PROGRESOS DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
Volumen 41 Número 9 Noviembre 1998
Casos clínicos
Hiperreacción luteínica en un embarazo único espontáneo
Luteinic hypereactivity in single spontaneous pregnancy
J. Fernández-Parra 1
A. Cantón López 1
J. de Dios Barranco García 2
E. F. Rodríguez Arroyo 1
A. Galdeano López 1
F. Valdivieso Pérez 1
1 Servicio de Obstetricia y Ginecología
2 Servicio de Anatomía Patológica
Hospital San Agustín de Linares. Jaén
Avda. San Cristóbal, s/n
23007 Linares (Jaén)
Correspondencia:
Jorge Fernández Parra
Carretera de Jaén, 44, 1.º B
18013 Granada
Aceptado para publicación 7/9/98
Fernández-Parra J, Cantón López A, De Dios Barranco García J, Rodríguez Arroyo EF, Galdeano López A, Valdivieso Pérez F. Hiperreacción luteínica en un embarazo único. Prog Obstet Ginecol 1998;41:544-547.
INTRODUCCIÓN
La hiperreacción luteínica (HL) es una rara entidad patológica ovárica, usualmente bilateral, asociada al embarazo. Se caracteriza por un aumento del tamaño de ambos ovarios a expensas de múltiples quistes, siendo la clínica y el aspecto ecográfico semejante al síndrome de hiperestimulación ovárica (1). Es importante señalar que su aparición y posterior regresión espontánea le confiere a este cuadro unas características que nos recomienda realizar una conducta conservadora. Presentamos un caso de HL diagnosticado a las 29 semanas en una paciente asintomática, llegando a término la gestación.
CASO CLINICO
Paciente blanca, de 23 años, enviada a nuestro servicio a las 29 semanas de gestación para estudio de tumoraciones ováricas bilaterales. Tiene una historia ginecológica previa normal, con ciclos menstruales regulares, sin hirsutismo ni virilización.
La gestación era espontánea y en la ecografía realizada se detectó un feto único, sin anomalías, con biometría de 29 semanas. Había dos formaciones ováricas de bordes bien definidos, multiquísticas, con tabiques finos de 5 mm, sin zonas sólidas intraquísticas (Fig. 1). El tamaño de la formación derecha era de 10 por 8 cm localizada en el Douglas, mientras que la tumoración izquierda medía 15 por 10 cm.
Figura 1. Ecografía abdominal a las 29 semanas que muestra el ovario derecho aumentado con múltiples quistes.
La paciente estaba asintomática, no presentando en ese momento signos de hemoconcentración y teniendo conservada la función renal. Los niveles del antígeno carcinoembrionario (0 ng/ml) y el marcador tumoral Ca 125 (16,9 U/l) estaban dentro de los límites normales, al igual que las hormonas estudiadas en plasma: hormona luteinizante (2,92 U/l), hormona folículo estimulante (0,33 U/l), estradiol (encima de 3.000 picogramo/ml) y gonadotrofina coriónica (beta-HCG = 52.327 unidades/l).
Pensando que se trataba de un síndrome de hiperreacción luteínica en una gestación única espontánea, se realizaron controles periódicos en los que no se observó crecimiento de las tumoraciones ováricas. La gestación terminó a las 39 semanas mediante una cesárea segmentaria transversa debido a que la tumoración derecha ocupaba el Douglas y hacía de tumor previo. El recién nacido fue un varón normal, de 3.160 g de peso, con Apgar 7-9, que evolucionó favorablemente. Las tumoraciones ováricas tenían un aspecto multiquístico, con superficie blanquecina, midiendo la derecha 10 cm y la izquierda 15 cm de diámetro máximo. Había escaso líquido ascítico, que fue recogido para estudio citológico. También se realizó una biopsia en cuña bilateral intraoperatoria sin incidencias. Para reducir el tamaño ovárico se puncionó y evacuó el contenido de varios quistes tras conocer la benignidad de la biopsia ovárica intraoperatoria. El aspecto macroscópico de la placenta era normal con un peso de 450 g.
El patólogo detectó células mesoteliales reactivas en la citología del líquido. En el estudio microscópico se observaron varios quistes foliculares con prominente luteinización de la teca interna (quistes tecaluteínicos). El estroma ovárico mostraba áreas edematosas que contenían numerosas células luteinizadas. Otras áreas ováricas conservaban el estroma fibroso habitual con ocasionales folículos primordiales.
En un control ecográfico realizado a los cuatro meses del parto, el ovario derecho medía 6 por 4 cm y el izquierdo 4 por 3,5 cm. En esta fecha los niveles hormonales de tirotrofina, hormona luteinizante, hormona folículo estimulante (FSH), testosterona, androstendiona, dehidroepiandrosterona, y beta-HCG estaban dentro de los límites normales.
A los seis meses postparto ambos ovarios tenían tamaños normales, con múltiples sonoluscencias periféricas y un estroma central hiperrefringente en la ecografía realizada.
DISCUSION
La hiperreacción luteínica (HL) es una rara entidad patológica ovárica, usualmente bilateral (raros casos son unilaterales) (1), asociada al embarazo. Consiste en un aumento del tamaño de los ovarios con aspecto multiquístico descrito como en «panel de abejas» y de bordes bien definidos. Por su carácter benigno y su regresión espontánea, es necesario estar familiarizado con ella y saberla reconocer y diagnosticar con objeto de evitar una cirugía innecesaria, y a menudo con repercusiones negativas sobre el futuro reproductivo.
En 1938 Burger describe el primer caso de HL asociado a enfermedad trofoblástica. Desde entonces son varios los casos publicados sin asociación a la enfermedad trofoblástica, aunque sí con hydrops fetal, gestaciones múltiples (1), diabetes, placentas de gran tamaño y sensibilización a Rh (2).
En la bibliografía consultada hemos revisado 54 casos (1-7). La mayoría de ellos son pacientes jóvenes (69% menores de 25 años), multigrávidas, sin preponderancia de ninguna raza. En casi la mitad de las pacientes se diagnosticó en el tercer trimestre, aunque en los últimos años ha sido más frecuente el hallazgo en el primero (4-7). También se ha referido su detección en el postparto (1).
Es frecuente que presenten dolor abdominal (1,4,5,6,7) y en algunos casos disnea (4,5). En nuestro caso la paciente estuvo asintomática durante toda la gestación, como también describe otro autor (2). Dos pacientes tuvieron un cuadro compatible con un síndrome de hiperestimulación ovárica grave (4,7). La virilización materna se presentó entre el 14% (1) y el 25% (3) de estas embarazadas, no observando ningún caso de virilización fetal.
Es difícil comparar los niveles hormonales de los distintos casos descritos debido a que no se recogen las mismas hormonas, ni en las mismas semanas ni por las mismas técnicas de laboratorio. Se han publicado niveles altos de androstendiona, testoesterona y estrona (3,4), con dehidroepiandrosterona en límites normales (3). El nivel de beta-HCG de nuestra paciente estaba dentro de los valores normales al igual que la mayoría de lo publicado (2,5,6), aunque hay quien encuentra un ligero ascenso de esta hormona (3,7). En cuanto a los marcadores tumorales que determinamos en nuestro caso, han sido normales para el Ca 125 y para el antígeno carcinoembrionario. Otros autores que también han medido el Ca 125, lo encontraban aumentado (5,7), aunque ambos eran casos severos con ascitis, y conocemos el incremento del Ca 125 cuando hay irritación peritoneal.
En los casos publicados, las tumoraciones son bilaterales (96%) (1-7), presentando en raras ocasiones hemoperitoneo (11%) y ascitis (11%) (1). Sólo en seis casos de los revisados hubo torsión ovárica (1).
El cuadro desaparece tras la finalización de la gestación, alcanzando los ovarios la normalidad entre las 12 y 16 semana postparto (1,4,6,7), habiendo dos casos de regresión en el segundo trimestre (4,5). Es posible, aunque infrecuente (6%), que en próximas gestaciones recurra el cuadro (1,2).
La conducta ante la hiperreacción luteínica depende del diagnóstico previo y de la repercusión sobre la paciente. En dos casos de grave afectación general la gestación terminó mediante aborto provocado (6,7). Otro autor puncionó los quistes guiado por ecografía durante la gestación para descartar la neoplasia mediante citología (5). Wajda y cols. (1) en dos casos que publican, laparotomizaron a las pacientes al presentar sendos cuadros de abdomen agudo, terminando uno de ellos en un aborto espontáneo tras la cirugía y el otro realizando una cesárea al mismo tiempo de la laparotomía exploradora a las 34 semanas de gestación.
La cesárea es la forma de terminar la gestación más frecuente (2,3), opción elegida por nosotros al actuar la tumoración derecha como tumor previo. En un caso de regresión intragestación el embarazo finalizó mediante parto vaginal (4).
Para establecer el diagnóstico histológico de las tumoraciones ováricas, hay quien realiza anexectomía bilateral (1) y quien opta por la anexectomía unilateral (1,2). Estos autores (1,2) afirman que la biopsia no es admisible por la dificultad técnica debida al aumento de vascularización y la friabilidad del ovario, además de la posibilidad de diseminación en caso de ser una neoplasia. Por el contrario, Bradshaw (3) sólo visualiza los ovarios sin realizar biopsia. Nosotros creemos que el estudio ecográfico previo y la observación de la superficie ovárica y peritoneal nos orienta hacia el diagnóstico de benignidad. La biopsia ovárica intraoperatoria que nosotros realizamos no tuvo complicaciones, aunque conocemos la posibilidad de errores diagnósticos no sólo por el aspecto macroscópico sino también en la biopsia intraoperatoria (1).
El diagnóstico diferencial debemos de hacerlo con varios cuadros clínicos. Mientras que el quiste luteinizado es unilateral (1,2), el luteoma del embarazo es una masa sólida de células teca-luteínicas, con un tamaño menor de 6 cm (1,2). Sin embargo, el diagnóstico diferencial más importante es con el tumor de células de la granulosa y con el cistoadenocarcinoma seroso. El tumor de células de la granulosa ocurre también en mujeres jóvenes, aunque raramente sea bilateral (5%), además de tener zonas sólidas (1,2).
El cistoadenocarcinoma seroso puede presentar desde el punto de vista ecográfico una cavidad tabicada con proyecciones papilares y bordes irregulares (8). Sin embargo, el síndrome de hiperreacción luteínica tiene estroma entre los múltiples quistes (Fig. 2), diferenciándolo del cruce de tabiques que se puede dar en el cistoadenocarcinoma.
Figura 2. Ecografía abdominal del ovario izquierdo con múltiples quistes en «panal de abeja».
Se desconoce la causa que origina este síndrome, aunque la bilateralidad de la lesión nos hace pensar en un origen humoral. El hecho de aparecer con más frecuencia en la enfermedad trofoblástica y en la gestación gemelar, ha relacionado a la beta-HCG como responsable de este cuadro (1,3,4). También sabemos que la beta-HCG es indispensable para que se produzca un síndrome de hiperestimulación ovárica, que guarda gran parecido ecográfico y clínico con éste síndrome. Por eso es necesario descartar que la paciente haya estado en tratamiento para estimular la ovulación, sobre todo en los casos de regresión intragestación.
A pesar de ello los niveles de beta-HCG publicados, al igual que nuestro caso, son normales. Ante esto, se ha planteado la posibilidad de que exista otra variedad de beta-HCG (9) o bien que los ovarios sean más sensibles a dicha hormona (4). Puede incluso que pacientes con síndrome de ovario poliquístico (SOP) previo a la gestación tenga más posibilidades de tener este cuadro (10). Nuestra paciente no tenía síntomas compatibles con SOP, ni el estudio hormonal postparto concuerda con este síndrome, si bien el aspecto ecográfico ovárico puede corresponder a un SOP.
Se han planteado otras hipótesis, como la existencia no diagnosticada de una mola parcial (7), o la posibilidad de que la hormona folículo estimulante (FSH) juegue un papel importante con niveles normales de beta-HCG. En nuestro caso una placenta de aspecto normal y un control posterior de beta-HCG descarta la posibilidad de la mola.
Por tanto, podemos concluir que el síndrome de hiperreacción luteínica por el carácter benigno de la lesión, así como por la regresión postparto, nos obliga a conocer dicho cuadro para tener una conducta conservadora, desconociendo en la actualidad la patogenia de esta entidad.
BIBLIOGRAFÍA
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9 Goodwin TM. Hyperreactio luteinalis differentiated from severe ovarian hyperstimulation syndrome in a spontaneously conceived pregnancy. Discussion. Am J Obstet Gynecol 1997;176: 1300-4.
10 Henderson SR. Hyperreactio luteinalis differentiated from severe ovarian hyperstimulation syndrome in a spontaneously conceived pregnancy. Discussion. Am J Obstet Gynecol 1997;176:1300-4.