familiares | |||
| Defectos cromosómicos | Fibrosis quística | ||
| Defectos del tubo neural | Retraso mental | ||
| Distrofia muscular | Hemofilia | ||
| Estilo de vida/riesgos ambientales | |||
| Adición a drogas | |||
| Violencia social | |||
| Recursos económicos | |||
| Estrés | |||
| Mantenimiento de la salud | |||
| Dieta/nutrición | |||
| Ejercicio | |||
| Evaluación del riesgo preconcepcional: exploración física | |||
| * Identificar signos de enfermedad sistémica o ginecológica | |||
| Tensión arterial | Examen cardíaco | ||
| Pulso | Examen respiratorio | ||
| Tabla 4 | (Continuación) | ||
| Peso | Examen de mamas | ||
| Talla | Examen ginecológico | ||
| Examen de tiroides | Pelvimetría | ||
| Evaluación del riesgo preconcepcional: pruebas de laboratorio | |||
| * En todas las mujeres | |||
| Hemoglobina/hematocrito | Sífilis | ||
| Grupo sanguíneo y factor Rh | Examen de exudado vaginal | ||
| Prueba de Coombs directa | Citología (triple toma) | ||
| Título frente a rubéola | Screening de gonorrea | ||
| Análisis de orina | Screening de chlamydia | ||
| * En mujeres seleccionadas | |||
| HBsAg | Enfermedad de Tay-Sachs | ||
| VIH | Screening de toxoplasmosis | ||
| Tuberculosis (PPD) | Estudio de función tiroidea | ||
| Anemia de células falciformes | Hemoglobina glicosilada | ||
| Electroforesis de hemoglobina | Colesterol | ||
| Screening de drogas | |||
| Tabla 5 | Enfermedades crónicas que se pueden | ||
| beneficiar de la consulta preconcepcional | |||
| * Asma | * Epilepsia | ||
| * Diabetes mellitus | * Fenilcetonuria | ||
| * Enfermedad intestinal inflamatoria | * Hipertensión arterial | ||
| * Enfermedad maníaco-depresiva | * Infecciones | ||
| * Enfermedades autoinmunes | -- Hepatitis B (factores de | ||
| * Enfermedades cardíacas | riesgo, incluyendo al | ||
| * Enfermedades renales | compañero sexual) | ||
| * Enfermedades tiroideas | -- Infección por el VIH | ||
| * Enfermedades tromboembó- | (factores de riesgo, | ||
| licas | incluyendo al compañero sexual) | ||
| -- Tuberculosis | |||
| Tabla 6 | Preguntas a las que debe proporcionar respuesta la consulta preconcepcional cuando existe una enfermedad en la mujer | ||
| * Sobre la capacidad para iniciar un embarazo | ¿La enfermedad altera o puede alterar la capacidad de la mujer para iniciar un embarazo? | ||
| * Sobre el momento más adecuado para iniciar el embarazo | ¿La mujer se encuentran en el momento óptimo para iniciar un embarazo? | ||
| * Sobre la realización de las pruebas diagnósticas | ¿Se han realizado antes del embarazo las pruebas para diagnosticar o valorar la gravedad de la enfermedad? | ||
| ¿Se han realizado ya las pruebas que pueden ser necesarias si la mujer inicia un embarazo, y que no podrían ser realizadas si éste comenzase? | |||
| * Sobre las acciones terapéuticas | ¿Las acciones terapéuticas se han realizado antes del embarazo? | ||
| ¿Se han realizado las acciones que pueden ser necesarias si la mujer inicia un embarazo y que no podrían ser realizadas si éste comenzase? | |||
| * Sobre los cambios en la dieta y el tratamiento farmacológico | ¿Es necesario realizar cambios en la dieta o en el tratamiento | ||
| farmacológico? | |||
| ¿El tratamiento farmacológico puede ser interrumpido, debe ser iniciado o debe ser modificado? | |||
| ¿Si los cambios son necesarios, cuándo se deben realizar? ¿Antes de la concepción? ¿Una vez que se ha iniciado el embarazo? ¿En algún momento específico de la gestación? | |||
| * Sobre los riesgos para la descendencia | ¿La enfermedad o su tratamiento pone al feto en situación de riesgo? | ||
| ¿Cuál es la naturaleza de los riesgos para el feto: viabilidad, prematuridad, malformación o alteraciones en el crecimiento y desarrollo? | |||
| ¿Cuál es la magnitud del riesgo? | |||
| * Sobre los riesgos para la mujer | ¿El embarazo supone para la mujer un aumento del riesgo de morbilidad y/o mortalidad? | ||
| ¿Cuál es la naturaleza y la magnitud del riesgo? | |||
| * Sobre la decisión entre evitar o intentar el embarazo | ¿La mortalidad materna relacionada con el embarazo es alta? | ||
| ¿La expectativa de vida o la limitación funcional asociada con la enfermedad materna crea un obstáculo insuperable para su familia? | |||
| ¿Si el embarazo se inicia puede ser necesario utilizar medidas para preservar la vida u otros tratamientos cruciales por la enfermedad de la mujer? | |||
| ¿El riesgo para la descendencia es inaceptable para la familia? | |||
| * Sobre la planificación de la asistencia postconcepcional | ¿Cuáles son los planes de asistencia una vez que se ha logrado la concepción? | ||
| ¿Cuándo debe comenzar la asistencia a la gestación? | |||
| * Sobre la educación de la paciente | ¿Se ha informado a la mujer de todo aquello que es necesario que conozca para mejorar su asistencia? | ||
| Tabla 7 | Antecedentes familiares sobre los que se | ||
| debe obtener información en la consulta | |||
| preconcepcional | |||
| * Anomalías cromosómicas | * Distrofia muscular | ||
| * Defectos del tubo neural | * Hemoglobinopatías | ||
| * Otros defectos al nacer | * Fenilcetonuria | ||
| * Retraso mental | * Hemofilia | ||
| * Fibrosis quística | |||
| Tabla 8 | Factores psicosociales sobre los que se debe | ||
| obtener información en la consulta | |||
| preconcepcional | |||
| * Consumo de tabaco | * Ejercicio | ||
| * Consumo de alcohol | * Nutrición/dietas | ||
| * Consumo de drogas ilegales (ADVP) | * Ambiente domiciliario: | ||
| * Actividad laboral | Violencia | ||
| * Exposición a tóxicos ambientales, | Economía | ||
| en el hogar y en el trabajo | Apoyo familiar y social | ||
| * Exposición a teratógenos | Mascotas (gatos) | ||
| * Estrés | * Deseo de la gestación | ||
| * Estado mental | |||
BIBLIOGRAFÍA