CASOS CLÍNICOS
Endometriosis intestinal. Presentacion de tres casos
Intestinal endometriosis. Three case reports
E. Puente1
C. Ramírez
T. Saiz1
L. García1
A. B. Espejo1
V. Pallares2
A. de la Fuente2
1 Servicio de Ginecologia y Obstetricia
Hospital Regional Carlos Haya. Málaga
2 Servicio de Cirugia General y Digestiva
Hospital Regional Carlos Haya. Málaga
Correspondencia:
Elena Puente Gonzalo
C/ Alexandra, Bq 1,2 C.
Conjunto Pueblo de Sta Fe
Urbanización El Saltillo
29620 Torremolinos (Málaga)
Fecha de recepción: 9/3/98
Aceptado para publicación: 21/12/98
INTRODUCCIÓN
La endometriosis es una entidad benigna, de etiología incierta, caracterizada por la presencia de tejido estructural y funcionalmente, parecido al endometrio fuera de la cavidad uterina(1). Es una enfermedad de la edad fértil de la mujer, manifestándose más frecuentemente entre los treinta y cuarenta y cinco años de edad. Se calcula que hasta un 15% de las mujeres padece algún grado de endometriosis(2). Aunque puede afectarse cualquier órgano o tejido, la localización más frecuente es a nivel pélvico, provocando adherencias entre los distintos órganos.
La clínica es variable y no guarda generalmente relación con el grado de extensión de la enfermedad(3).
El diagnóstico se realiza de visu, por laparotomía o laparoscopia y eventual confirmación anatomopatológica.
El tratamiento es médico y/o quirúrgico, dependiendo de múltiples factores, siendo complejo y de resultado aleatorio(3).
PRIMER CASO CLÍNICO
Paciente de cuarenta y cinco años, sin antecedentes familiares y/o personales de interés, salvo apendicectomía en la infancia. Desde su menarquia, a los catorce años, presenta dismenorrea progresiva, hasta quedar embarazada a los veintiún años sin dificultad, comienza tratamiento anticonceptivo oral, mejorando su cuadro dismenorreico. A los treinta y cuatro años sustituye los anticonceptivos orales por un dispositivo intrauterino, que le es retirado dos años más tarde por reaparición de su dismenorrea, acompañada ahora de hipermenorrea. Dado el empeoramiento de su dismenorrea, se le practica una laparoscopia diagnóstica a los treinta y siete años. En ella se objetivan focos endometriósicos superficiales y de pequeño tamaño en Douglas y en ambos ovarios, que se someten a electrocoagulación con bipolar. La paciente es tratada a continuación con análogos de la Gn-RH durante seis meses, remitiendo su sintomatología temporalmente. Cinco años más tarde presenta agravamiento importante de su dismenorrea, que incapacita ahora a la paciente para su actividad habitual, siendo sometida a tratamiento primero, con anticonceptivos orales y más tarde con análogos de la Gn-RH. Finalmente a los cuarenta y cuatro años, es sometida a histerectomía más anexectomía izquierda y salpinguectomía parcial derecha, por algia pélvica incapacitante, informándose el estudio anatomopatológico de endometriosis tubo-ovárica.
Acude ahora, tras un año de su histerectomía, presentando vómitos, falta de emisión de heces, dolor y distensión abdominal de tres días de evolución, siendo diagnosticada clínica y radiológicamente de obstrucción intestinal secundaria a vólvulo de sigma, cuadro que cede con tratamiento conservador. Una semana más tarde, reingresa con cuadro clínico similar, destacando a la exploración, un abdomen distendido con peristaltismo de lucha y dolor a la palpación en fosa ilíaca izquierda. Analítica rutinaria normal, salvo discreta neutrofilia. Rx simple de abdomen: dilatación de marco cólico hasta sigma, con ausencia de gas en ampolla rectal. Enema opaco: ampolla rectal de morfología normal con imagen de stop a nivel de sigma, compatible con neoplasia a dicho nivel. Dada la clínica y sospecha radiológica de neoplasia, se procede a laparotomía, hallándose masa de aspecto neoplásico en sigma, al que afecta circunferencialmente, por lo que se realiza sigmoidectomía oncológica y anastomosis término-terminal.
El estudio anatomopatológico revela presencia de focos de tejido endometrial, en capas serosa y muscular, sin evidencia de tejido neoplásico.
El postoperatorio fue satisfactorio y sin incidencias.
SEGUNDO CASO CLÍNICO
Paciente de treinta y dos años, sin antecedentes de interés. Desde los diecisiete años, presenta dismenorrea progresiva, hipermenorrea y dispareunia. A los veintiocho años consulta por esterilidad de dos años de evolución y dismenorrea intensa. Durante su estudio de esterilidad se descubre una hiperprolactinemia, iniciando la paciente, tratamiento con bromocriptina. Dada su dismenorrea, se practica además una laparoscopia diagnóstica, en la que se objetiva una endometriosis estadío II (AFS), sin afectación intestinal, procediéndose a adhesiolisis y coagulación con pinza bipolar de los focos endometriósicos. La paciente es tratada a continuación con análogos de la Gn-RH durante seis meses. Quedando embarazada al mes de suspender el tratamiento.
Dos años más tarde, es sometida a una segunda laparoscopia por algia pélvica severa; la paciente presenta, además, estreñimiento pertinaz más intenso en los dos meses previos a la intervención. Durante el acto operatorio, se visualiza una gran masa pararrectal de aspecto neoplásico, por lo que se decide realizar laparotomía, procediéndose a resección del recto afecto con cierre del muñón (Harttman) y colostomía terminal.
El estudio anatomopatológico etiqueta dicha masa de endometriosis, que afecta a la serosa y muscular, no hallándose tejido neoplásico.
Diecisiete meses más tarde se realiza reconstrucción del tránsito intestinal, practicándose colectomía segmentaria y anastomosis colorrectal término-lateral con sutura mecánica.
Actualmente y pasados dos meses desde la intervención, la paciente se encuentra asintomática y con tránsito intestinal normal.
TERCER CASO CLÍNICO
Paciente de cuarenta y nueve años, con antecedentes de hipotiroidismo en tratamiento y síndrome depresivo. Desde la menarquia, presenta dismenorrea progresiva, que mejora con anticoncepción oral. Tras su único parto a los veintitrés años, persiste su cuadro dismenorreico aunque con buena respuesta a anticonceptivos orales y analgésicos habituales. A los cuarenta y cuatro años se realiza laparoscopia diagnóstica por algia pélvica, en la que se objetivan focos endometriósicos, que se electrocoagulan con pinza bipolar y se somete a la paciente a tratamiento con análogos de la Gn-RH durante seis meses. A los cuarenta y seis años, por reagudización del algia pélvica, se realiza histerectomía abdominal total y doble anexectomía. El estudio anatomopatológico, revela la presencia de endometriosis tubo-ovárica bilateral. La paciente inicia entonces terapéutica hormonal sustitutiva con estrógenos transdérmicos a dosis de 50 microgramos diarios de estradiol.
Tres años más tarde, en el transcurso de una revisión ginecológica de rutina, se objetiva la presencia de una formación indurada entre vagina y recto de unos 4-5 cms. de diámetro. La paciente refiere además, haber presentado estreñimiento y dos episodios de rectorragia en los últimos meses.
La analítica de rutina es normal, y las determinaciones de CEA y CA 19.9 se mantienen en valores normales. La citología vaginal se informa como frotis hemorrágico, con células atípicas sugestivas de malignidad. El enema opaco revela irregularidad en la región rectosigmoidea con pérdida de pliegues, e imagen de nodularidad sospechosa de patología neoplásica. La colonoscopia objetiva, a 25 cm, imagen de orificio por el que fluye material fecaloideo, que plantea diagnóstico diferencial, entre orificio fistular y gran divertículo. Y a 10 cm visualiza tumoración irregular friable, con crecimiento hacia la luz de la que se toman muestras para estudio anatomopatológico, el cual informa de la presencia de inflamación florida y ulceración, sin evidencia de tejido neoplásico. El TAC muestra urétero-hidronefrosis derecha. Atrofia renal homolateral. Obliteración del uréter a nivel del ángulo rectosigmoideo, así como engrosamiento de pared a ese mismo nivel.
Dados estos hallazgos, se indica laparotomía en la que se observa tumoración indurada a nivel rectosigma de 4 cm de diámetro de coloración pardo-rojiza y sugestiva de endometriosis. Se procede a resección de la lesión y anastomosis término-lateral sobre cara posterior de recto con sutura mecánica.
El estudio anatomopatológico, confirma la presencia de endometriosis florida transmural (Figs. 1 y 2).
Figura 1.Protusión nodular de la mucosa, con estructuras endometriósicas en la submucosa y mucosa profunda (con interrupción de la muscularis mucosae).
Figura 2.Nido endometriósico característico, (gládulas y estroma de tipo endometrio) en el seno de la muscular propia.
El postoperatorio fue favorable y tras tres meses de la intervención la paciente está asintomática.
DISCUSIÓN
La endometriosis afecta al 8-15% de las mujeres y de éstas entre el 3-37%(4-5) presentan afectación intestinal. Si bien hay autores que estiman que en mujeres con endometriosis severa el intestino se encuentra afecto en el 50% de los casos(6).
La región intestinal más frecuentemente afectada por endometriosis es la recto-sigmoidea, donde puede producir hallazgos clínico radiológicos, sugestivos de neoplasia(7-9), la segunda región en frecuencia es el apéndice, seguido de la región íleo-cecal, donde puede plantear diagnóstico diferencial con enfermedad de Crohn(10-11).
La clínica es muy variable, ha de sospecharse ante la presencia de cambios cíclicos del hábito intestinal, estreñimiento, diarrea, disquecia, rectorragia, distensión abdominal y muy raramente clínica de obstrucción intestinal(12-15). Estos síntomas se acompañan de otros típicos en mujeres con endometriosis, como son dismenorrea, dispareunia y menorragia.
El diagnóstico es difícil(16-17), el enema opaco puede ser normal si no se trata de una endometriosis profunda, o presentar hallazgos sugestivos de patología neoplásica. La colonoscopia, puede ser difícil de realizar, debido a la presencia de fibrosis pélvica y fijación del colon. Las tomas de biopsia, habitualmente no son concluyentes, debido a que la endometriosis muy raramente afecta a la mucosa intestinal(18).
En cuanto al tratamiento, la mayoría de los autores recomiendan resección de la porción de intestino afecto, cuando la paciente presenta endometriosis intestinal sintomática o cuando se sospecha un proceso neoplásico(19-22). La endometriosis provoca fenómenos de fibrosis e inflamación de la pared intestinal, que dan lugar a esclerosis de la misma y estrechamiento de la luz. Debido a ello los síntomas pueden persistir incluso, cuando la endometriosis no esté activa, por lo que la resección intestinal constituye el único tratamiento eficaz.
Respecto al tratamiento de la endometriosis, que afecta al aparato genital, éste puede ser médico o quirúrgico, en función de la severidad de las lesiones y de los deseos genésicos de la paciente(1-3,6).
Otro aspecto controvertido en estas pacientes, es la conveniencia de realizar tratamiento hormonal sustitutivo, durante el período menopáusico, pues éste puede ocasionar reactivación de focos endometriósicos residuales y reaparición de la clínica. Por lo que recomendamos en estos casos, una exhaustiva valoración del riesgo-beneficio en cada paciente, y en aquellas en las que se decida administrar terapia hormonal sustitutiva, emplear terapia combinada estro-progestágena con la mínima dosis de estrógenos necesaria, para aliviar los síntomas climatéricos y disminuir el riesgo de osteoporosis y patología cardiovascular(23).
CONCLUSIONES
1.ª Parece obligada la inspección de las regiones rectosigmoidea e ileocecal, en toda paciente con sospecha o diagnóstico de endometriosis sometida a laparotomía-laparoscopia.
2.ª Para evitar cirugía agresiva, sería necesario considerar la posible etiología endometriósica de un hallazgo operatorio, en el contexto de una paciente con diagnóstico o historia clínica compatible con endometriosis y realizar biopsia intraoperatoria, siempre que sea posible.
3.ª Una vez efectuado el diagnóstico de endometriosis, se deberá instaurar su oportuno tratamiento y seguimiento, valorando los factores anteriormente citados.
4.ª Dado que la endometriosis es una patología estrógeno-dependiente, se deberá valorar el riesgo-beneficio de la instauración de la estrogenoterapia en la menopausia.
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