Fístula vesicouterina: análisis de seis casos de una rara entidad

Objetivo: Valorar los aspectos etiológicos, diagnósticos y terapéuticos de las fístulas vesicouterinas. Material y métodos: Estudio retrospectivo de las fístulas vesicouterinas observadas en el Hospital Son Dureta entre 1982 y 1999. Resultados: Seis casos con una edad media de 36,6 años. El antecedente de cesárea se dio en cinco ocasiones. Dos pacientes tenían tres cesáreas. Otras dos tenían una cesárea y debutaron clínicamente tras un segundo embarazo que terminó en parto vaginal. Una fístula se observó tras cesárea histerectomía en la que se conservó el cuello. La clínica consistió en la incontinencia urinaria, la hematuria y la menuria. El diagnóstico se basó en la cistoscopìa y uretrocistografía. El tratamiento fue quirúrgico mediante la reparación de la fístula por vía abdominal y los resultados fueron siempre satisfactorios. Conclusiones: Las fístulas vesicouterinas son muy poco frecuentes, pero deben considerarse ante una paciente con antecedente de cesárea y que presente incontinencia de orina combinada o no con hematuria.

Objetive: To value the etiological, diagnostic and therapeutic aspects of vesicouterine fistula happened in the last seventeen years in our hospital. Material and methods: Retrospective study of patients affected by vesicouterine fistula at Son Dureta Hospital between 1982 and 1999. Results: Six cases with an average age of 36,6 years. Previous cesarean section was present in five cases. Two patients had three cesarean sections and in two cases the symptomatology began after a vaginal delivery. In one woman a cesarean subtotal histerectomy has been done prviously. Urinary incontinence, hematuria and menouria were the most important symptoms. To achieve a diagnosis cystoscopy and urethrocystographie were employed in most cases. The surgical repair of the fistula was done by transabdominal approach, and all patients remained continent thereafter. Conclusions: Vesicouterine fistula are very inusual, but this possibility must be kept in mind in front of a patient with a previous cesarean section and urinary incontinence with or without hematuria.

INTRODUCCIÓN

En nuestro medio, lacirugía pélvica ginecológica es responsable dela mayor parte de las fístulas genitourinarias, cuyo tipomás común es la vesicovaginal, con una incidenciaaproximada de un 0,2% de las histerectomías⁽¹⁾. A la hora de abordarel estudio de las fístulas vesicouterinas nos encontramosprimero con su escasa incidencia y en segundo lugar con la casiconstante presencia de la cesárea entre los antecedentes delas pacientes que sufren este tipo de fístula. Lascircunstancias del diagnóstico del cuadro que nos ocupa sondiversas y no se puede generalizar para todos los casos defístula vesicouterina. La menuria clásicamentedescrita en el denominado síndrome deYoussef⁽²⁾ no siempre aparece y nopuede considerarse dicho síndrome como sinónimo defístula vesicouterina. La cirugía constituye elprincipal tratamiento de las fístulas vesicouterinas, sibien algún caso se ha manejado de forma conservadora. Lavía de abordaje solía ser siempre lalaparotomía, pero actualmente se ha utilizado lalaparoscopia en algunos casos, al parecer con buenosresultados⁽³⁾. Nuestro objetivo enel presente estudio ha sido determinar las característicasde los casos de fístulas vesicouterinas registrados ennuestro hospital.

MATERIAL YMÉTODOS

A través del ArchivoClínico del Servicio de Urología y del Servicio deDocumentación Clínica de nuestro hospital hemosrecogido los casos de fístula vesicouterina atendidos en elHospital Son Dureta de Palma de Mallorca entre 1982 y 1999. Elestudio retrospectivo ha identificado un total de seis casos defístula vesicouterina en este período de 17años. Al mismo tiempo se diagnosticaron 45 fístulasvesicovaginales y 15 ureterovaginales. Cuatro pacientes fueronintervenidas por el Servicio de Urología y una por elServicio de Obstetricia y Ginecología, siendo laevolución del caso restante desconocido al solicitar lapaciente alta voluntaria antes de completar el tratamiento. Losantecedentes médicos, quirúrgicos,ginecológicos y obstétricos fueron estudiados en cadacaso, asimismo se recogió la clínica, lascircunstancias del diagnóstico y el tratamiento realizadocon especial atención al resultado del mismo.

RESULTADOS

Los antecedentes másinteresantes, el año del diagnóstico, la edad y lasintomatología principal de nuestras pacientes quedanrecogidos en la tabla 1. La media deedad al diagnóstico fue de 36,6 años con un rango de24 a 45 años. Ninguna paciente refería antecedentesmédicos de interés, salvo el caso número 6, enel que a raíz de histerectomía subtotal realizadatras cesárea por placenta previa con hemorragia profusa seconvierte en portadora crónica de hepatitis C despuésde una transfusión intraoperatoria. Posteriormente estapaciente acabó evolucionando con el paso del tiempo acirrosis hepática y descompensación ascítica yse le practicó esclerosis de varices esofágicas envarias ocasiones.

 

Tabla 1 Resumen de lascaracterísticas de nuestras pacientes
Caso	Añodiagnóstico	Edad (años)	Antecedentes	Tiempo antes dediagnóstico	Clínica
1	1982 cesárea con lesión vesical	38 años	20 meses antes	20 meses	Incontinencia
2	1983 16 años y después parto vaginal	24 años	Cesárea a los y menuria	Dos meses	Incontinencia
3	1985 anteriores	36 años	Tres cesáreas y menuria	Un año	Incontinencia
4	1990 25 años y después fórceps	36 años inmediato	Cesárea a los y hematuria	Postparto	Incontinencia
5	1991 e inserción de DIU en 1990	41 años	Aborto en 1984 y retención urinaria	4meses	Hematuria
6	1995	45 años	Tres cesáreas anteriores; en la últimahisterectomía subtotal	1año	Hematuria

El antecedente de cesáreaera común a la mayoría de las pacientes (cincocasos), llegándose incluso a la existencia de trescesáreas anteriores en dos casos. Las indicaciones de lacesárea previa a la aparición de la fístulafueron en las tres primeras pacientes desproporciónpelvifetal, en el caso 4 fracaso de inducción y en el 6placenta previa. Ninguna de estas cesáreas había sidorealizada en nuestro centro. Todas cursaron con aparentenormalidad, salvo la paciente número 1, en la que sereconoció una lesión vesical durante laintervención y la número 6, que acabó con unahisterectomía subtotal como ya se ha comentado. La pacientenúmero 5 no incluía entre sus antecedentes unacesárea, aunque había tenido un parto eutócicoy un parto gemelar por vía vaginal y un legrado por abortounos 7 años antes del diagnóstico de lafístula. También se le había insertado undispositivo intrauterino (DIU) alrededor de 1 año antes deconsultar en nuestro centro.

En cuanto a la clínica enel momento de la consulta, la primera paciente referíaincontinencia urinaria como síntoma aislado y durante los 20meses transcurridos desde una cesárea en la que hubo unalesión vesical. Las restantes pacientes presentaban en todoslos casos hematuria, que en las pacientes números 2 y 3coincidía con la menstruación y con incontinenciaurinaria. En el caso 4 aparecía tambiénincontinencia, pero la hematuria apareció inmediatamentetras un fórceps, aunque ya durante la dilatación sehabía observado orina hemática. En el caso 5 seprodujo una retención urinaria aguda, presentando hematuriacon coágulos muy evidentes. En el caso 6 la hematuriarelativamente escasa persistió durante 1 año yfinalmente fue necesario realizar una transfusión cuando sellegó al diagnóstico. El intervalo de tiempo entre lacesárea y la aparición de la sintomatologíafue variable, oscilando entre 1 y 13 años. En dos pacientescon antecedentes de cesáreas, la clínica semanifestó poco tiempo después de un parto vaginal,eutócico uno y mediante fórceps el otro.

Para el diagnóstico sepracticó fundamentalmente cistoscopia yuretrocistografía o histerosalpingografía, aunque enla paciente 6 se precisaron otras exploraciones complementariascomo urografía intravenosa, TAC, enema opaco ytránsito gastroduodenal (Figs. 1 y2). A pesar de todo en esta paciente no se llegó aldiagnóstico de una fístula vesicocervical sobrecérvix restante posthisterectomía subtotal hasta elmomento de la intervención quirúrgica, con posteriorconfirmación en la anatomía patológica alobservarse la presencia de glándulas endometriales incluidasen la pared vesical

Figura1. Histerosalpingografía en la que se observa el paso decontraste a la vejiga.

Figura2. Cistografía en la que se observa la repleción dela cavidad uterina.

En todos los casos de nuestraserie el tratamiento incluyó un abordaje abdominal mediantelaparotomía y fistulorrafía que seacompañó en un caso de histerectomía abdominaly anexectomía izquierda y en otro de anexectomíaderecha y extirpación de un quiste de ovario izquierdo. Unapaciente no quiso ser tratada en nuestro centro y desconocemos suevolución posterior. La situación de las pacientesoperadas, con un seguimiento hospitalario que osciló entre 3y 7 meses, era satisfactoria, encontrándose todas ellascontinentes y absolutamente asintomáticas.

DISCUSIÓN

La fístula genitourinariaconsiste en la presencia de una comunicación permanenteentre el aparato genital y las vías urinarias. Constituyeuna patología de considerable importancia en lospaíses en vías de desarrollo, donde el origen sueleser de causa obstétrica. En nuestro medio la incidencia defístulas urogenitales ha disminuido notablemente por lamejoría de la asistencia obstétrica; sin embargo,continúan apareciendo casos, habitualmente secundarios acirugía ginecológica o tratamientosradioterápicos⁽⁴⁾. A pesar de lo queacabamos de decir, las fístulas vesicouterinas, queconstituyen sólo el 4% del total de fístulasgenitourinarias⁽⁵⁾, tienenhabitualmente un origen obstétrico, ya que entre losantecedentes de las pacientes suele haber unacesárea^(6,7). Mucho menosfrecuente es la descripción de fístulasvesicouterinas después de maniobras abortivas, litiasisvesical o incluso la inserción de unDIU⁽⁸⁾.

En nuestro hospital se handiagnosticado seis casos de fístula vesicouterina en unperíodo de 17 años, lo que viene a confirmar laescasa incidencia del cuadro. La cesárea estápresente entre los antecedentes de la mayoría de nuestroscasos, hecho que coincide también con lo descrito en laliteratura. Destaca la existencia de dos pacientes concesárea iterativa, lo que podría aumentar el riesgode fístula vesicouterina.

La principal causa defístula genitourinaria de origen obstétrico es sobretodo en los países en vías de desarrollo, el partoobstruido y prolongado⁽⁹⁾y la posterior necrosis de una parte del canal delparto. En las pacientes de nuestra serie, en las que lafístula se diagnostica algún tiempo después deuna cesárea, la explicación podría ser unalesión durante la misma que pasó inadvertida. Un casodistinto lo plantean aquellas pacientes en las que, aun existiendoel antecedente de cesárea, el último parto antes deldiagnóstico tuvo lugar por vía vaginal. El intento deun parto vaginal en pacientes con cesárea anterior seconsidera un procedimiento seguro que llega a conseguirse inclusoen condiciones aparentementedesfavorables⁽¹⁰⁾. Laaparición de una fístula vesicouterina despuésde un parto vaginal en pacientes con cesárea anterior hasido descrita en pocas ocasiones, siempre destacando lo excepcionaldel cuadro, del que en una publicación se afirma que hasta1995 sólo se habían comunicado dos casos en laliteratura⁽¹¹⁾. Nosotros hemosidentificado una publicación más en1999⁽¹²⁾ y nuestro trabajocontribuye con dos casos más, el primero tras un partoeutócico y el segundo después de un fórceps,donde hubiera sido más lógico pensar en unafístula vesicovaginal secundaria a maniobras instrumentales.Los mecanismos a través de los cuales el parto vaginalcontribuye a la génesis de la fístula en una pacientecon cesárea previa permanecen por dilucidar; sin embargo, sepodría pensar en una sobredistensión de un segmentoinferior extremadamente frágil, el emplazamiento decatéteres intrauterinos de registro de dinámica oincluso extracciones manuales de placenta en un úterodebilitado por una cesárea previa⁽¹²⁾.

En ausencia del antecedente decesárea suele pensarse en manipulaciones durante las quepueda producirse una lesión directa de la pared uterinaalcanzando la vejiga, lo que incluye los legrados y otras maniobrasintrauterinas, incluyendo la inserción de un DIU. Es desuponer que también en estos casos será necesaria laexistencia de factores predisponentes, como puede ser una pareduterina adelgazada o anomalías de posición delútero. En nuestro caso la evolución de la pacientenúmero 5, que es la única sin una cesáreaprevia, nos es desconocida, pero podríamos aventurar que unlegrado previo y el antecedente de uso de DIU pudieran tener algunaresponsabilidad en el origen de la fístula.

Una circunstancia especial se daen los casos en que la lesión de la vejiga se reconoce en elmomento de la cesárea, como sucedió en el caso 1 denuestra serie. A pesar de la sutura de la misma y de sondajevesical prolongado llegó a formarse una fístula porun mecanismo similar al observado en las fístulas que siguena cistotomías inadvertidas durante la cirugíaginecológica⁽¹³⁾.

La sintomatología ennuestras pacientes estaba presidida por la incontinencia urinaria yla hematuria, aunque ésta no es la única forma depresentación descrita en la literatura⁽¹⁴⁾. La menuria delsíndrome de Youssef, caracterizado por hematuriacíclica coincidiendo con la menstruación, no es enabsoluto constante ya que aparece sólo en algunasfístulas vesicouterinas, no en todas. En nuestra serietambién se confirma esta afirmación al no referirmás que dos pacientes la hematuriacíclica.

Una circunstancia absolutamentepeculiar es el diagnóstico de una fístulavesicouterina tras un antecedente de histerectomía. Lahisterectomía necesariamente subtotal fue realizada comoconsecuencia de hemorragia intraoperatoria en una cesáreaindicada por placenta previa. La práctica de unahisterectomía a continuación de una cesárea esuna situación especialmente difícil, muchas veces enpacientes con elevado riesgo vital o con un campo operatorioanegado en sangre y que puede condicionar la lesión de lavejiga. En este caso se llegaría a producir unafístula que quizá deberíamos llamarvesicocervical.

En definitiva, eldiagnóstico de la fístula que nos ocupa debeconsiderarse cuando una paciente con antecedente de cesáreapresente escape involuntario de orina y/o hematuria, cíclicao no. Un parto vaginal ocurrido con posterioridad a lacesárea no excluye la posibilidad de que exista unafístula vesicouterina. El método más apropiadopara la investigación de la fístula es lacombinación de cistoscopia y cistografía, aunque larealización de pielografías nos permitirávalorar la integridad de los uréteres. Lascistografías practicadas semejan en ocasiones verdaderashisterografías tal y como hemos mostrado en la figura2.

El aumento progresivo de lastasas de cesárea comporta un aumento concomitante de lamorbilidad asociada a la intervención. Por tanto, la mejorprevención consiste en una correcta asistenciaobstétrica, una acertada indicación de lascesáreas y una cuidada técnica quirúrgica.Quizá algunas maniobras, como el oportuno y adecuadodespegamiento de la plica vesicouterina antes de practicar lahisterotomía y la renuncia a suturar el peritoneovisceral⁽¹⁵⁾, pueden ayudar a evitar la distorsión de laanatomía de la zona que frecuentemente aparece encesáreas iterativas y que facilita las lesiones vesicales.Teniendo en cuenta el deterioro de la calidad de vida que suponepara la paciente la existencia de una fístula genitourinariaes deseable que este cuadro aparezca cada vez con menorfrecuencia