PROGRESOS DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
Volumen 41 Número 9 Noviembre 1998
Casos clínicos
Diagnóstico prenatal de un caso de atresia de colon
Prenatal diagnosis of a case of colonic atresia
J. J. Montero 1
E. M. de Diego 1
M. González 2
F. Sandoval 2
G. Ballesteros 1
A. Cavero 1
1 Unidad de Ecografía y Dco. Prenatal. Servicio de Ginecología y Obstetricia
2 Servicio de Cirugía Pediátrica
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla
Santander
Correspondencia:
Dr. Juan José Montero Fanjul
Unidad de Ecografía y Dco. Prenatal
Servicio de Ginecología y Obstetricia
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla
Cazoña, s/n
39011 Santander
Aceptado para publicación 17/6/98
Montero JJ, De Diego EM, González M, Sandoval F, Ballesteros G, Cavero A. Diagnóstico prenatal de un caso de atresia de colon. Prog Obstet Ginecol 1998;41:549-552.
INTRODUCCIÓN
El colon es visualizable ecográficamente a las 28 semanas de gestación en casi todos los fetos como una estructura hipoecogénica tubular en la periferia del abdomen que presenta ecos finos dispersos en su interior por acúmulo de meconio y que, habitualmente, no muestra peristaltismo (1).
Su diámetro crece de manera casi lineal con la gestación, con una variación amplia en ciertas edades gestacionales que puede dificultar el diagnóstico de dilatación colónica. Visible a partir de la 22 semana en la que presenta un diámetro entre 4 y 6 mm, a término no debe sobrepasar en condiciones normales los 18 mm (2).
La detección intraútero de una dilatación del colon relacionada con la obstrucción de los tramos finales del tubo digestivo se asocia generalmente a (1):
-- Malformaciones anorrectales. En alguno de los casos de este tipo de malformaciones se asocia una dilatación colónica, visualizable más frecuentemente a medida que la gestación progresa.
-- Enfermedad de Hirschsprung. En este cuadro, la dilatación del colon proximal a la zona agangliónica e incluso del intestino delgado puede manifestarse antenatalmente si bien, más habitualmente, el diagnóstico es postnatal.
-- Síndrome del tapón meconial. La fibrosis quística se puede manifestar como una dilatación colónica con acúmulo de meconio denso que da lugar a una imagen típica de hiperecogenicidad intestinal.
La atresia de colon, ciertamente rara (no más del 5-15% de las atresias del tubo digestivo), se ha diagnosticado antenatalmente por la presencia de un colon anormalmente dilatado (3), aunque más frecuentemente su diagnóstico es postnatal. Esta dilatación colónica debida a la atresia de un tramo del colon, debería mostrar unas medidas crecientes a medida que avanza la gestación, debido al acúmulo progresivo de meconio en su interior. Es habitualmente una malformación aislada, si bien se encuentra asociada de forma significativa con la laparosquisis.
CASO CLINICO
Una mujer de 25 años, primigesta, en la 28 semana de gestación acude a nuestro centro por presentar en una exploración ecográfica rutinaria una imagen tubular anómala a nivel abdominal. Hasta el momento, el embarazo ha seguido un curso normal y la ecografía sistemática de la semana 19 no mostró hallazgo significativo alguno.
Realizado un estudio ecográfico, se observa un feto con biometría correspondiente a 28 semanas que presenta en la periferia del abdomen rodeando a la vejiga, una imagen tubular de 18 mm de anchura con digitaciones en su pared correspondientes a las haustras cólicas, con contenido finamente ecogénico y que muestra movimientos de tipo peristáltico (Fig. 1). Se independiza de las vías urinarias que son normales. No se aprecian asas de intestino delgado dilatadas ni líquido ascítico. La ecogenicidad intestinal no se encuentra alterada salvo la zona tubular descrita. El volumen de líquido amniótico es normal. El Doppler en arteria umbilical es normal.
Figura 1.
Con tales hallazgos, se establece el diagnóstico de sospecha de obstrucción colónica.
Se practica una amniocentesis para estudio del carotipo fetal obteniéndose un líquido claro, con resultado 46XX y valores de alfafetoproteína en líquido amniótico normales para la edad gestacional.
El curso del embarazo es normal hasta la semana 34 en que se practica una nueva exploración ecográfica. El tamaño fetal es adecuado para la edad de gestación. A nivel abdominal la imagen correspondiente al colon transverso tiene un contenido ligeramente más ecogénico y tan sólo alcanza un tamaño de 15,5 milímetros. El resto de la exploración abdominal no muestra ningún hallazgo significativo y el volumen de líquido amniótico es normal.
En este momento se piensa en la posibilidad de un falso positivo de obstrucción colónica.
En la semana 40, tras amniorrexis espontánea que mostró un líquido amniótico de volumen y color normales, se practicó una cesárea por desproporción pelvifetal, obteniéndose un feto mujer con Apgar 8-8 y peso de 3.760 g.
A las 24 horas de vida postnatal presenta un cuadro de vómitos biliosos. Se practica un estudio radiológico abdominal simple que muestra signos de atresia intestinal baja y, a continuación , un enema baritado evidencia un microcolon izquierdo con falta de progresión del contraste a nivel de transverso.
Se practica una laparotomía que muestra una atresia de colon tipo III que afecta al ángulo hepático y al colon transverso. Existe una marcada dilatación del colon ascendente y microcolon del segmento distal con solución de continuidad en el mesenterio entre ambos extremos. Se lleva a cabo una hemicolectomía derecha con anastomosis términoterminal ileocólica.
El curso postoperatorio fue normal; a los siete días de postoperatorio se inició la alimentación oral que fue tolerada perfectamente y a los 15 días se procedió al alta con buen estado general y 3.980 g de peso. Al cabo de un año de vida, la paciente se encuentra asintomática.
DISCUSIÓN
La atresia de colon es una eventualidad rara. Anderson publicó el primer caso de diagnóstico prenatal en 1993 y único referido en el Medline hasta junio de 1997 (3); se describe como una dilatación del colon de 18 mm observada en la semana 32 de gestación que 10 días más tarde se incrementó hasta los 25 mm.
La lesión puede presentar cualquiera de las formas anatomoclínicas según la clasificación de Bland-Sutton:
1. Atresia membranosa. La obstrucción es producida por un diafragma o membrana formada por mucosa y submucosa, sin interrupción de la muscularis.
2. Atresia conectada con una fina banda fibrosa. Se encuentran dos fondos de saco ciegos del intestino, conectados por un cordón fibroso situado a lo largo del mesenterio intacto.
3. Atresia sin banda de conexión. Hay una separación completa del segmento proximal y distal con amputación cólica y mesocólica.
4. Atresia múltiple con afectación de varios segmentos; la atresia de colon múltiples es muy poco frecuente.
La atresia de colon tipo III, como el caso aquí presentado, resulta de una lesión vascular isquémica del intestino después de que este ha retornado a la cavidad abdominal hacia la 12 semana de gestación (4).
Si no se ha observado la dilatación colónica prenatalmente, la obstrucción se manifiesta clínicamente a partir de las 24 horas de vida por la presencia de vómitos biliosos, ausencia de emisión de meconio y distensión abdominal.
El diagnóstico se confirma en el período postnatal mediante Rx simple de abdomen en el que se aprecia la dilatación de las asas intestinales con niveles hidroaéreos, observándose por lo general un asa enormemente dilatada que corresponde al colon proximal al segmento atrésico (5). El enema de bario permite localizar el lugar de la obstrucción y ayuda a descartar otras causas de obstrucción intestinal baja como son la atresia ileal, el tapón meconial, la enfermedad de Hirschprung y el síndrome del microcolon izquierdo (5,6).
La obstrucción digestiva baja, como ocurre en la atresia de colon, cursa habitualmente con volumen de líquido amniótico normal (como se observó en el caso que presentamos), ya que el líquido amniótico se absorbe normalmente en el intestino delgado distal y en la porción proximal del colon ascendente.
La particularidad de este caso reside en el hecho de que tras la sospecha diagnóstica de atresia de colon realizada a las 29 semanas, momento en el que el colon ya alcanzó un valor 18 mm (muy por encima de los valores normales esperados para esta edad gestacional). mostrando improntas de la pared compatibles con haustras, un contenido finamente ecogénico y presencia de movimientos peristálticos, una posterior evaluación en la semana 34 sólo permitió observar un colon de 15,5 mm de diámetro máximo lo que indujo a pensar en un falso positivo.
A pesar de que ha sido descrito el hallazgo ecográfico de una dilatación del colon, que en una posterior evaluación ha mostrado valores dentro de los límites de la normalidad o que al nacer ha correspondido a recién nacidos normales, la sospecha de anomalía del colon debe mantenerse hasta que una exploración postnatal precoz, previa al inicio de la alimentación por boca del recién nacido, mediante Rx y, si es preciso, enema, descarte o confirme la existencia de ésta.
De confirmarse el diagnóstico de atresia de colon, la precocidad del tratamiento quirúrgico, previo a la ingesta es fundamental para la buena evolución del recién nacido.
El tratamiento es quirúrgico. La anastomosis primaria de ambos extremos es el tratamiento más frecuente en aquellos pacientes con buen estado general, para lo cual lo más importante es el tiempo que ha transcurrido desde el nacimiento hasta su diagnóstico y tratamiento (5). Consiste en la resección del segmento dilatado proximal debido a su precaria vascularización y, en consecuencia, pérdida irreversible de la contractilidad, con posterior anastomosis terminoterminal. En aquellos pacientes que presentan malas condiciones generales, con malformaciones asociadas (gastroquisis, enfermedad de Hirschprung) y/o peritonitis se opta por la colostomía terminal como procedimiento más rápido y seguro de eliminar el problema obstructivo (6).
En conclusión unas imágenes tan evidentes como las encontradas en la exploración de la semana 28 de nuestro caso, antes de ser definitivamente consideradas como un falso positivo por los sucesivos hallazgos a lo largo de la gestación, deberán ser tenidas en cuenta en el período neonatal inmediato, evitando la alimentación por vía oral del recién nacido en tanto no se confirme o descarte la existencia de un cuadro obstructivo del colon.
BIBLIOGRAFÍA
1 Hertzberg B, Bowie J. Fetal gastrointestinal abnormalities. Radiol Clin North Am 1990;28:101-14.
2 Nyberg D, Mack L, Patten R, Cyr D. Fetal bowell. Normal sonographic findings. J Ultrasound Med 1987;6:3-6.
3 Anderson N, Malpas T, Robertson R. Prenatal diagnosis of colon atresia. Pediatr Radiol 1993;23:63-4.
4 Touloukian R.J. Antenatal intestinal adaptation whith experimental jejunoileal atresia. J Pediatric Surg 1978;13:468.
5 Powel R. Raffensperger J. Congenital colonic atresia. J Pediatric Surg 19982;17:166-70.
6 Niedzielski J. Choilarski A. Congenital colon atresia. Surg Child Intern 1994;2:48-51.