INTRODUCCION
La incidencia de embarazoectópico (EE) ha experimentado un incremento en lasúltimas décadas de un 0,5% hasta un 2%, siendo estascifras semejantes en todos los países europeos y en EE.UU.(1,2).Este aumento es debido, fundamentalmente, a un mayor númerode las infecciones genitales causadas por laN. gonorrea y la C. tracomatis,responsables de la mayoría de las enfermedades inflamatoriaspélvicas(1,3). Además de la infección pelviana, otrasalteraciones como la endometriosis y la cirugíatubárica constituyen factores de riesgo demostrados deEE(3). Asimismo, en la actualidadse realizan diagnósticos más tempranos de embarazomediante determinaciones de gonadotrofina coriónica humanatipo β(βHCG) yecografía transvaginal que permiten diagnosticarpatologías en fases cada vez másprecoces.
Por otra parte, la gemelaridad hasufrido un incremento en estos últimos años debidoprincipalmente a la proliferación de técnicas dereproducción aislada mediante transferencia embrionaria. Enel Hospital Maternal La Paz la incidencia se ha elevado del 0,85%de los partos al 1,5% en los últimos 10años(5). Estas cifras coinciden con las aportadas por otros hospitalesde España y de Europa(6-8).
A continuación presentamosun caso de embarazo gemeral espontáneo conimplantación en una misma trompa.
DESCRIPCION DELCASO
Paciente de 30 años queacude al Servicio de Urgencias de Ginecología y Obstetriciapor presentar un sangrado intermitente desde hace 10 días.Actualmente se encuentra en la semana 6 + 5 de gestación. Enla anamnesis no constan antecedentes familiares ni personales deinterés. Entre los antecedentes obstétricos refiereun embarazo y parto normal a término.
A la exploraciónginecológica se observan unos genitales externos y vaginanormales, sin evidencia de restos hemáticos. Elcérvix está cerrado y su movilización esindolora. El útero se encuentra discretamenteaumentado.
Ingresa en planta con la sospechade amenaza de aborto, siendo remitida posteriormente al Servicio deEcografía y Fisiopatología Fetal. En laecografía se aprecia un útero vacío con unaintensa reacción decidual del endometrio (Fig. 1), mínimo exudado libre en fondo desaco de Douglas (Fig. 2) y anejoderecho normal con un cuerpo lúteo de 22 mm en el ovario. Elanejo izquierdo se visualiza engrosado, objetivándose unsaco gestacional, con dos embriones que presentan movimientoscardíacos que corresponde a una gestación gemelarbiamniótica (Figs. 3 y4).
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Figura 1. Útero vacío con intensa reaccióndecidual.
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Figura2. Fondo desaco de Douglas con mínimo exudado libre.
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Figura3. Anejoizquierdo con dos vesículas gestacionales con embriones ensu interior.
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Figura4. Gestación gemelar biamniótica en anejo izquierdojunto a cavidad uterina vacía.
Con eldiagnóstico de embarazo ectópico gemelar se practicauna laparoscopia, en la cual se aprecia un engrosamiento de la zonaampular de la trompa izquierda. Se realiza unasalpinguectomía enviando la pieza a AnatomíaPatológica, donde se cofirma el diagnóstico. Lapaciente fue dada de alta a las 24 horas de su ingreso.
DISCUSION
Cada vez es mayor elnúmero de EE que nos encontramos en la clínicadiaria. Circunstancia debida fundamentalmente al incremento deinfecciones causantes de enfermedad inflamatoria pélvica,siendo los gérmenes responsables en la mayoría de loscasos la N. gonorrea y la C. tracomatis(1,3,4). Asimismo, elaumento de cirugía tubárica como ligaduras de trompaso recanalizaciones tubáricas han contribuido a laaparición de un mayor número de gestacionesectópicas(3). SegúnAnkum et al(3), un antecedente decirugía tubárica conlleva el riesgo relativo 21 vecesmás alto de EE.
El auge de las técnicas dereproducción asistida con la transferencia embrionaria hahecho también que la incidencia real de EE seincremente(7). A semejanza de los embarazos ectópicos naturales, trasuna fecundacióninvitro (FIV), la trompa de Falopio es el sitio másfrecuente de implantación, seguida del ovario, el abdomen yel cérvix(9,10).
Son las mismas técnicas dereproducción asistida las que han contribuido al mismotiempo al incremento de los embarazos múltiples(5-7). Por ellotambién se han visto aumentados los embarazosheterotópicos, consistentes en la coexistencia de unagestación intrauterina y otra ectópica, generalmenteen la trompa de Falopio(11-13). Laincidencia de embarazo heterotópico tras FIV estáentre el 1 y el 3%(14). Estasgestaciones son de difícil diagnóstico y en la mitadde los casos se diagnostican después del ingreso paracirugía urgente por roturatubárica(11-13). Peroademás de gestaciones heterotópicas, tambiénpueden producirse gestaciones gemelares ectópicas.Así, en la literatura se han publicado casos de gestacionesgemelares ectópicas en un mismoovario(15,16), en dos cuernos (unorudimentario y otro principal)(17) y en ambas trompas de formasimultánea(18,19). Sinembargo, no hemos encontrado ningún caso en la literatura deuna gestación gemelar implantada de forma espontáneaen una misma trompa de Falopio, siendo éste el primer casodescrito.
Debido a los avancestécnicos, a la mejora en la resolución de lasimágenes ecográficas y al uso de sonda vaginal, hoyen día diagnosticamos un gran número de gestacionesectópicas de una forma precoz (incluso antes de queaparezcan signos clínicos) que hace años hubiesenpasado inadvertidos o se hubiesen resueltoespontáneamente.
El papel de la laparoscopia esfundamental tanto para confirmar el diagnóstico de EE comopara resolverlo, bien mediante salpinguectomía, como ennuestro caso, o bien por salpingostomía. Destacandotambién la disminución de la mortalidad y laprecocidad en el alta y la recuperación de lapaciente.