El abandono del tabaquismo durante la gestación y la recaída

Introducción: El hábito tabáquico en las mujeres españolas está aumentando, especialmente entre las mujeres de 25 a 44 años, que es el grupo con una tasa de fertilidad más elevada. Por tanto, existe una preocupación creciente por el aumento del riesgo asociado al tabaco, de forma directa a las mujeres y de forma indirecta a los fetos y a los hijos. Sin embargo, estas mujeres realizan muchos contactos con el sistema sanitario y son muy sensible a los mensajes sanitarios, especialmente durante el embarazo. Objetivo: Evaluar la prevalencia del hábito tabaco en nuestra población de mujeres gestantes. Evaluar la proporción de mujeres que dejan de fumar durante el embarazo. Analizar los factores que podrían influir en esta tasa de abandono. Material y métodos: Setecientas seis mujeres gestantes que recibieron atención al parto en el Hospital Universitario del Mar durante los meses de enero a diciembre de 1996. Cuestionario personal retrospectivo en la estancia hospitalaria postparto y obtención de datos de las historias clínicas. Encuesta telefónica a los 6 meses postparto. Resultados: El 31% de las mujeres eran fumadoras en el momento del diagnóstico del embarazo. El 20,1% dejó de fumar antes de la primera visita prenatal y el 5% tras la primera visita y durante el primer trimestre de embarazo. Se logró seguimiento telefónico a los 6 meses en el 52% de las gestantes fumadoras, de las que un 36,4% afirmaron seguir sin fumar. La abstinencia fue más frecuente entre las gestantes que fumaban menos y las que siguieron un mejor control prenatal, mientras que la mayor incidencia de recaídas se produjo entre las que fumaban más antes de la gestación y las que no realizaron lactancia materna. Conclusiones: Nuestra población de gestantes presenta una alta prevalencia de tabaquismo. El abandono del hábito tabáquico durante la gestación y a largo plazo es inferior a los datos encontrados en la literatura. El conocimiento de este problema nos ha llevado a desarrollar un proyecto para evaluar el impacto del consejo para dejar de fumar integrado a la consulta antenatal sobre la tasa del abandono del hábito tabáquico durante el embarazo y a largo plazo.

Introduction: Smoking rates among Spanish women are increasing, specially among women 25 to 44 year old, the age group with the highest fertility rate. Therefore, there is an increasing concern about the risk associated to cigarette smoke directly to women and indirectly to the fetuses and children. Women on this age group often contact the health system and are very sensitive to health messages, more so during pregnancy. Goals: To evaluate prevalence of smoking in our population of pregnant women. To evaluate the quitting rate during pregnancy and the relapse rate six months after pregnancy. To determine which factors could have an influence on those rates. Patients and methods: 706 women who delivered at the hospital from January to December 1996 at Hospital Universitario del Mar. Personal retrospective questionnaire at post-partum hospital stay and collection of data from medial records. Phone interview six months after delivery. Results: 31% of our pregnant women were smokers at the time of diagnosis of pregnancy. 20.1% quitted before the first prenatal visit, and 5% after the first visit and within the first trimester. 52% of the pregnant women who declare to smoke at time of diagnosis of pregnancy were contacted by phone six months after delivery. 36.4% declared to remain smoke free at that time. Abstinence is more frequent among women who smoke small amounts of cigarettes and those who were more compliant with prenatal care, while relapse was higher among strong smokers and those who did not breastfeed. Conclusions: There is a high prevalence of smoking among our pregnant women. Quitting rates during pregnancy and six months after delivery are lower than reported in the literature. Awareness of the problem has led us to a project to assess the impact of medical counselling integrated in the prenatal care clinic on smoking cessation during pregnancy and in the longer term.

INTRODUCCION

En los últimos añosse ha observado un aumento del consumo de tabaco entre las mujeresen nuestro país que contrasta con el leve descenso observadoentre los hombres. Este aumento ha sido más acusado entrelas mujeres de entre 25 a 44 años, que es el grupo de edadcon la tasa de fertilidad más elevada. Así, enBarcelona la proporción de fumadoras era en 1992 del 54,3%entre las mujeres de 25 a 34 años y del 36,4% entre los 35 y44 años⁽¹⁾. En este sentido se diría que se ha producido unaevolución hacia un patrón propio de los paísesmás desarrollados en los que se podía observar cifrasde consumo similares en ambos sexos⁽²⁾.

Junto a los devastadores efectosdirectos del tabaquismo a largo plazo, el hábitotabáquico de las mujeres en edad reproductiva puedetraducirse en un aumento de complicaciones del embarazo y el parto,entre las que debemos señalar el retraso del crecimientointrauterino, señalado hace más de 40 años porSimpson⁽³⁾.Desde entonces un elevado número de estudios han mostrado deforma contundente una serie de efectos adversos entre los que seincluye el bajo peso al nacer, el aborto espontáneo, larotura prematura de membranas, el parto prematuro así comoun aumento de la mortalidad perinatal e infantil, incluyendo el síndrome de muertesúbita del recién nacido (SMSL)⁽⁴⁾. La evidencia acumulada enlas últimasdécadas sugiere que el tabaquismo antenatal tiene efectosadversos a largo plazo en el desarrollo neurocognitivo en losniños. Más aún, estudios recientes hablan deque la exposición antenatal a tabaco se asocia a unareducción de la función pulmonar en la infancia y aefectos adversos en el crecimiento postnatal⁽⁵⁾.

Si el embarazo supone unasituación especial de riesgo en relación con eltabaquismo, no es menos cierto que también constituye paramuchas mujeres una motivación especial para dejar defumar⁽⁴⁾. Engeneral se estima que alrededor del 25% de las gestantesfumadoras⁽⁶⁾ dejan de fumarcompletamente durante el embarazo, con un rango de entre el 2 y el37%⁽⁷⁾. En nuestro medio existenpocos estudios respecto al consumo de tabaco durante lagestación y ninguno que evalúe el impacto delabandono del hábito tabáquico a largoplazo⁽⁵⁾.

Con el fin de estudiar laprevalencia y los factores asociados al abandono del tabaquismodurante la gestación, así como el mantenimiento de laabstinencia a los 6 meses postparto, se ha realizado el presenteestudio en el marco de un estudio que pretende evaluar el efectodel consejo médico para dejar de fumar durante lagestación integrado en la atenciónprenatal.

PACIENTES YMÉTODOS

En el puerperio inmediato (dentrode los 3 primeros días de hospitalización postparto)se interrogó sobre su hábito tabáquico a todaslas mujeres que recibieron atención al parto en el Hospitaldel Mar durante los meses de enero a diciembre de 1996 y quedeclararon ser fumadoras en el momento del diagnóstico de lagestación. Se utilizó un cuestionario retrospectivo.Las preguntas del cuestionario fueron realizas por tresentrevistadores que recogieron la información por escrito.Los cuestionarios interrogaban sobre característicaspersonales del hábito tabáquico (número decigarrillos en el momento del diagnóstico de lagestación, edad de comienzo del hábitotabáquico, años de hábito tabáquico,intentos previos a la gestación actual de dejar de fumar,número de cigarrillos en la primera visita antenatal ynúmero de cigarrillos en los diferentes trimestres de lagestación), características del hábitotabáquico en la pareja y en el entorno laboral, asícomo sobre otros hábitos tóxicos antes y durante lagestación. Además se obtuvieron datos de lashistorias clínicas en relación a factores losdemográficos de la paciente (edad, lugar de nacimiento,nivel de estudios, estado civil, paridad), así comonúmero de visitas prenatales.

A los 6 meses postparto sehicieron llamadas telefónicas a aquellas pacientes de lasque se disponía de número de teléfono,realizándose un cuestionario telefónico en el que enel contexto de preguntas sobre salud general se interrogabarespecto a las características del hábitotabáquico en ese momento, introduciendo nuevas preguntassobre la lactancia materna.

RESULTADOS

Del total de 706 mujeres querecibieron atención al parto en el Hospital del Mar en elaño 1996, 219 declararon ser fumadoras en el momento deldiagnóstico de la gestación, lo que supone unaprevalencia del 31%. De estas 219 mujeres, 44 refirieron haberdejado de fumar antes de la primera visita de atenciónprenatal (20,1%) y 11 haberlo hecho tras la primera visita (5%), loque sitúa la tasa de abandono global durante lagestación en un 25,1%.

En el seguimientotelefónico a los 6 meses postparto se logró contactocon 114 de las 219 mujeres que habían declarado se fumadorasen el momento del diagnóstico de la gestación, esdecir, con un 52,1%. De estas 114 mujeres, 33 declararon haberdejado de fumar durante la gestación (28,9%). Doce de las 33mujeres refirieron continuar sin fumar a los 6 meses postparto, loque supone un 36,4% de abstinencia a los 6 meses postparto. Dichode otro modo, la tasa de recurrencia postparto en nuestrapoblación es del 63,6% (tabla1).

La tabla2 recoge las característica demográficas y deseguimiento del embarazo de las gestantes que declararon serfumadoras en el momento del diagnóstico de lagestación en función del abandono del hábitotabáquico durante la gestación. La tabla 3 resume las característica de lahistoria del hábito tabáquico de la gestante y lascaracterísticas del hábito tabáquico en lapareja y el entorno de dichas gestantes. Las característicasde las gestantes seguidas a los 6 meses postparto enrelación al abandono del tabaquismo aparecen reflejadas enla tabla 4.

DISCUSIÓN

España constituye en laactualidad uno de los países europeos con mayor prevalenciadel hábito tabáquico entre la poblacióngeneral. La Encuesta Nacional de Salud de 1997⁽⁸⁾ ha revelado que elnúmero de fumadores ha descendido del 38,1% en 1987 al 35,7%en 1997. Sin embargo, según los resultados de la encuesta seha incrementado el número de mujeres consumidoras de tabacoen España. Datos del Ministerio deSanidad⁽⁹⁾ revelan que en1993 el porcentaje de mujeresfumadoras entre 18 y 44 años era del 42%.

En nuestro estudio el 31% de lasgestantes declaran ser fumadoras en el momento deldiagnóstico de la gestación. Llama la atenciónque esta prevalencia es inferior a la encontrada en otros estudiosrealizados en España^(10,11) en los que encuentranproporciones de en torno al 60%. Intuimos que se debe probablementeal hecho de que nuestro centro atiende una población urbanade clase social baja y media-baja con una proporción decerca de un tercio de gestantes inmigrantes extranjeras en las queel hábito tabáquico no es muyprevalente.

Dejar de fumar es difícil,incluso para las mujeres embarazadas que tienen una granmotivación para ello. Hemos encontrado que sólo unacuarta parte (25,1%) de las mujeres fumadoras antes de lagestación dejan de fumar durante el embarazo. De estas lamayoría (20,1%) lo hacen de forma espontánea antes dela primera visita de control prenatal. Aunque la proporciónde abandono es muy similar a la encontrada en otrosestudios^(12-14), lo que sugeriría un comportamiento relativamentesimilar en este aspecto, llama la atención que nuestra tasade abandono es una de las más bajas encontradas en laliteratura (tabla 5). De las gestantes que dejan el tabaco,algo más de un tercio se mantendrían sin fumar a los6 meses postparto, lo cual arrojaría un efecto«global» del embarazo de cerca del 10%.

El consejo por parte delmédico para dejar de fumar es citado por los fumadores comoimportante en su decisión de dejar de fumar⁽¹⁾. La proporciónde gestantes que dejan de fumar tras la primera visitapodría explicarse en parte por el efecto del consejo paradejar de fumar por parte del obstetra o de personal sanitario deatención prenatal. Sin embargo, el hecho de que esaproporción sea tan baja (un 5%) pone en evidencia quesería de obligada necesidad desarrollar programas deintervención sanitaria específicos para la mujergestante que aumentasen la proporción de gestantes que dejande fumar durante el embarazo y que además incidiesenpositivamente sobre el mantenimiento de la abstinencia a largoplazo.

En relación a la validezde la declaración, se ha puesto de manifiesto en algunosestudios^(13,15) una cierta infradeclaración entre gestantes fumadoras.La carencia de validación bioquímica nos obliga, portanto, a ser cautelosos en las interpretaciones de los resultados.En cualquier caso, la información personal sigue siendo elmétodo más directo y sencillo a la hora de determinarel hábito tabáquico, así como el másutilizado^(16,17).

Tan sólo un 52% de lasmujeres pudieron ser contactadas telefónicamente a los 6meses postparto, en consecuencia, y a pesar de que no se observarondiferencias significativas asociadas a la respuesta, debemos serprudentes al valorar las implicaciones de los hallazgos delseguimiento.

Identificar los predictores defalta de éxito para dejar de fumar podría ayudarnos aidentificar las gestantes fumadoras que requieren unaatención especial. En nuestro estudio sóloencontramos diferencias estadísticamente significativas encuanto al abandono del habito tabáquico durante lagestación en relación al número de cigarrillosfumados al día y al control gestacional. Las mujeres quemás fuman y las que realizan un control gestacional escasoson las que menos dejan de fumar. El número elevado decigarrillos fumados al día es el predictor de fracaso quemás frecuentemente aparece reflejado en laliteratura^(18-21). En relación al control gestacional,Quinn⁽²⁰⁾ afirma que el comienzodel control gestacional temprano es un predictor positivo delabandono espontáneo.

En nuestra población sonla mujeres más jóvenes las que menos dejan de fumar ylas más mayores las que más dejan (tabla 2), si bien esto no está enconcordancia con lo que publican algunos estudios.Sevenson⁽¹⁹⁾, en cuyo estudio son las mujeres más mayores las quemenos dejan de fumar, argumenta que éstas tienenhábitos más establecidos y pueden ser másrefractarias a cualquier cambio, sobre todo si ya tienen hijosnormales, y por el contrario las mujeres más jóvenesdejan más de fumar porque son más adaptables y porquela duración del consumo es menor.

Nuestro centro es uno de los queatiende un mayor porcentaje de mujeres de nacionalidad extranjerade Barcelona. Las gestantes fumadoras extranjeras dejaban de fumaren mayor proporción que las nacidas en Barcelona o en elresto de España.

Encontramos que son las mujerescon estudios primarios o sin estudios las que dejan de fumar enmenor proporción que las mujeres con máseducación. El nivel de educación bajo como predictordel fracaso a la hora de dejar de fumar es también constanteen los estudios recogidos en la literatura^{(11,18,19,21,22)}.

El inicio del hábitotabáquico a edad tardía en nuestro estudioresultó tener un efecto negativo sobre el abandono ya queson las mujeres que comienzan a fumar a partir de los 18años las que dejan de fumar en una proporcióninferior (tabla 3). No encontramosdiferencias en cuanto a número de años dehábito tabáquico, pero, al igual que en el estudio deWakefield⁽²³⁾, el haber intentado dejar de fumar al menos en unaocasión se asoció con una mayor proporción deabandono durante la gestación y a largoplazo.

La observación de que lasmujeres que no tienen pareja dejan menos de fumar que aquellas queconviven o están casadas fue también realizada porSevenson⁽¹⁹⁾ y Dejin-Karlsson⁽²²⁾, aunqueWisborg⁽²¹⁾ no encuentrarelación con el estado civil. En la literatura el hecho deque la pareja también fume se cita como uno de losprincipales predictores de fracaso del abandono del hábitotabáquico durante lagestación^{(19,21,23,24)},pero en nuestro estudio la diferencia es muy pequeña (tabla4). Al igual que numerosos autores^{(19,20,23,25)} encontramosademás que vivir o trabajar en un ambiente de fumadores nosólo tiene un efecto nocivo por ser fumador pasivo, sino quees además un factor negativo la hora dejar defumar.

En cuanto al abandono a largoplazo, medido a los 6 meses, al igual que aparece reflejado en laliteratura⁽²⁶⁾, en nuestro estudio el número de cigarrillos fumados aldía en el momento del diagnóstico de lagestación está en relación inversa alabandono. En nuestro estudio son predictores de éxito a lahora de dejar de fumar a largo plazo el haber realizado al menos unintento previo de dejar de fumar, el realizar lactancia maternamás de 6 semanas y el haber nacido en Barcelona frente aotros orígenes. La media de edad de las mujeres que siguensin fumar es ligeramente superior a la de las que recurren.Según algunos autores el hecho de que la pareja no seafumadora desempeña un papel fundamental en el mantenimientode la abstinencia al tabaco⁽²⁴⁾;sin embargo, esto no ha sido observado en nuestroestudio.

En resumen, el incremento deltabaquismo en las mujeres en edad reproductiva en nuestro medio seha traducido en que más de un tercio de las mujeres que sequedan embarazadas son fumadoras. Tan sólo una cuarta partedeja de fumar durante la gestación y el efecto global delembarazo en el abandono del hábito tabáquico sesitúa en un 10%. Las tasas de abandono durante lagestación y a largo plazo en nuestra población son,por tanto, de las más bajas encontradas en la literatura.Como en otros estudios, la abstención es másfrecuente entre las gestantes que fuman menos y las que siguen unmejor control prenatal, mientras que la mayor incidencia derecaídas se produce entre las que fumaban más antesde la gestación y las que no realizan lactancia materna.Entre las potenciales limitaciones de nuestro estudio debemosdestacar la representatividad de la población estudiada, lavalidez de la autodeclaración del hábitotabáquico y el sesgo de selección introducido por lasno respuestas en el seguimiento telefónico.

Los esfuerzos desde el nivelasistencial deberían ser dirigidos a aumentar laproporción de mujeres que dejan de fumar tras la primeravisita prenatal, que es el momento en que se produce el contactocon el sistema sanitario, así como aumentar laproporción de mujeres que continúan sin fumar a largoplazo. El conocimiento de esta situación nos ha llevado adesarrollar un proyecto para evaluar el impacto de unaintervención para dejar de fumar, basada en el consejomédico integrado a la consulta antenatal, sobre la tasa delabandono del hábito tabáquico durante el embarazo y alargo plazo.

AGRADECIMIENTOS

A los doctores David Jumilla,Joaquim Enguix y Hadiatu Mohamed por su ayuda desinteresada en larealización de las encuestas. Al FIS por lafinanciación parcial de este proyecto.