La resonancia magnética (RM) es en la actualidad el método de imagen más sensible para el diagnóStico del carcinoma de mama, con sensibilidades que oscilan entre el 88 y el 100% para el carcinoma invasivo y entre el 58 y el 100% para el carcinoma in situ. Su especificidad, sin embargo, no es tan alta y varía entre el 37 y el 97% en los diferentes estudios, por tanto tiene una considerable tasas de falsos positivos.
La RM mamaria no se emplea, de momento, como método de cribado en la población general y sus principales aplicaciones en la práctica clínica son:
Dentro de este último apartado, la RM sirve para determinar con mayor exactitud la extensión del tumor y diagnosticar lesiones multifocales, multicéntricas y bilaterales no visualizadas con la mamografía y ecografía.
SUJETOS Y MÉTODOEstudio retrospectivo de un total de 125 pacientes diagnosticadas de carcinoma de mama en el Hospital de Fuenlabrada entre junio de 2004 y diciembre de 2006. Se realizó de manera sistemática una RM preoperatoria a todas las pacientes con un diagnóstico histológico de carcinoma (en los carcinomas intraductales se empezó a hacer una RM preoperatoria de forma sistemática a comienzos del año 2006).
A todas las pacientes incluidas en el estudio se les había realizado estudio mamográfico y ecográfico previos. La mamografía se realizó con imagen digitalizada y en el estudio ecográfico se utilizó una sonda lineal multifrecuencia de 7,5-Mhz. El aparato empleado para realizar la RM mamaria fue un 1.5-T de GE Medical Systems (modelo Sigma EXCITE) y se realizaron por protocolo los siguientes estudios: T2 con supresión grasa, estudio dinámico con contraste en 5 fases (grosor de corte 3 mm) y estudio de alta resolución 3D sagital sólo de la mama afectada (grosor de corte mínimo de 1,5 mm). El material de contraste utilizado fue gadolinio-DTPA a una concentración de 0,16 mmol/kg. De la interpretación de las imágenes se encargaron siempre los dos mismos radiólogos especializados en patología mamaria.
El diagnóstico histológico previo a la cirugía definitiva se obtuvo, en la mayoría de los casos, mediante biopsia con aguja gruesa (BAG) de 14 G o biopsia con aguja con vacío (BAV) de 10 G, radio-dirigidas. En los casos en que las lesiones se apreciaron únicamente por RM, se revisó el estudio mamográfico previo y se practicó una nueva ecografía mamaria, ya que en muchos casos las imágenes sólo vistas por RM pueden tener una traducción mamográfica o ecográfica que había pasado inicialmente inadvertida. Si las lesiones continuaban viéndose sólo con RM, se realizó una biopsia con arpón guiada por RM.
Con la RM mamaria preoperatoria, además de delimitar con mayor exactitud la extensión del tumor, tratamos de buscar lesiones multifocales, multicéntricas o en la mama contralateral que no se hubiesen visto en el estudio mamográfico y ecográfico previos. Se define como lesiones multifocales aquellas separadas de la lesión principal menos de 4 cm y situadas en el mismo cuadrante (fig. 1); como multicéntricas aquellas lesiones situadas en diferentes cuadrantes del de la lesión principal o separadas más de 4 cm (fig. 2), y como bilaterales aquellas lesiones que aparecen en la mama contralateral a la lesión principal.
Los cambios en el tratamiento quirúrgico considerados, basándonos en el resultado de la RM, son los siguientes:
Figura 1. Imagen de carcinoma multifocal.
–Cambiar de una lumpectomía a una excisiónampliada o una cuadrantectomía por el hallazgo de multifocalidad.–Cambiar de una cirugía conservadora a unamastectomía por el hallazgo de multifocalidad extensa o multicentricidad.
–Cambiar de una cirugía unilateral a bilateral porel diagnóstico de un carcinoma bilateral sincrónico.
Consideramos falsos positivos los casos en que se objetivó otro foco sospechoso sólo mediante RM y no se confirmó su malignidad en el estudio anatomopatológico. Se determinaron, del mismo modo, las pruebas diagnósticas que acarrean esos falsos positivos. Los falsos negativos fueron aquellos casos de carcinoma mamario en la histología definitiva, en los que no se apreció nada en la RM y sí en las mamografías o ecografías previas.
RESULTADOSLa edad media de las 125 pacientes incluidas en el estudio fue de 51,7 años; el rango de edad osciló entre 29 y 77 años. En 115 pacientes el diagnóstico fue de carcinoma infiltrante y en 12 de carcinoma intraductal (hay 2 casos de carcinoma bilateral sincrónico).
Figura 2. Imagen de carcinoma multicéntrico.
Se diagnosticaron lesiones malignas adicionales sólo vistas mediante RM en 25 pacientes (20%); de éstas, 19 son carcinomas multifocales (15,2%), 4 carcinomas multicéntricos (3,2%) y 2 son carcinomas bilaterales sincrónicos (1,6%) (tablas 1, 2 y 3).
Tabla 1. Características de los casos multifocales
Tabla 2. Características de los casos multicéntricos
Tabla 3. Características de los casos bilaterales
Estos hallazgos han supuesto un cambio en el tratamiento quirúrgico de 18 pacientes, es decir, en el 14,4% de los casos. De éstos, en 11 casos se pasó de una lumpectomía a una excisión ampliada o cuadrantectomía; en 5 casos, de una cirugía conservadora a mastectomía, y en 2 casos, de una cirugía unilateral a bilateral.
Hay un total de 6 falsos positivos (tasa de falsos positivos del 5%), que conllevan un total de 13 pruebas diagnósticas adicionales: 6 ecografías mamarias y 1 mamografía lateral estricta magnificada, 1 punción-aspiración con aguja fina (PAAF), 1 BAG, 1 biopsia de mama, 2 biopsias previo marcaje radiológico con RM y 1 biopsia previo marcaje ecográfico (tabla 4). La especificidad de la RM fue, por tanto, en nuestro estudio, para mujeres con diagnóstico de carcinoma de mama, del 95%.
Hubo un total de 4 falsos negativos de la RM con respecto a los estudios mamográfico y ecográfico previos, y los 4 casos son carcinomas intraductales (2 de alto grado y 2 de grado intermedio); la sensibilidad de la RM en nuestro estudio, para pacientes con diagnóstico histológico de carcinoma de mama, fue del 97%.
Se objetivaron 2 casos de multicentricidad no diagnosticados con la mamografía, ecografía ni RM prequirúrgicas, en 2 pacientes tratadas con mastectomía (un caso se trataba de un carcinoma ductal infiltrante y el otro de un carcinoma lobulillar infiltrante). Hubo también 1 caso de multifocalidad no diagnosticado tampoco por la mamografía, la ecografía ni la RM prequirúrgicas (se trataba de un carcinoma ductal infiltrante), que conllevó una segunda cirugía por afectación de los bordes quirúrgicos.
DISCUSIÓNLos datos publicados en la literatura médica confirman que la RM mamaria preoperatoria detecta un importante número de carcinomas multifocales, multicéntricos y bilaterales, no detectados en el examen clínico, mamográfico y ecográfico. Fischer et al1, en la serie más larga publicada, en un estudio retrospectivo en 336 pacientes diagnosticadas de carcinoma de mama, observaron que en 69 pacientes (20,5%) se diagnosticaron lesiones malignas adicionales sólo detectadas por RM, de las cuales 30 eran multifocales (8,9%); 24, multicéntricas (7,1%), y 15, bilaterales (4.4%). Schelfout et al2, en un estudio prospectivo en 170 pacientes diagnosticadas de carcinoma de mama, detectaron lesiones malignas adicionales sólo vistas por RM en 33 pacientes (19,4%); en 12 casos se trataba de lesiones multifocales (7%); en 17, de lesiones multicéntricas (10%) y en 4, de lesiones bilaterales (2,4%) (tabla 5).
Tabla 4. Características de los falsos positivos
Tabla 5. Comparación de los resultados con las dos series más largas publicados
La influencia de la RM preoperatoria en el tratamiento quirúrgico de las pacientes diagnosticadas de carcinoma de mama también está descrita en la literatura científica. En los diferentes estudios publicados, las tasas oscilan entre un 10 y un 30% de casos en los que se cambia el tratamiento quirúrgico basándose en los hallazgos de la RM1,3,4.
A pesar de los datos anteriores, queda todavía por establecer si estos hallazgos adicionales en la RM tendrán un impacto en las recurrencias y la supervivencia de las pacientes. Según algunos autores, muchas de las lesiones multifocales y multicéntricas diagnosticadas sólo por RM, si no se hubiera hecho ésta, hubieran sido tratadas con éxito con la radioterapia postoperatoria, pero eso es algo que no se puede saber, ya que estas lesiones, cuando son diagnosticadas, se extirpan siempre. Esta hipótesis se basa en que la tasa de recurrencias descrita en la literatura médica para la cirugía conservadora en 2 estudios con un seguimiento a 20 años es del 8,8% y del 14,3%5,6, mientras que el porcentaje de lesiones multifocales y multicéntricas sólo detectadas por RM está entre un 16 y un 37% según las series7.
No hay estudios prospectivos aleatorizados que midan el impacto de la RM preoperatoria en las recurrencias y en la supervivencia en pacientes diagnosticadas de carcinoma de mama. Sólo hay un estudio retrospectivo que evalúa el beneficio de la RM preoperatoria en la tasa de recurrencias en mujeres con cáncer de mama. En ese estudio, Fischer et al8 compararon 121 pacientes con RM preoperatoria (grupo A) y 225 pacientes sin RM preoperatoria (grupo B). El seguimiento es mayor a 20 meses en ambos grupos y en los 2 grupos se empleó los mismos tratamientos sistémicos después de la cirugía conservadora. La tasa de recurrencias en la mama operada fue del 1,2% en el grupo A y del 6,8% en el grupo B. Durante el seguimiento, se diagnosticaron 2/121 carcinomas contralaterales en el grupo A (1,7%) y 9/225 en el grupo B (4%). Todos estos datos fueron estadísticamente significativos8.
El significado clínico, especialmente el beneficio en la supervivencia, del diagnóstico de carcinomas bilaterales sincrónicos sólo vistos por RM todavía no se ha documentado. El porcentaje de éstos publicados en la literatura médica oscila entre un 3 y un 6% de los casos9,10.
Otra cuestión aún por resolver es si en los casos de lesiones multifocales o multicéntricas diagnosticadas sólo por RM, y claramente separadas de la lesión principal, se debe hacer mastectomía, como se ha hecho clásicamente en los casos diagnosticados clínica y mediante mamografía, o son pacientes todavía subsidiarias de cirugía conservadora, si es posible la exéresis de esas lesiones con márgenes.
Correspondencia:Dr. V. Martínez Irigoyen. Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital de Fuenlabrada. Camino del Molino, 2. 28942 Fuenlabrada. Madrid. España. Correo electrónico: vmartinez.hflr@madrid.salud.org
Fecha de recepción: 15/6/2007. Aceptado para su publicación: 12/9/2007.